Культурно-исторические и социально обусловленные факторы формирования конфликтов в медико-социальной экспертизе

По мнению современных отечественных ученых в области социальной психологии, конфликтологии и психологии межличностного общения Журавлева А.Л., Соснина В.А., Красникова М.А. (2006), одним из социально обусловленных факторов возникновения конфликтов в обществе являются «…недостатки в институциональной системе общественного устройства…». [6]Анализируя причины возникновения социальных конфликтов, авторы приходят к выводу о том, что «…Если люди и группы не удовлетворяют своих потребностей существования в рамках действующих социальных институтов, они будут искать их удовлетворения вне этих рамок. Это и есть глобальная причина всех социальных конфликтов и нестабильности в обществе…».[7]

Далее авторы предлагают ряд принципов и подходов к управлению конфликтами, основными из которых являются изучение и анализ степени удовлетворения потребностей различными социальными группами, и коррекция недостатков функционирования социальных институтов.

Исходя из данных теоретико-методологических положений о социально-обусловленных причинах возникновения конфликтов, необходимо констатировать потребность рассмотрения специфических аспектов институционального устройства и функционирования службы медико-социальной экспертизы, а также психологических факторов и условий, формирующих конфликтные ситуации в медико-социальной экспертизе.

Исторически, термин «экспертиза» имеет латинское происхождение («expertus» - опытный, сведущий).[8] В основе институциональной системы медико-социальной экспертизы (как и в любой другой экспертизе, например, судебно-медицинской, психиатрической и др.), изначально заложено противоречие несогласных друг с другом (либо сомневающихся) сторон, что и обусловливает конфликт. Разрешение существующего противоречия требует объективного, высокопрофессионального в данной области знаний (экспертного) мнения посредством вынесения компетентного решения, в котором (в той или иной степени) принципиально настроенные на объективную оценку и справедливое разрешение спорного случая, стороны заинтересованы. Данные положения обусловливают смысл и потребность в возникновении экспертизы как таковой.

Со времен зарождения проблемы, связанной с нетрудоспособностью человека и общественным признанием данного факта, закрепляемого категорией «инвалид» с соответствующим государственным финансово-материальным обеспечением, в обществе возникла потребность объективного решения противоречивых, спорных, а значитконфликтных ситуаций, возникающих в связи с установлением данного социального статуса.

Культурно-исторический и социально-экономический контекст возникновения противоречий, споров и конфликтов в отношении объективной оценки инвалидности, с одной стороны, был вызван необходимостью общественного соблюдения духовных, морально-этических, обязательств по отношению к утратившему здоровье индивиду, с другой стороны, необходимостью, также в общественных интересах, избежания реализации удовлетворения рентно-иждивенческих стратегий жизнеобеспечения за государственный счет. Потребность нахождения механизмов поддержания баланса социальной ответственности по отношению к нуждающимся лицам, и профилактика реализации возможных социально-иждивенческих моделей жизнеобеспечения, обусловили необходимость создания компетентного государственного института экспертизы инвалидности, решающего подобные задачи.

Впервые об оценке инвалидности заговорил великий русский хирург Н.И. Пирогов, в 1858 году, обозначив необходимость соотнесения ран и увечий в соответствии с трехразрядной группировкой применительно к «военной инвалидности».

В 1908 году в Екатеринославле, по инициативе медицинской общественности с привлечением частного финансирования, было организовано врачебно-консультационное бюро, послужившее первичной моделью типовых экспертных учреждений, в последствие созданных во многих городах: Москве, Харькове, Баку, Одессе и других крупных торгово-промышленных центрах России на базе городских лечебных учреждений.[9]Основной задачей созданных учреждений являлась оценка трудоспособности граждан, подвергшихся заболеванию либо травме, на основе лишь медицинских факторов, что на долгие годы сформировало концепцию «трудовой экспертизы» в ракурсе «медицинской модели», преобразованную в «медико-социальную модель» лишь в середине 90-х годов ХХ века. Вопросы финансирования созданных бюро решались за счет частного капитала, при этом рабочим выплачивалась пенсия из фондов, сформированных взносами самих же трудящихся.

Как институциональная государственная структура экспертиза инвалидности зародилась в нашей стране после Октябрьской революции, когда основные положения страховой программы и врачебно-трудовой экспертизы были закреплены законодательно в декрете «О страховании на случай болезни», тем самым обеспечив право на социальное обеспечение для всех граждан.

Совершенствование и преобразование службы экспертизы инвалидности всегда обусловливалось требованиями времени, объективной ситуацией социального развития общества и его потребностями по отношению к вопросам социального обеспечения инвалидов.

Уже в 30-е годы ХХ в. возникла очевидная необходимость совершенствования экспертных подходов с учетом возникновения множественных противоречий, порождающих социальное недовольство между представителями профсоюзов, врачами, больными и инвалидами, что отразилось в ряде постановлений ЦК ВКП(б), Наркомздрава и Наркомтруда, отметивших серьезные методологические несовершенствав организации деятельности экспертных комиссий и недооценке экспертами влияния внешней среды и социальных факторов на функционирование человека.

В 1937 году, в связи с остро назревшей необходимостью разработки четких научно-методических основ экспертизы инвалидности, во избежании оценочного субъективизма врачей и необоснованных притязаний представителей соцобеспечения, профсоюзов, а иногда и граждан, порождающих конфликты, в результате организационных преобразований и объединения нескольких научных коллективов, был создан крупнейший Центральный научно-исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН), традиции которого бережно соблюдаются по сей день.

Далее исторические события, связанные с последствиями Великой отечественной войны, непосредственно в военные и послевоенные годы, обусловили возросшую потребность развития сети учреждений ВТЭК в два раза при увеличении числа освидетельствований пострадавших людей в военных действиях в несколько раз.

Середина 90-х годов ХХ века ознаменовалась рождением «новой концепции» инвалидности с кардинальным изменением классификаций и критериев в ее оценке. В 1995 г. с принятием Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» были определены основные положения социальной защиты инвалидов, введено новое понятие инвалидности и регламентировано создание принципиально новой службы, осуществляющей экспертизу инвалидности - Государственной службы медико-социальной экспертизы, входящей в систему органов социальной защиты населения. В отличие от предыдущей медицинской модели, центрированной на оценке ограничений человека к труду, что собственно и определяло концепцию «трудовой экспертизы», новые экспертные подходы расширились и экспертиза стала медико-социальной с учетом оценки ограничений, возникающих вследствие заболеваний, травм и дефектов, в основных сферах жизнедеятельности человека при обучении, самообслуживании, ориентации, общении, контроле за своим поведением, передвижении и труде.

В 2009 году Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 23 апреля № 210н была утверждена новая практическая специальность «медико-социальная экспертиза», а в данный момент законодательством регламентировано участие в экспертной комиссии не менее одного врача (специалиста по медико-социальной экспертизе).

Необходимо отметить, что за историю своего развития и существования службы экспертизы инвалидности, неоднократно менялись формы ее организационного воплощения и стратегии ее ведомственного подчинения между отраслевыми министерствами здравоохранения и социальной защиты населения.

В настоящий момент медико-социальная экспертиза находится в ведомственном подчинении Минтруда России, а нормативно-правовой основой процедуры оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе на данном этапе являются следующие документы:

1. Федеральный закон от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», регламентирующий понятие медико-социальная экспертиза как «определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма».

2.Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006 г. N 95 (в ред. Постановления Правительства РФ от 30.12.2009 г. N 1121).

3.Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденные приказом Минздравсоцразвития от 23 декабря 2009 г. N 1013н.

4. Перечень заболеваний, дефектов, необратимых морфологических изменений, нарушений функций органов и систем организма, при которых группа инвалидности устанавливается без указания срока переосвидетельствования (в том числе и категория «ребенок-инвалид» до достижения гражданином возраста 18 лет) введен Постановлением Правительства РФ от 07.04.2008 г. N 247 в виде Приложения к Правилам признания лица инвалидом (в ред. 30.12.2009 г. N 1121).

5. «Административный регламент по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы», утвержденный приказом Минздравсоцразвития от 11 апреля 2011 г. N 295н.

6. Приказ Минтруда России от 11.10.2012 г. N 310н «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.12.2012 г. N 26297)

Современный этап развития медико-социальной экспертизы можно охарактеризовать как «новейший период», наиболее передовые тенденции которого, заключаются в необходимости оптимизации и совершенствования критериев оценки инвалидности и организации экспертной службы в соответствии с основными международными требованиями к социальному обеспечению граждан и новыми социальными инициативами: реализацией программы «Доступная среда»[10], адаптацией экспертных подходов к Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)[11], ратифицированной нашей страной Конвенцией о правах инвалидов.[12]

Все вышеназванные социальные инициативы акцентируют и обращают особое внимание социальной общественности и профессиональных сообществ медицинской и социальной сферына реализацию принципов доступности, наибольшей прозрачности и гуманистического личностно-ориентированного отношения к человеку, нуждающемуся в мерах социальной помощи и поддержки на государственном уровне. Реализация данных стратегических инициатив в русле личностно-ориентированного подхода напрямую зависит от уровня этической и деонтологической образованности специалистов, оказывающих гражданам государственную услугу по медико-социальной экспертизе.

Таким образом,для возникновения конфликтной основы в любой экспертизе (в том числе медико-социальной) существует ряд объективных причин. При любом государственной устройстве, в решении вопросов оценки инвалидности, возникает конфликт государственных и индивидуально-личностиных интересов.

Формируется конфликт из-за субъективных представлений больного в отношении своих возможностей, ограничений и ожидаемой степени компенсации от государства, на которую он претендует. Со стороны государства конфликт обусловлен рамками социально-экономических, социально-демографических и социально-политических условий и ресурсов, которые имеются и оно готово предоставить их в качестве компенсации, и субъективными притязаниями больного не редко противоречащих возможностям государства.

Данные противоречия и взаимоисключающие интересы заинтересованных сторон, трудно поддаются влиянию и изменениям (либо неизменны вовсе), при этом, порождают конфликтный контекст в любой области экспертизы (в том числе и медико-социальной).

Однако, также в формировании конфликтного контекста в экспертизе задействован ряд социально-психологических факторов и условий, провоцирующих конфликты на которые можно влиять, редуцируя и сглаживая возникающие проблемные ситуации.

В медико-социальной экспертизе такими психосоциальными факторами являются психосоциальные особенности экспертной процедуры, психологические аспекты инвалидности и специфика личностного реагирования сторон, взаимодействующих между собой в процессе медико-социальной экспертизы, подробному рассмотрению которых посвящается следующая глава.