Перитонит с преобладанием анаэробного компонента

Перитонит, протекающий с преобладанием анаэробного компонента, в большинстве случаев является осложнением острого деструктивного процесса органов брюшной полости (гангренозный перфоративный аппен­дицит или холецистит, распад опухоли толстой кишки с перфорацией ее стенки, гангрена петли тонкой кишки и т.д.). Кроме этого, причиной его возникновения может быть несостоятельность швов анастомоза иинтраоперационное инфицирование брюшной полости при вскрытии про­света кишки.

Особенностью перитонита, с преобладанием анаэробного компонента является отсутствие характерных его клинических проявлений независи­мо от распространенности поражения брюшины.

Достаточно быстро нарастают признаки интоксикации, проявляющие­ся тахикардией, выраженной общей слабостью, одышкой, при лаборатор­ном обследовании отмечаются рост мочевины, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов. Однако нужно помнить, что в первые сутки заболевания формула белой крови существенно не изменяется, и лишь в последующем возникает сдвиг ее влево, при этом развивается абсолютная лимфоцитопения, отмечается анемия.

Из клинических симптомов следует отметить, что боли в животе не носят интенсивного характера и нередко возникают только при осмотре и пальпации живота. Температура тела субфебрильная, и лишь при длительном течении распространенного перитонита приобретает гектический характер. При осмотре живот принимает участие в акте дыхания симметрично всеми отделами. Напряжение мышц передней брюшной стенки часто отсутствует, определяется лишь умеренная болезненность в мес­тах наибольшего скопления экссудата. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны или могут отсутствовать.

Вместе с тем особенностью перитонита с преобладанием анаэробной микрофлоры является раннее (в первые часы), развитие паралитической кишечной непроходимости, что может служить сигналом к пристальному вниманию к этому больному.

Из местных отличительных признаков анаэробного перитонита сле­дует назвать наличие в брюшной полости экссудата с резким неприятные запахом, который обычно описывают как "колибациллярный", или "гнилостный". В первые сутки развития перитонита экссудат имеет се­розный или серозно-геморрагический оттенок с наличием капель жира, позднее он приобретает вид гноя зеленоватого, коричневого или буро­го цвета. Пузырьки газа в экссудате брюшной полости встречаются, как правило, при вскрытии длительно существующих абсцессов или затеков.

Фибринозные наложения на петлях кишечника и брюшине представляют собой серо-зеленые, буро-желеобразные массы, не образующие на брю­шине плотно фиксированных пленок. Брюшина при этом тусклая, стенка кишок и брыжейки инфильтрированы, легко десерозируются. Крепитация тканей органов брюшной полости обычно не бывает, по-видимому, из-за невозможности распространения неклостридиальной микрофлоры через неповрежденную брюшину на клетчатку брыжейки и забрюшинного про­странства.

К особенностям неклостридиального анаэробного перитонита помимо описанных выше признаков следует отнести частое развитие тяжелых послеоперационных осложнений: флегмоны передней брюшной стенки, флегмоны таза, абсцессов брюшной полости.

Основной причиной возникновения внутрибрюшинных абсцессов в по­слеоперационном периоде является развитие анаэробной неклостридиаль­ной инфекции в области ишемизированных тканей, например, перевязан­ных культей большого сальника, брыжейки червеобразного отростка. Развитие неклостридиальных абсцессов брюшной полости без наличия указанного субстрата нехарактерно. При развитии специфического пора­жения предбрюшинной клетчатки в области операционных ран, включая контрапертуры для выведения дренажей из брюшной области, формируют­ся абсцессы, прилежащие к париетальной брюшине в области операцион­ной раны. Внутрибрюшинные неклостридиальные абсцессы в послеоперационном периоде не сопровождаются выраженными клиническими проявлениями. Температура тела может быть субфебрильной, отсутствует высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Боли в животе носят постоянный ноющий характер, не бывают интенсивными. За счет образования плохо выраженных отграничений абсцессы пальпаторно определить трудно.

НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН

Диагностика неклостридиальной инфекции в послеоперационной ране затруднена из-за отсутствия классических признаков воспаления, гиперемии, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. На 2-3 сутки после вмешательства в области послеоперационной раны появляются местные признаки анаэробной неклостридиальной инфекции - тестоватый отек без четкой отграниченности и не выраженная гиперемия кожи. При ревизии раны в это время выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат, иногда с неприятным запахом. Выявляются признаки неклостридиального целлюлита.

Позднее третьих суток отек тканей и гиперемия кожи в окружно­сти раны распространяется к периферии. Повышается температура тела, которая может приобрести гектический характер, появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, постоянные распирающие боли в об­ласти раны. Чем больше времени проходит от момента появления первых признаков развития неклостридиальной инфекции в ране, тем стреми­тельнее распространяется поражение мягких тканей брюшной стенки. Развиваются неклостридиальные фасцит и миозит. Характерным для неклостридиальной инфекции послеоперационных ран брюшной стенки является ее распространение по эпифасциальным и предбрюшинному про­странствам на значительное расстояние от области самой раны, что проявляется желтоватым прокрашиванием и отеком жировой клетчатки, прилежащей к фасции или париетальной брюшине.