Основные принципы хирургического лечения

Опыт лечения неклостридиальной инфекции мягких тканей показыва­ет, что решающим его фактором является только предпринятое в срочном порядке оперативное вмешательство, которое необходимо выполнять, не дожидаясь результатов полного бактериологического исследования.

Хирургическая тактика при анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей заключается в радикальной хирургической обработке с иссечением всех нежизнеспособных тканей с дополнительной обработкой раневой поверхности с использованием вакуумирования и пульсирующей струи раствора антисептика (0,5 % раствор диоксидина с 1 г метронидазола или 0,02 % раствор хлоргексидина, 3 % раствор перекиси водорода, гипохлорид натрия).

При наличии неклостридиального целлюлита, фасциита, миозита или одновременного поражения всех указанных тканей необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная со здоровой границы, продолжая через весь участок пораженной зоны с полным удалением патологически измененной жировой клетчатки, фасций и мышц, не опасаясь обширно­сти, образовавшейся в результате хирургической обработки раневой по­верхности. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо ши­роко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и прошить от­дельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Этим прие­мом обеспечивается лучшая аэрация раны и визуальный контроль за те­чением раневого процесса. Помимо этого при таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся не удаленные во время вмешательства участки пораженных тканей, которые по выяв­лению сразу же необходимо удалить из-за риска распространения инфек­ции.

Необходимо помнить, что недостаточное рассечение тканей в облас­ти пораженной зоны, а главное неполное иссечение нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию заболевания. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей хирург должен руководствоваться принципом радикаль­ного иссечения всех пораженных тканей, что является единственным пу­тем к спасению больного, не опасаясь образования после операции обширной раневой поверхности, так как в последующем ее можно закрыть кожной пластикой или швами.

Касаясь хирургической тактики при неклостридиальном миозите, когда поражается вся толща отдельных мышц или группа мышц, (что под­тверждается при срочной биопсии) необходимо их иссекать, а при пора­жении конечностей ставить вопрос о выполнении ампутации.

При образовании ран большой площади целесообразно на рану наложить редкие наводящие швы, которые распускаются при перевязках, а после опять завязывают. Этим можно предотвратить сокращение кожи, расхождение краев раны, что в дальнейшем облегчает наложить вторичные швы.

При развитии инфекции в послеоперационной ране, необходимо снять все швы с нее, развести края раны на всем протяжении, провести тщательную ревизию, удалить гнойно-некротическое содержимое и иссечь все нежизнеспособные ткани. Если процесс распространяется за пределы послеоперационной раны необходимо рассечь ткани до границы со здоровыми участками. Недопустимо снятие одно-двух швов и постановка дренажей, что только способствует прогрессированию воспалительного процесса.

После хирургической обработки лечение раны проводится под повязками с использованием тампонов с гипертониче­ским раствором хлорида натрия, 3 % раствором перекиси водорода, гипохлорида натрия и современных осмотически активных мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, 5 % диоксидиновая мазь, 10 % мазь мафенидацетата), до перехода раневого процесса во вторую фазу. Полиэтиленгликолевая основа осмотически активных мазей обеспечивает выраженное дегидратационное действие, резко повы­шает антибактериальную активность, входящих в нее антибиотиков ихимиопрепаратов. Кроме этого, она способствует максимальному выходу антибиотиков и химиопрепаратов из мази и улучшает проникновение ле­карственных веществ в глубину воспалительных тканей, улучшает кон­такт мазевой композиции с раневой поверхностью. Эти мази в20-80 раз эффективнее в отношении различных патогенных микроорганизмов, чем аналогичные по составу мази на вазелин – масляной основе.

Успешное хирургическое лечение больных с перитонитом, протекаю­щим с преобладанием анаэробного компонента, возможно лишь при ранней интраоперационной диагностике специфического характера инфекции.

Хирургический доступ должен обеспечивать свободную манипуляция хирурга, возможность тщательной ревизии брюшной полости без излиш­него травмирования тканей операционной раны и внутренних органов.

При местном перитоните, доступ определяется локализацией воспа­ления. При распространенных формах анаэробного перитонита оптималь­ным доступом является широкая срединная лапаротомия, при которой травматизация тканей брюшной стенки минимальна и обеспечивается пол­ная досягаемость любого отдела брюшной полости.

Устранение источника перитонита производится по общепринятым правилам. При этом необходимым, обязательным условием оперативной техники является бережное обращение с тканями, серозным покровов брыжейки и париетальной брюшиной, что предупреждает распространение инфекции в забрюшинную и предбрюшинную клетчатку. При удалении экс­судата брюшной полости необходимо удалять все фибринозные наложе­ния. При перевязке сосудов брыжейки (при аппендэктомии, резекции кишки), большого сальника необходимо стремиться к перевязке сосудов только без окружающей жировой клетчатки, так как захваченные в лига­туры и, естественно, некротизированные ткани служат питательной сре­дой для развития анаэробных микроорганизмов. Именно в области лигированных в массе жировой клетчатки сосудов брыжейки и большого саль­ника в послеоперационном периоде формируются внутрибрюшинные абсцес­сы.

Особое внимание должно уделяться предотвращению инфицирования тканей операционной раны передней брюшной стенки.

При распространенном перитоните необходимо промывание брюшной полости до получения чистых вод. Для промывания используются изото­нические или слегка гипертонические солевые растворы и растворы ан­тисептиков (0,5 % раствор диоксидина, 0,02 % раствор хлоргексидина, раствор гипохлорида натрия в концентрации до 1200 мг/л, 1 % раствор перекиси водорода, сочетание 3 % перекиси водорода и водного раство­ра хлоргексидина).

Использование при промывании полости живота антибиотиков аминогликозидового ряда ввиду отсутствия их воздействия на анаэробы возможно лишь в случае применения сразу после операции препаратов, направленных на анаэробные микроорганизмы.

Дренирование и установление микроирригаторов брюшной полости через множественные контрапертуры при перитоните, протекающем с пре­обладанием анаэробного компонента, недопустимо, так как это неизбежно приводит к инфицированию тканей и может способствовать разви­тию флегмоны.

При отграниченном перитоните (абсцесс брюшной полости) операции должна завершаться рыхлой тампонадой полости абсцесса с использова­нием осмотически активных мазей на основе полиэтиленгликоля или дре­нированием его полости двухпросветным дренажом с последующим проточно-аспирационным ее промыванием.

При местном перитоните операция завершается наложением только редких швов на брюшину, мышцы и апоневроз без дренирования брюшной полости. Кожа и подкожная клетчатка не ушиваются. В последующем при отсутствии признаков развития неклостридиальной инфекции рана после обработки закрывается путем наложения первичных отсроченных швов с проточным дренированием.

При распространенном перитоните, не прибегая к дренированию брюшной полости, края лапаротомной раны сближают до неполного сопос­тавления редкими лавсановыми швами через все слои брюшной стенка кроме брюшины, с последующим проведением так называемого программи­рованного лаважа брюшной полости.

В последующем, ежедневно под наркозом швы развязывают, произво­дится ревизия и промывание брюшной полости растворами антисептиков с удалением экссудата и фибринозных наложений. В конце манипуляции края раны брюшной стенки вновь неплотно сближаются швами. После стихания воспалительного процесса и ликвидации перитонита лапаротомную рану ушивают наглухо редкими швами.

Необходимым условием методики, с целью купирования пареза ки­шечника, является обязательная декомпрессия тонкой и толстой кишок через специальные зонды, которые вводят через рот (зонды типа Эббота-Миллера) или прямую кишку.