Коммуникативная эффективность специалистов учреждений медико-социальной экспертизы

Последний пример высказываний в адрес онкологического больного свидетельствует о непонимании врачом типичного для онкобольного «спасательного круга» в виде вытесняющих защитно-личностных механизмов и анозогнозического отрицания болезни. Здесь также интересен факт отрицающей установки к инвалидности. При этом именно в случае общения специалистов с онкологическими больными, необходимо крайне бережно относится к подобного рода личностным защитам и желанию человека остаться «на плаву» социальных взаимодействий, – то есть работать. Конечно, в данном случае это возможно, если его деятельность не связана с угрозой своей жизни и жизни окружающих людей, а в когнитивном и профессиональном смысле он достаточно продуктивен. В вышеупомянутом случае больной занимал руководящую должность и мог позволить себе в обеденный перерыв доехать домой, отдохнуть пару часов и вернуться на рабочее место, тем самым в противовес приближающейся биологической смерти, отдалять «смерть социальную».

Продолжим рассмотрение примеров неэффективной коммуникации в плане неспособности специалиста устанавливать продуктивный контакт с собеседником.

Молодой врач опрашивает больную о жалобах. Больная перечисляет: «высокое давление, бывает чувство жжения…, стянутось головы». Врач внимательно слушает, кивает головой и задумчиво произносит: «…сенестопатии…». Больная занервничала, ерзает на стуле, пытается разъяснить врачу более понятно (не зная произнесенного врачом термина) «…да нет же… жжение… и как будто обручем голова стянута…», врач также внимательно и задумчиво произносит «ну да, сенестопатии…».

Данный пример неэффективной коммуникации отражает очевидный факт того, что собственно контакт между экспертом и освидетельствуемой так и не произошел ввиду непонимания больной, о чем ей говорил врач. С коммуникативных позиций, «контакт» является таковым лишь тогда, когда происходит «психологическая встреча». В данном случае «встречи» и контактирования так и не произошло. Следовательно, несмотря на старания врача быть внимательным, дальнейшее взаимодействие в подобном стиле может привести к ощущению больной непонятости, равнодушия и далее, в зависимости от ее эмоционального настроя, вылиться в экспертный конфликт. В то время, как в основе подобной ситуации лежит неспособность взаимодействовать с человеком на доступном для него уровне.

Специалистам необходимо усвоить, что все члены «экспертной команды» должны общаться с освидетельствуемыми тактично, вежливо и не «наукообразно», а на доступном для него языке, в противном случае, на эмоциональном уровне больной останется неудовлетворен «непонятостью», на когнитивном уровне не уяснит значимой и необходимой для себя информации, а на «мотивационно-поведенческом» уровне, в связи с неудовлетворенностью качеством общения, у больного сформируется желание пожаловаться о «несправедливо принятом решении, и невнимательности специалистов» и оспорить его.

В отношении тактичного отношения немного хотелось бы уделить внимание роли медрегистраторов, которые, как правило, первые взаимодействуют с больным (созваниваются, приглашая на освидетельствование, встречают перед прохождением экспертной комиссии, забирая документы), а значит и создают первое впечатление о службе в целом. Чрезвычайно важно чтобы этот первый контакт был вежливым и дружелюбным. Изначально неправильно заданный тон в общении с человеком может спровоцировать его защитно-оборонительную реакцию. К сожалению, подобные случаи бывают.

Например: В коридоре сидит мама, приехавшая с дочерью на комиссию. После первичного осмотра экспертом, врач направляет ребенка на дополнительное обследование к окулисту. Медрегистратор выходит с девочкой в коридор и строго сообщает маме: «Пойдемте со мной!». Женщина (вполне спокойно) интересуется: «куда?». Медрегистратор, достаточно резко отвечает: «Куда скажем, туда и пойдете?...», и, ворча, добавляет «нечего тут рассуждать…». Вполне возможно (и даже, скорее всего), что у медрегистратора в этот день было очень много больных, что ей нелегко бегать и сопровождать каждого больного по учреждению. Но! Подобный тип отношения, сразу же задает враждебный фон, и любой человек, столкнувшийся с подобным отношением, будет чувствовать себя ущемленным и может начать раздражаться в ответ.

Далее, несколько слов необходимо сказать о том, что уровень коммуникации изначально может быть предопределен предвзятой установкой собеседников. Анализ имеющихся мотивационно-смысловых установок у больных проведен нами в разделе посвященному психологическим аспектам инвалидности и отношению к данному статусу. Однако здесь мне хотелось бы остановиться именно на установках врачей (экспертов) к освидетельствуемым.

В социальной психологии отмечается, что установка определяет и регулирует поведение [9,32,34]. Имеющаяся установка (как состояние психологической преднастройки) сознательно или бессознательно влияет на формирование образа, субъективного портрета собеседника, формируясь под специфическим углом зрения в силу определенного субъективного опыта, имеющегося багажа стереотипов, представлений, мифов и др.

В экспертной практике не редки случаи, когда врачи изначально имеют установку по отношению к освидетельствуемому о том, что он сам является «установочным больным». В практике встречаются случаи, когда в заключениях из Главных Бюро субъектов РФ констатирована «установочность» больного, что далее, в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России при тщательном обследовании, не подтверждается.

Из беседы с одним врачом-экспертом о результатах диагностики больного, с которыми он был не согласен, настаивая на мнении о том, что больной притворяется, вспоминается фраза: «Да что Вы так напрягаетесь на его счет?! Здесь, в Федеральном Бюро, все больные установочные!».

Имеющаяся семантическая путаница данных понятий обусловливает необходимость определения их смысловых значений именно для экспертизы.

В экспертизе под установочным поведением специалисты понимают желание больного ввести комиссию в заблуждение, что терминологически, скорее всего, означает «аггравацию». Под «аггравацией» (лат. aggravatio — отягощение) принято подразумевать преувеличение больным отдельных симптомов и функциональных нарушений, наличие или отсутствие которых как раз и объективизируется при экспертной диагностике (в том числе в психологическом обследовании, в котором имеется масса методических приемов, посвященных этой теме). Однако с позиции социальной психологии необходимо развести два этих понятия об «установке» применительно к экспертизе. И тогда утверждение врача о том, что «…в Федеральном Бюро все больные установочные…» действительно справедливо. А также необходимо добавить к этому утверждению, что и в Главных Бюро субъектов РФ тоже все больные «установочные», так как и там они оспаривают экспертное решение на основании имеющейся «установки к инвалидности и к себе как к инвалиду», и в первичном звене также, на основании заявительного характера об установления группы, больные обращаются, имея о себе определенные представления в плане инвалидности (установку, как правило, обусловленную рентной мотивацией), что и определяет, по законам социальной психологии, их социальное поведение. Но утверждать, что все освидетельствуемые имеют «установочное поведение» в плане аггравации – означает заведомо сформированный в интрапсихическом субъективном плане эксперта искаженный (необъективный) образ «притворяющегося, намеренного ввести в заблуждение экспертную комиссию, больного».

Подобное стереотипное отношение, и изначально имеющаяся у эксперта установка, недопустимы с деонтологических позиций, так как искажают реальное (объективное) восприятие, и по законам социальной психологии заведомо предопределяют экспертное решение не в пользу больного, опять же порождая конфликт.

При этом, не исключаем, что случаи аггравантного поведения конечно встречаются. Например, больной входит в кабинет, очень медленно двигаясь, так же медленно садиться на стул и в процессе всего обследования выглядит очень слабым. При этом функциональные пробы выполняет в достаточном темпе в пределах нормативных значений, а проективные методы (т.е. методы в которых больному неочевиден объект исследования, а значит он не знает как их выполнить, чтобы ухудшить результат) не выявляют астении, а наоборот объективно свидетельствуют о наличии достаточной силы. В заключение обследования больной отвечая на вопрос о состоянии жалуется на сильную слабость и еле пошатываясь встает со стула. На вопрос специалиста «Вы сможете сами дойти?», отвечает «Даже не знаю…», специалист предлагает проводить больного до экспертного состава, однако больной отказывается и говорит «спасибо, я сам дойду…». Далее специалист провожает больного к выходу из кабинета и показывает в какую сторону ему двигаться, уточняя «Может все-таки проводить?». И, получив отказ, возвращается в кабинет. Для того чтобы больному дойти до экспертного состава (из которого его направили на дополнительное обследование к психологу) ему необходимо пройти расстояние до лифта метров 30, напомним что больной еле-еле двигался и в ритме его движения это заняло бы несколько минут. Далее, буквально сразу же специалист все-таки решает догнать больного и проводить его до места назначения. Однако, вернувшись в коридор буквально через минуту, больного не обнаруживает. Расспросив других специалистов, находящихся в кабинете напротив и наблюдающих за тем, что происходит в коридоре, выяснилось, что действительно больной очень быстро пошел в сторону лестницы, и буквально взлетев на следующий этаж, уже через 2 минуты оказался у нужного ему кабинета. В данном случае врачи эксперты также обозначили тенденцию к аггравации больного, и здесь мнение врачей и психологов было единым. Но, самое важное, что специалист, обозначивший возможность аггравантного поведения должен аргументировано и доказательно обосновать, что дает ему право сомневаться в истинности состояния больного. При этом выявляя достоверную аггравацию и /или симуляцию эксперту недопустимо сообщать об этом освидетельствуемому ни жестами, ни мимикой, ни намеками.

Вопросы установочного поведения являются с одной стороны естественными для любой экспертизы. С другой стороны каждому эксперту необходимо соблюдать деонтологию и самому не стать установочным экспертом в отношении больного. Опытные специалисты ЦИЭТИновской школы, рассказывают, что Дмитрий Евгеньевич Мелихов, стоявший у истоков разработки экспертных подходов к оценке инвалидности больных, всегда говорил своим ученикам, «мало увидеть установку больного, ты разберись, что под этой установкой находится…». Безусловно, что «замыленный взгляд» эксперта изначально предполагающего, что все больные притворяются, неспособен к объективной оценке ситуации, что в экспертном отношении влечет за собой возможность нанесения морального вреда человеку.

Например: Освидетельствование проводится в летний период в один из очень жарких дней, когда температура превышает 33 градуса по Цельсию, а в коридорах учреждения отсутствуют кондиционеры и невероятно душно. Одна из пациенток, сидящая в очереди на комиссию, чувствует головокружение и буквально падает в обморок. Сидящие рядом посетители успеют подхватить ее, в коридоре происходит оживление, кто-то забегает в бюро, в которое данная больная ожидала очередь и сообщает о случившемся. Врачи выходят, как-то неуверенно начинают суетиться, кто-то командует вызвать скорую и т.д. При этом, один из специалистов говорит: «Да она установочная…». Далее больной была оказана первая помощь, при этом диагноз освидетельствуемой (пульмэктомия левого легкого по поводу гиперплазии, т.е. одно легкое у больной отсутствует) свидетельствует о том, что объективное состояние больной может обусловить потерю сознания от нехватки воздуха, когда и здоровым людям дышать тяжело.

Таким образом, рассмотренные примеры неэффективного общения специалистов учреждений медико-социальной экспертизы позволяют сделать вывод об объективно существующей проблеме низкой коммуникативной эффективности, косвенно формирующей неудовлетворенность граждан качеством оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе и риски возникновения экспертных конфликтов.

2.4. Специфика взаимодействия с инфекционными больными (включая ВИЧ, туберкулез, гепатиты), а также с больными наркологического профиля

Динамические процессы глобализации привели к тому, что ряд инфекций, в частности ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатиты стали приобретать характер пандемий, оказывая негативное влияние на здоровье населения во всем мире, а также на межличностные взаимоотношения в рамках социальных взаимодействий «больной – окружающий его социум».

Лечебное сопровождение больных имеющих инфекционные заболевания является одной из наиболее сложных сфер в медицине с точки зрения соблюдения этико-деонтологических норм, так как напрямую связано с взаимными психосоциальными установками окружения, врачей и самих пациентов.

Вопросы этики и деонтологии взаимодействия с такими больными являются мало разработанными, особенно в контексте медико-социальной экспертизы. При этом, очевидно, что данная проблема существует и может быть рассмотрена с точки зрения необходимости соблюдения этических норм в отношении больного, а также в контексте психологии инвалидности и адекватности восприятия больным своего заболевания, социального статуса и реального реабилитационного прогноза.

Проблема синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) (AIDS –Acquired Immune Deficiency Syndrome) стала основной проблемой медицины двадцать первого века из-за эпидемического характера распространения и высокой смертности и возрастающей реакцией общества на распространение СПИДа.

Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, по мнению А.Я. Иванюшкина, определяется следующими факторами[17]:

¾ СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью;

¾ ВИЧ-инфекция имеет ранг пандемии, а следовательно, ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами;

¾ этиология СПИДа в большинстве случаев связана с частными, как правило, интимными сторонами жизни людей, (межличностными отношениями, сексуальной жизнью, различными формами девиантного поведения людей, употреблением наркотиков и др.);

¾ базовая потребность в безопасности и естественный страх перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведения многих людей в отношении человека, имеющего СПИД, а также другие инфекционные заболевания, что, в свою очередь, порождает своеобразный психосоциальные феномены массового сознания – стигматизацию этих больных, «спидофобию», а также множественные социальные стереотипы в отношении мифических способов инфицирования данными заболеваниями.

¾ высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в наиболее развитых странах всегда ограничены.

На наш взгляд, данные проблемы актуальны и в сфере оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе, так как нередко больные имеющие инфекционные заболевания неадекватно претендуют на инвалидность, полагая факт наличия инфекции достаточным основанием для установления данного статуса.

С психологической точки зрения эти больные специфичны в смысле субъективной убежденности в том, что инвалидность, тем более с таким диагнозом, безусловно, должна быть установлена. Определенные трудности возникают и при взаимодействии специалистов учреждений медико-социальной экспертизы с контингентом лиц, имеющих различные инфекционные заболевания.

Исторически, подобное отношение сформировалось в связи с тем, что поначалу стремительная распространенность СПИДа отмечалась в основном среди так называемых «маргинальных групп населения» - наркоманов, гомосексуалистов, проституток. Данное стереотипное отношение общества к представителям маргинальных групп в последствиепо инерции было перенесено на всех ВИЧ- инфицированных лиц.

Следовательно, практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на лечение, социальную защиту и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом в практике медико-социальной экспертизы. Те же принципы можно экстраполировать и на психических больных, больных с заболеваниями туберкулез, гепатиты, инфекции передающиеся половым путем и на наркологических пациентов.

Запрет на какую-либо дискриминацию (в том числе и больных СПИДом) является нормой международного права и закреплено в «Женевской декларации» Всемирной медицинской ассоциации (ВМА):

«Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической, национальной или расовой принадлежности, политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долгаи моим пациентом»[18]