ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ

Лечение отморожений – комплексное и включает:

1. Восстановление кровообращения и температуры тканей;

2. Профилактика инфекции;

3. Удаление погибших тканей – некрэктомия и ампутация;

4. Реконструктивные и пластические операции.

Лечение в дореактивном периоде. В отношении согревания тканей существует 2 точки зрения. Одни ученые считают необходимым быстрое согревание тканей. Другие полагают, что при отогревании тканей снаружи увеличивается их потребность в кислороде при недостаточно восстановленном кровообращении, что может быть причиной вторичных некрозов. Предпочтительным методом является обкладывание обмороженной конечности теплоизоляционным материалом и общее согревание больного.

В условиях больницы можно использовать метод активного согревания в ванне со слабым раствором перманганата калия, поднимая температуру воды с 18 до 35. Затем накладывают антисептическую повязку. Для восстановления регионарного кровообращения проводят новокаиновые блокады, назначают антикоагулянты, дезагреганты, сосудорасширяющие средства, анальгетики.

Лечение в реактивном периоде. В реактивном периоде решаются следующие задачи:

1. Восстановление кровообращения в пораженных тканях;

2. Удаление некротизированных тканей и уменьшение токсемии;

3. Восстановление функции конечности.

В этот период больным показана антикоагулянтная терапия, которая включает гепарин, реже фибринолизин и стрептокиназу. Из сосудорасширяющих препаратов применяются папаверин, но-шпа, галидор, никошпан. С целью детоксикации организма при обширных и глубоких отморожениях внутривенно переливают 3-4 л жидкости (реополиглюкин, гемодез, глюкозо-солевые растворы, гидрокарбонат натрия) с мочегонными препаратами. Всякое отморожение рассматривается как заведомо инфицированное поражение, поэтому больным вводится антистолбнячный анатоксин, противостолбнячная сыворотка, назначают антибиотики. Широко применяются новокаиновые блокады.

Н.И. Атясовым усовершенствован метод внутреннего оттаивания тканей с наружной термоизоляцией, при котором на пораженную конечность накладывают термозоляционный материал (ватно-марлевую повязку), а внутрикостно вводят средства, улучшающие регионарный кровоток, микроциркуляцию, (никотиновую кислоту, новокаин, гепарин, трентал, контрикал и др.). Этот метод лечения позволяет добиться улучшения кровообращения и метаболизма тканей изнутри кнаружи, что препятствует развитию некроза в глубоких тканях конечности, происходящего при обычной терапии.

В.П. Котельниковым разработан способ введения лекарственных растворов в клетчаточные пространства кистей и стоп. При поражении нижних конечностей препараты вводятся под ахиллово сухожилие, клетчаточное пространство под которым соединяется со срединным клетчаточным пространством подошвенной поверхности стопы. При отморожении кистей лекарственная смесь вводится через межпальцевые промежутки в глубокое срединное пространство ладонной поверхности кисти.

Для местного лечения отморожений применяются перекись водорода, эктерицид, ируксол, левосин, левомеколь, гипохлорит натрия, фурацилин и др. антисептики.

При отморожении I степени лечение заключается в регулярной смене повязок.

При отморожениях II степени пузыри подрезают, но не срезают. Применяют повязки с фурацилином.

При отморожениях III степени лечение направлено на скорейшее отторжение некротических тканей и предупреждение инфицирования ран. После очищения ран и образования гранулирующей раны она или эпителизирует с краев (если площадь небольшая), или применяют свободную кожную пластику).

При отморожениях IV степени проводят некрэктомию или ампутациюконечностей.

Контрольные вопросы

1. Стадии общего переохлаждения.

2. Лечение при общем переохлаждении организма.

3. Биологические особенности действия низких температур.

4. Классификация отморожений.

5. Основные патогенетические факторы при развитии отморожений.

6. Общее лечение отморожений.

7. Местное лечение отморожений. Возможные оперативные пособия при лечении отморожений.

ЛЕКЦИЯ 20

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Остеомиелит – гнойное воспаление костного мозга. Однако изолированное воспаление костного мозга встречается редко, так как воспаление всегда распространяется и на компактную часть кости. Поэтому под термином остеомиелит следует понимать воспалительное поражение костного мозга, компактного вещества кости и надкостницы.

Это заболевание знал и лечил Гиппократ. Воспалительная сущность остеомиелита была установлена в 1831г. Рейно, который и ввел в практику термин «остеомиелит». Обнаружение при остеомиелите кокковой флоры позволило Л.Пастеру провести аналогию с гнойными заболеваниями кожи и назвать остеомиелит «фурункулом костного мозга».

Этиология. Возбудителем остеомиелита в 80% случаев является стафилококк. Реже причиной воспаления являются стрептококк, кишечная палочка, протей и др. В костную ткань микроорганизмы могут поступить:

а) из воспалительного очага вблизи кости;

б) гематогенным или лимфогенным: путем из отдаленных источников воспалительного процесса;

в) непосредственно при травме костей (открытые или закрытые переломы.

В тех случаях, когда инфекция попадает в костную ткань через кровеносные сосуды, возникает эндогенная или гематогенная форма остеомиелита. При попадании инфекции из окружающих воспалительно-измененных тканей, а также при различных травмах возникает экзогенная форма остеомиелита.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают гематогенный остеомиелит, развивающийся вследствие заноса микробов в костную ткань через кровь и не гематогенный, который является вторичным, как осложнение раневого процесса после открытых переломов, оперативных вмешательств.

1. Гематогенный остеомиелит по течению бывает:

а) молниеносный;

б) острый;

в) хронический.

2. Не гематогенный остеомиелит бывает:

а) посттравматический (после переломов костей);

б) послеоперационный;

в) огнестрельный.

По течению не гематогенный остеомиелит делится на острый и хронический.

3. Первично-хронический остеомиелит делится на:

а) абсцесс Броди;

б) склерозирующий остеомиелит Гарре;

в) альбуминозный остеомиелит Олье.

Анатомо-физиологические особенности кости.Особенности костной ткани у лиц молодого возраста предрасполагают к развитию остеомиелита. К этим особенностям относятся в первую очередь кровоснабжение костной ткани. Известно, что у молодых людей наблюдается более интенсивное кровоснабжение костной ткани. При воспалительных заболеваниях мягких тканей инфекция попадает в кровоток и микробные эмболы закупоривают кровеносные сосуды, нарушая питание костной ткани. На этом основана эмболическая теория Лексера, выдвинутая в 1894 году.

В развитии остеомиелита большую роль играет реактивность организма. По теории Дирижанова (теория сенсибилизации организма, 1939-1940 гг.) микробы проявляют вирулентность только в сенсибилизированном организме и воспалительный процесс протекает в виде гиперэргической реакции организма.

В развитии остеомиелита важны предрасполагающие факторы: травма кости, местное или общее переохлаждение, авитаминоз. Как правило, остеомиелит развивается при сочетании 3 факторов: наличии микроба в организме, ее сенсибилизации и травмы костной ткани (как пусковой момент).

Патологическая анатомия.Патологический процесс начинается остро с серозного воспаления в метафизарной части кости. Затем развивается гнойный процесс, который распространяется по медуллярному каналу и каналам Фолькмана поднадкостнично, как по путям наименьшего сопротивления. В результате формирования субпериостального абсцесса происходит отслоение надкостницы с тромбозом питающих кость артериальных сосудов. Это приводит к нарушению питания костной ткани и некрозу участков кости и надкостницы. После разрушения надкостницы гной попадает в мягкие ткани с образованием межмышечных абсцессов (рис. 78). В дальнейшем гной распространяется в подкожную клетчатку и без оперативного лечения происходит прорыв кожи с образованием наружного гнойного свища. В результате нарушения питания костной ткани происходит локальное омертвение кости, которое называется секвестром. Секвестр имеет различные размеры и форму (рис. 79). Размер и форма секвестра зависят от диаметра тромбированного сосуда, чем крупнее сосуд, тем больше омертвевший участок кости.

По отношению к костной ткани секвестры бывают: корковые, центральные, проникающие и тотальные. Воспалительный процесс способствует частичному расплавлению секвестра и его отхождению через свищевой ход. Как правило, секвестр находится в полости, заполненной гноем (секвестральной коробке). В результате воспалительного процесса резко утолщается надкостница, костная ткань теряет свою структуру, костно-мозговой канал облитерируется.