Немедикаментозное лечение

Лечение гипертонии должно включать нефармакологическую терапию – модификацию стиля жизни – отдельно или в совокупности с медикаментозным лечением [14].

· Ограничение соли. Доказана важность снижения потребления натрия для снижения кровяного давления и повышения эффективности всех антигипертензивных препаратов.

· Потеря веса. Потеря веса у тучных людей может привести к значительному снижению АД. Снижение АД обычно составляет от 0,5 до 2 мм.рт.ст.на каждый 1 кг снижения массы тела.

· DASH диета. DASH диета состоит из повышенного потребления фруктов и овощей и обезжиренных молочных продуктов. Может сочетаться с ограничением соли.

· Аэробные упражнения, как правило, оказывают благотворное влияние на системное артериальное давление.

· Ограничение потребления алкоголя. Рекомендуется не более 2х доз/день алкоголя для мужчин и не более 1-й дозы/день – для женщин (1 доза = 10г чистого алкоголя = 100мл вина или 285мл пива или 30мл 40% спиртного напитка)

· Витамин D. Прием витамина D должно быть начато в случаях с низким уровнем D 25-гидроксивитамина или у людей, подверженных риску дефицита витамина D.

· Обучение пациента приводит к улучшению контроля артериального давления. Контроль артериального давления может быть улучшен, когда пациенты с АГ слышат личные истории своих сверстников с гипертензией.

· Другие нефармакологические методы лечения включают адекватное потребление калия, отказ от курения и ограничение использования нестероидных противовоспалительных препаратов и парацетамола.

Фармакотерапия

Клинические испытания показали, что практически все основные классы антигипертензивных препаратов (тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, БРА, β-блокаторы, БКК) снижают вероятность развития осложнений АГ. Начальная монотерапия при неосложненной гипертонии. При отсутствии специфических показаний, существуют три основных класса препаратов, которые используются для начальной монотерапии: тиазидные/тиазидоподобные диуретики, блокаторы кальциевых каналов длительного действия (чаще всего дигидропиридиновые как амлодипин) и ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II. β-блокаторы обычно не используются для начальной монотерапии при отсутствии специфических показаний.

В случаях, когда АД превышает целевой уровень более чем на 20/10 мм.рт.ст. (>160/100мм.рт.ст.), терапию необходимо начинать с комбинированной терапии:с ингибитора АПФ длительного действия или блокатора рецепторов ангиотензина в комбинации с блокатором кальциевых каналов длительного действия.

Лечение АГ у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых. Но необходимо учесть этиологические факторы и возраст ребенка. Так, при гиперальдостеронизме большей эффективностью обладает спиронолактон (верошпирон). При вазоренальной гипертензии наибольшая эффективность присуща ингибиторам АПФ, но необходимо ориентироваться на наличие противопоказаний к применению этих препаратов и предполагаемые побочные эффекты. При кризовом течении АГ, в основе которого лежит выброс катехоламинов целесообразно использовать α-адреноблокаторы (празозин). При феохромоцитоме эффективнее всего фентоламин. При почечной паренхиматозной гипертензии с задержкой натрия и воды рекомендуется введение диуретиков. Нередко в лечении АГ любой этиологии положительная динамика достигается при применении комбинированной терапии. В таблицах 10.5 и 10.6 приведены основные антигипертензивные препараты с учетом дозировки у детей.

Таблица 10.5. Антигипертензивные препараты для перорального применения.

Таблица 10.6. Внутривенные и сублингвальные препараты в лечении артериальной гипертензии (А.Цыгин, 2010).

Пероральную терапию умеренной АГ необходимо начинать с небольших доз во избежание резкого снижения АД. Одновременное использование препаратов с одинаковым механизмом действия может усиливать побочные эффекты. Предпочтительно использовать монотерапию в терапевтических дозах, лишь при отсутствии нормализации АД следует переходить к комбинированной терапии.

На современном этапе чаще всего в лечении АГ используются блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ, которые являются препаратами выбора из-за сравнительно низкого числа побочных эффектов и высокой эффективности с улучшением качества жизни больных. Нежелательно одновременное использование β-блокаторов и недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, т.к. препараты этих групп снижают сократимость миокарда, что может угрожать развитием застойной сердечной недостаточности. В 80-85% случаях у детей достигаются целевые значения АД при использовании комбинированной терапии ингибиторами АПФ и блокаторами кальциевых каналов. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия из-за более мягкого эффекта, наступающего постепенно и продолжающегося не менее суток. К таким препаратам относятся ингибиторы АПФ, а из диуретиков предпочтительнее индапамид.

В лечении АГ, особенно в педиатрии, редко применяются ганглиоблокаторы и центральный α-адреномиметик (клофеллин) из-за относительно невысокой эффективности и возникновением такого побочного эффекта как «рикошетная» гипертензия после резкой отмены. Из-за отсутствия достаточного количества контролируемых исследований не все антигипертензивные препараты допускаются к практическому применению у детей (таблица 10.7).

Таблица 10.7. Противопоказания и побочные эффекты антигипертензивных препаратов (А.Цыгин, 2010).

Одним из основных критериев эффективности терапии АГ является регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, который наблюдается в большей степени на применении β-адреноблокаторов и ингибиторов-АПФ. Последние также обладают антипротеинурическим действием, что оказывает нефропротективное действие при хронической болезни почек.

Хирургическое лечение применяется при реноваскулярной гипертензии (процедура реваскуляризации или стентирование). Если невозможно провести реваскуляризацию или наблюдается выраженное снижение функции почек, проводится нефроэктомия. Хирургическое вмешательство проводится при корактации аорты, опухоли Вильмса, ренинсекретирующих опухолях.