Дифференциальный диагноз.

Разграничить ПНГ от других вариантов гемолитических анемий можно при выявлении специфичной для этого заболевания повышенной чувствительности эритроцитов к действию комплемента с помощью пробы Хема. Проба считается положительной, если при добавлении подкисленной сыворотки к эритроцитам больного наблюдается гемолиз.

Специфичной является и проба с добавлением к эритроцитам больного одногруппной донорской сыворотки и раствора сахарозы. При возникновении гемолиза проба считается положительной.

Достаточно характерных признаком ПНГ является низкая активность щелочной фосфатазы в лейкоцитах и ацетилхолинэстеразы в эритроцитах.

План обследования.

· Обшей анализ крови.

· Общий анализ мочи (с определение гемоглобина и гемосидерина).

· Проба Хема и сахарозная проба.

· Гистохимическое исследование активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах и ацетилхолинэстеразы в эритроцитах.

Лечение.

Этиопатогенетическое методы лечения не разработаны. Симптоматическое лечение направлено в первую очередь на компенсацию анемического синдрома. С этой целью проводят трансфузии отмытых размороженных эритроцитов. При необходимости переливают тромбоцитарную массу. Назначают анаболические гормоны (неробол, ретаболил, фенаболил), антиоксиданты (токоферола ацетат). При возникновении сидеропенического синдрома назначают препараты железа. Глюкокортикоиды и цитостатики при ПНГ неэффективны.

Прогноз.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Продолжительность жизни больных редко превышает 5-7 лет. Вместе с тем, бывают ремиссии длительностью несколько десятков лет. Описаны единичные случаи спонтанного выздоровления.

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Определение.

Гипо- и апластические анемии (ГиАА) – заболевание кроветворной системы, характеризующиеся уменьшением содержания в периферической крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в сочетании с гипоплазией всех ростков костномозгового кроветворения, тенденцией к замещению костного мозга жировой тканью.

ГиАА с изолированным уменьшением содержания в периферической крови эритроцитов и подавлением только эритроцитарного ростка костномозгового кроветворения называются парциальными или чистыми красноклеточными аплазиями.

МКБ-10: D60. - Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эритро-бластопения).

D61. - Другие апластические анемии.

Этиология.

Различают врожденные и приобретенные варианты ГиАА. Наиболее распространены следующие формы врожденных ГиАА:

· С поражением всех ростков кроветворения:

o Анемия Фанкони (с наличием других врожденных аномалий развития);

o Анемия Эстрена-Дамешека (без других врожденных аномалий развития).

· С поражением только эритропоэтической линии:

o чистая (парциальная) красноклеточная ГиАА Блэкфена-Дайемонда.

Приобретенные ГиАА подразделяются на идиопатические (с неизвестной этиологией) и вызванные известными эндогенными или экзогенными воздействиями. К эндогенным факторам можно отнести:

· Опухоли тимуса (тимома, карцинома).

· Иммунное поражение костного мозга (реакция «трансплантат против хозяина»).

· Эозинофильный фасциит.

Среди известных экзогенных причин, способных вызвать приобретенную ГиАА, важнейшими являются:

· Ионизирующая радиация.

· Химические вещества (ядохимикаты, применяемые в быту и производстве, бензол, соли тяжелых металлов и др.).

· Лекарственные средства: цитостатики (6-меркаптопурин и др.), антитиреоидные (мерказолил и др.), антибиотики (левамицетин и др.), нестероидные противовоспалительные (анальгин и др.), антидиабетические (толбутамид и др.), гипотензивные (каптоприл и др.), антиаритмические (хинидин и др.) и др.

· Инфекционные агенты: микобактерии туберкулеза, грибы (кандиды, аспергиллы и др.), вирусы (гепатита G, C, B; инфекционного мононуклеоза; эпидемического паротита, герпеса; цитомегаловирусы и др.).

В этиологии ГиАА особое значение имеет инфекционное заболевание, вызываемое парвовирусом В₁₉, который способен вызывать чистую (парциальную) красноклеточную аплазию с транзиторными апластическими кризами. Из лекарственных препаратов можно выделить левомицетин (хлорамфеникол), способность которого подавлять гемопоэз детерминирована в генетическом аппарате человека.

Патогенез.

В патогенезе подавления ростков кроветворения ведущую роль играют следующие механизмы:

· Иммунное и/или токсическое подавление митотической способности полипотентных стволовых клеток и/или клеток предшественников эритропоэтической линии при чистой (парциальной) красноклеточной аплазии.

· Иммунное и/или токсическое подавление функциональной активности клеточного микроокружения стволовой клетки в костном мозге.

· Генетически детерминированная экспрессия генов апоптоза (самоубийства) в стволовых клетках, клетках-предшествениках основных линий гемопоэза.

· Сокращение продолжительности жизни эритроцитов с их преждевременным гемолизом в костном мозге (шунт-гемолиз), вызванным иммунными или токсическими воздействиями на активность некоторых ферментов мембраны эритроцитов.

Клиническая картина.

В клинической картине ГиАА выделяются следующие синдромы: анемический, геморрагический, иммунных нарушений, гемолитический.

Анемический синдром обусловлен уменьшением содержания эритроцитов в периферической крови. Проявляется ощущениями общей слабости, одышкой, сердцебиениями, головокружением, мельканием темных мушек в глазах, неспособностью к длительной физической и умственной работе. У больных наблюдается выраженная бледность кожных покровов и слизистых. Пульс частый, артериальное давление может быть нормальным или сниженным. Перкуторно определяемые границы сердца умеренно расширенны, тоны приглушены. Выслушивается функциональный систолический шум над всеми точками аускультации. Выявление увеличенной печени обычно сочетается с другими признаками застойной сердечной недостаточности.

Геморрагический синдром имеет в своей основе тромбоцитопению, вызванную гипо- или аплазией мегакариоцитарного ростка в костном мозге. Возникает у больных с поражением всех ростков кроветворения. Тромбоцитопения обусловливает склонность к кровоточивости при незначительных травмах слизистой полости рта, проявляется носовыми кровотечениями, меноррагиями, гематурией. Больные отмечают у себя появление синяков на коже при незначительном физическом воздействии или без явной причины. На животе, бедрах, голенях, предплечьях выявляются множественные геморрагические высыпания, кровоподтеки разной величины. Мелкие кровоизлияния видны на слизистых полости рта, губах, на конъюнктиве. В местах инъекций, травм возникают гематомы, нередко весьма обширные. У больных с выраженным обострением заболевания и глубокой тромбоцитопенией часто бывают массивные легочные, желудочные, кишечные, маточные кровотечения, значительно усугубляющие анемический синдром. Внутричерепные кровоизлияния одна из причин внезапной смерти больных с ГиАА.

Синдром иммунных нарушений формируется при уменьшении количества гранулоцитов в периферической крови и тканях. Характеризуется склонностью больных к инфекционным заболеваниям. Острые респираторные вирусные инфекции вызывают у них длительный и тяжелый бронхит, осложняющийся пневмонией. Свидетельством иммунных нарушений следует считать гнойничковые поражения кожи. Очень часто возникают и быстро распространяются грибковые поражения кожи, ногтевых лож. При тяжелом обострении ГиАА возможно развитие язвенно-некротического стоматита, ангины с выраженной интоксикацией.

Гемолитический синдром обусловлен возникновением в некоторых случаях феномена внутрикостномозгового гемолиза эритроцитов (шунт-гемолиз) – гемолитическая форма ГиАА. С этим обстоятельством связана легкая иктеричность, иногда желтушность склер и кожных покровов, темная окраска кала и мочи за счет выделения стеркобилина и уробилина. При длительном течении заболевания желчном пузыре могут сформироваться пигментные конкременты. Селезенка у больных с ГиАА, в том числе и при гемолитической форме заболевания не увеличена.

Течение ГиАА может быть острым, подострым, хроническим в зависимости от выраженности и темпов нарастания клинических проявлений описанных выше синдромов.

Острое течение характеризуется быстрым нарастанием панцитопении. В клинической картине преобладает геморрагический синдром. В течение нескольких недель количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов может упасть до критического уровня не совместимого с жизнью.

При подостром течении заболевание начинается менее бурно. Однако в течение нескольких месяцев патологический процесс приводит к резко выраженной анемии, тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями, агранулоцитозу с тяжелыми язвенно-некротическими поражениями носоглотки, деструктивной пневмонией, другими инфекционными осложнениями. Без трансплантации костного мозга больные погибают через 4-12 месяцев от начала первых проявлений болезни.

Для хронического течения ГиАА характерно постепенное начало заболевания. Первым проявляется анемический синдром. Больные впервые обращаются к врачу в связи с появлением у себя ощущений общей слабости, снижения умственной и физической трудоспособности. Окружающие замечают бледный цвет кожных покровов. В дальнейшем, при прогрессировании поражения костного мозга появляются тромбоцитопеническая пурпура, нарушения противоинфекционного иммунитета. При хроническом течении возможны спонтанные и индуцированные лечением ремиссии заболевания, однако продолжительность каждой последующей ремиссии уменьшается, а рецидивы становятся все более тяжелыми. Продолжительность жизни больных с хроническим течением ГиАА при использовании адекватных методов лечения достигает нескольких лет. Выздоровление возможно при удачно выполненной трансплантации костного мозга.

Диагностика.

Общий анализ крови: панцитопения. Количество эритроцитов уменьшено, нередко до весьма низких значений (менее 0.5х10¹²/л). Анемия обычно нормохромная и нормоцитарная. Ретикулоциты отсутствуют, что свидетельствует об арегенераторном характере анемии. Количество гранулоцитов резко снижено. Концентрация тромбоцитов может опускаться ниже уровня 5х10⁹/л. СОЭ увеличена до 40-60 мм/час.

Биохимический анализ крови: у больных с гемолитической формой ГиАА увеличена концентрация неконъюгированного билирубина, сывороточного железа.

Общий анализ мочи: может быть нормальным. При выраженной тромбоцитопении возможно появление микро- или макрогематурии. При гемолитической форме ГиАА в моче определяется уробилин.

Копрограмма: положительная реакция Грегерсена, что у больных с глубокой тромбоцитопенией может свидетельствовать о наличии желудочно- кишечного кровотечения. Выявляются свежие эритроциты при геморроидальном кровотечении. При гемолитической форме заболевания определяется увеличенное содержания в кале стеркобилина.

Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости: обнаруживается резко выраженное уменьшение количества клеточных элементов в костном мозге. В тяжелых случаях гистологические препараты костного мозга выглядят опустошенными. В поле зрения видны единичные клетки преимущественно лимфоидного ряда (лимфоциты, плазматические клетки, единичные эритробласты). Встречаются макрофаги перегруженные гемосидерином - сидеробласты, что свидетельствует о переполнении костномозгового депо железом не используемым для эритропоэза.

ЭКГ: тахикардия, признаки дистрофии миокарда (снижена амплитуда QRS-комплексов, изоэлектрический зубец Т в грудных отведениях).

Дифференциальный диагноз.

ГиАА следует дифференцировать с острым лейкозом, при котором также может возникать анемия, лейкопения, тромбоцитопения с геморрагическим диатезом. Характерным признаком острого лейкоза является появление бластов в периферической крови, и в костном мозге, чего не бывает при ГиАА.

У больных с мегалобластной формой анемии также может иметь место умеренная панцитопения в периферической крови, иктеричность кожных покровов в результате внутрикостномозгового разрушения эритрокариоцитов. Однако при мегалобластной анемии возникает гиперплазия кроветворной ткани, в костном мозге выявляются мегалобласты, гиперсегментированные нейтрофилы, чего нет при ГиАА.

При агранулоцитозе в отличие от ГиАА, при которой имеет место подавление всех ростков кроветворения, в первую очередь эритропоэтической линии, подавлен только миелоидный росток а эритроидный и мегакариоцитарный сохранены. Для агранулоцитоза не характерны тромбоцитопения, геморрагический синдром. Клиническую картину агранулоцитоза формируют преимущественно инфекционные, септические осложнения, вызванные глубокими нарушениями иммунитета при этом заболевании.

При миелодиспластическом синдроме также как и при ГиАА снижается количество форменных элементов в периферической крови, уменьшается насыщенность костного мозга клеточными элементами. Вместе с тем, при этом заболевании в костном мозге выявляются признаки мегалобластного эритропоэза, дефекты созревания эритроцитов, увеличение количества бластных клеток, нарушена структура мегакариоцитов при сохранении их количества. Всего этого не бывает при ГиАА.

План обследования.

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Копрограмма.

· Биохимический анализ крови: билирубин и его фракции, сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферина железом.

· Стернальная пункция, трепанобиопсия крыла подвздошной кости с морфологической оценкой структуры костного мозга.

· ЭКГ.

Лечение.

Больные ГиАА нуждаются в устранении токсического действия химических веществ, лекарственных препаратов, обладающих негативным влиянием на гемопоэз, эффективном лечение инфекционных заболеваний (туберкулез), способных вызывать угнетение кроветворной ткани.

При обострении ГиАА, особенное в тех случаях, когда содержание гранулоцитов в крови падает ниже 0.5х10⁹/л, больных помещают в специально выделенный стерильный бокс. Кожу больного обрабатывают антисептическими растворами, санируют полость рта. Для исключения потерь крови во время менструаций женщинам дают комбинированные гормональные препараты.

При глубокой анемии переливают эритроцитарную массу. Падение уровня тромбоцитов ниже 20х10⁹/л является основанием для трансфузии тромбоцитарного концентрата.

Для купирования инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Выбирают препараты, не обладающие миелотоксическим эффектом.

Если ГиАА вызвана аутоиммунным процессом для ее лечения можно использовать глюкокортикоиды. Эти препараты бывают особенно эффективны при чистой (парциальной) красноклеточной ГиАА. Назначают от 80 до 120 мг преднизолона в сутки до появления признаков ремиссии. Затем постепенно переходят на поддерживающее лечение с приемом 15-20 мг препарата в сутки. Если наблюдается клинический эффект, гормональную терапию продолжают в течение 3-4 месяцев. Если в течение 4 недель эффекта нет, терапию преднизолоном прекращают.

При отсутствии положительных результатов от глюкокортикоидной терапии больным с нетяжелой формой анемии показана операция спленэктомии. Тем самым исключается цитотоксическия функция селезенки. Положительный клинический эффект спленэктомии наблюдается у 70-80% больных с ГиАА.

Если нет эффекта от спленэктоми можно провести курс лечения антилимфоцитарным глобулином. Препарат вводится внутривенно капельно по 120-160 мг 1 раз в день в течение двух недель.

Эффективным средством лечения ГиАА является циклоспорин А (сандиммун). Его дозируют исходя из расчета 4 мг на килограмм веса больного в сутки. Препарат принимают 2 раза в день в течение 2-3 месяцев. Гематологическая ремиссия возникает почти у половины больных.

Возможна комбинированная терапия ГиАА парентеральным введением антилимфоцитарного глобулина, пероральным приемом циклоспорина А, парентеральным введением препаратов колониестимулирующего фактора (филграстим, ленограстим, нартограстим, неупоген) и пероральным приемом метилпреднизолона.

Основным и наиболее перспективным методом лечения ГиАА является пересадка костного мозга. Для этой цели подбирают донора, совместимого по HLA-системе (антигены лейкоцитов человека). Перед трансплантацией у реципиента уничтожается собственный костный мозг путем тотального облучения тела в дозе 10-11 Грей и введения больших доз циклофосфана (50 мг/кг 1 раз в день 3 дня подряд).

Прогноз.

При отсутствии лечения прогноз абсолютно неблагоприятный. Своевременно начатое лечение продляет жизнь больных. Наилучшие прогностические результаты достигаются при использовании для лечения больных методов миелотрансплантации.

АГРАНУЛОЦИТОЗ

Определение.

Агранулоцитоз - системное заболевание, при котором имеет место уменьшение количества гранулоцитов в периферической крови ниже 0.75х10⁹/л и/или общего количества лейкоцитов в крови менее 1.0х10⁹/л.

МКБ 10:D70 - Агранулоцитоз.

Этиология.

Этиологические факторы, вызывающие приобретенный агранулоцитоз, разделяются на миелотоксические, иммунные, неизвестной природы.

· Миелотоксическим, вызывающим депрессию гранулопоэза действием обладают:

o Химические вещества, используемые на производстве и в быту.

o Лекарственные препараты.

o Ионизирующие воздействия.

o Бактериальные и вирусные инфекции.

o Опухоли.

· Иммунное поражение гранулоцитов вызывают:

o Реакции гиперчувствительности по гаптеновому типу к лекарственным препаратам, химическим веществам.

o Аутоиммунные миелотоксические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани, опухолях, гемобластозах.

o Воздействие аллоантител на гранулоциты - посттранфузионные реакции.

· Гранулоцитопении неизвестной этиологии.

Патогенез.

Ключевым моментом патогенеза миелотоксического агранулоцитоза является подавление этиологическим фактором пролиферативной активности костномозговых клонов клеток предшественников нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. В ряде случаев это происходит на уровне полипотентной стволовой клетки. По этой причине в крови уменьшается не только количество гранулоцитов, но и других клеток - эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов. Изолированное снижение уровня эозинофилов и, особенно, базофилов трудно заметить, так как и в норме их мало в периферической крови. Поэтому основное клиническое значение имеет нейтрофильный агранулоцитоз.

Как правило, миелотоксические факторы обладают способностью угнетать не только костномозговое кроветворение, но и пролиферативную активность эпителиальных клеток. В том числе эпителия слизистых оболочек органов пищеварения, кожи, волосяных фолликулов. Существует прямая зависимость между дозой, длительностью воздействия миелотоксического фактора и глубиной агранулоцитоза, сопутствующих поражений эпителиальных структур.

Иммунный агранулоцитоз патогенетически связан с появлением полных или неполных - гаптеновых антилейкоцитарных аутоантител, вызывающих гибель гранулоцитов не только в костном мозге, но и в периферической крови.

Полные аутоантитела к клеткам гранулоцитарного ряда и к их костномозговым предшественникам обычно возникают у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. В первую очередь при системной красной волчанке, высоко активном ревматоидном артрите, синдроме Фелти.

В развитии иммунного гаптенового агранулоцитоза доза токсина не имеет существенного значения. Выраженность лейкопении зависит от индивидуальной чувствительности организма больного. Однажды возникнув, гаптеновый агранулоцитоз будет неизменно повторяться при введении в организм того же вещества (гаптена), к которому ранее была вызвана иммунная гиперчувствительность. Гаптеновый агранулоцитоз всегда более глубокий, чем вызванный аутоантителами.

Агранулоцитоз, независимо от причин вызвавших его, приводит к поражению системы противомикробного, противогрибкового и противовирусного иммунитета, быстрому появлению и/или стремительному усугублению инфекционных процессов в организме, способных привести больного к гибели.