Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика проводится с другими гипохромными анемиями – железоперераспределительной, сидероахрестической (неусвоение железа) и гемолитической анемией - таласемией. В отличие от железодефицитной для этих анемий характерен нормальный или повышенный уровень сывороточного железа, отсутствует сидеропенический синдром. При таласемии выявляются признаки гемолиза. При сидероахрестических анемиях кроме высокого уровня сывороточного железа выявляются аномально высокое содержание сидеробластов в костном мозге.

Для дифференциальной диагностики ЖДА от других анемий в первую очередь следует контролировать такие показатели, как уровень ферритина в плазме, коэффициент вариации объема эритроцитов, количество сидеробластов в пунктате костного мозга. Определение только концентрации сывороточного железа, ОЖСС могут привести к ошибочному диагнозу ЖДА у больных с хроническим воспалительным процессом (перераспределение железа в организме), не выявлению смешанной формы ЖДА с недостатком витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Использование в качестве диагностического критерия только цветного показателя совершенно недопустимо, так как ЖДА проявляется не только гипохромией, но и уменьшением размеров эритроцитов. Только сочетание гипохромии с анизоцитозом, пойкилоцитозом, микроцитозом может являться достаточно веским свидетельством в пользу ЖДА.

План обследования.

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Копрограмма (с обязательным исследованием на скрытую кровь).

· Биохимическое исследование: сывороточное железо, ферритин, железосвязывающая способность сыворотки крови.

· Стернальная пункция с исследованием содержания сидеробластов в миелограмме.

· ФГДС.

· Ректороманоскопия.

· ЭКГ.

· Эхокардиография.

Лечение.

Назначается с учетом этиологических обстоятельств заболевания. Ликвидируются пути потери железа, проводится заместительная терапия препаратами железа, назначаются метаболически активные средства, витамины. Устанавливается диета, способствующая поступлению и усвоению железа, активизации восстановительных процессов в системе кроветворения. Проводится симптоматическое лечение поражений внутренних органов, развившихся в рамках анемического и сидеропенического синдромов.

В тяжелых случаях с преобладанием в клинической картине анемического синдрома лечение начинают с переливания эритроцитарной массы.

Всем больным с ЖДА рекомендуется диета из продуктов, богатых легко усвояемым железом. Это в первую очередь блюда из мяса, печени, яиц. Железо, входящее в состав молочных продуктов и блюд растительного происхождения всасывается плохо. Однако аскорбиновая кислота, другие витамины (фолиевая кислота, токоферол) из растительной пищи обладают метаболическим эффектом, способствующим усвоению железа и включению его в гемоглобин.

Следует помнить, что железодефицитную анемию невозможно купировать без препаратов железа, назначая одну лишь диету из богатых железом продуктов. Для лечения ЖДА применяются препараты железа для перорального и парентерального введения. Они содержат как двухвалентное, так и трехвалентное железо. До недавнего времени считали, что при лечении ЖДА более эффективно двухвалентное железо. Исследованиями последних лет установлена практически одинаковая биодоступность и клиническая эффективность препаратов двух- и трехвалентного железа.

По химическому строению препараты для заместительной терапии ЖДА разделяются на 4 группы:

· простые, легко диссоциирующие соли: сульфаты (ферроплекс), фумараты (ферро-фумарат), глюконаты (ферронал), дихлорникотинамиды (ферамид);

· ферроцены (металлорганика) - ферроцерон;

· хелатные соединения железа - фербитол, феррицит, ферковен;

· сложные полинуклеарные гидроксидные комплексы железа - ферум-фоль и ферум-лек.

Простые соли и ферроцены предназначены только для перорального употребления. Хелаты и полинуклеарные гидроксидные комплексы железа можно применять как внутрь, так и парентерально - внутривенно и/или внутримышечно.

В клинической практике чаще всего используются препараты простых солей - сульфата, лактата, карбоната, фумарата железа.

· Фероплекс, содержащий 50 мг сульфата железа в комплексе с аскорбиновой кислотой назначают в начале лечения по 1-2 таблетки 3-4 раза в день.

· Конферон, состоящий из 200 мг сульфата железа в комплексе с янтарной кислотой, назначают на начальном этапе лечения по 1 капсуле 3-4 раза в день.

· Тардиферон-ретард, препарат сульфата железа пролонгированного действия. Содержит 80 мг элементарного железа. Назначается по 1-2 таблетке 1 раз в день.

· Ферро-градумет - пролонгированная форма, содержащая 105 мг элементарного железа в виде сульфата. Назначается по 1-2 таблетке 1 раз в день утром, за 30 минут до завтрака.

У 15-20% больных препараты простых солей железа вызывают диспепсические расстройства. Могут возникать запоры, так как препараты железа связывают сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перистальтики. Для уменьшения токсического действия простых солей железа можно назначать витамины Е, С, фруктозодифосфат, янтарную кислоту.

Препарат из группы ферроценов - ферроцерон (таблетки по 300 мг) очень хорошо усваиваются в кишечнике, практически не вызывает побочных эффектов. Ферроцерон обладает способностью избирательно депонироваться в жировой ткани. Это недостаток препарата, ограничивающий его клиническое применение.

Минимальной токсичностью обладают хелатные соединения железа. К этой группе относятся применяемые парентерельно фербитол, ферковен, и пероральный препарат феррицит. Единственным недостатком этой группы лекарственных средств является быстрое выведение их из организма.

Из сложных полинуклеарных гидроксидных соединений железа на практике применяются: феррум-фоль (жевательные таблетки 350 мг, назначаются 2 раза в день) и феррум-лек (ампулы по 2 мл для внутримышечного и 5 мл для внутривенного введения, содержащие 100 мг элементарного железа).

При отсутствии нарушений всасывания железа в кишечнике лечение железодефицитной анемии проводят только пероральными средствами.

Больной железодефицитной анемией должен получать в сутки не менее 100 железа (минимально эффективная суточная доза). Лечение начинают с небольших доз. Минимально эффективная лечебная доза составляет 100 мг железа в сутки. При хорошей переносимости дозировку постепенно повышают до 300-400 мг в сутки. Препараты железа дают в 3-4 приема с интервалом между ними не менее 4 часов. Они должны приниматься внутрь за 1 час до еды, но не ранее чем через 2 часа после последнего приема пищи. При плохой переносимости, большие суточные дозы следует делить на 6-8 приемов.

В неосложненных случаях после недельного курса такого лечения улучшается самочувствие больных. Через 8-10 дней от начала лечения в крови появляются ретикулоциты, через 20-30 дней повышается уровень гемоглобина.

После возрастания концентрации гемоглобина до 120 г/л прием препаратов железа продолжают в течение 1,5-2 месяцев. Общая продолжительность лечения может достигать 6 месяцев.

После достижения устойчивого терапевтического эффекта дозы препаратов снижают до поддерживающего уровня – 30-60 мг железа в сутки. Лечение продолжают 2-3 месяца до устойчивой стабилизации нормальных показателей гемоглобина. При продолжающихся кровопотерях (менструальных, геморроидальных, донорство и др.) профилактический прием железосодержащих препаратов необходим в течение не менее 6 месяцев после нормализации содержания гемоглобина в крови. В последующие 1-1,5 года у женщин в течение недели после каждой менструации назначают препараты в поддерживающих дозировках.

Парентеральное введение препаратов железа оказывается необходимым при лечении больных с нарушениями процессов всасывания в кишечнике, перенесших операцию резекции желудка, при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у больных страдающих неспецифическим язвенным колитом, при необходимости быстрого насыщения организма железом в случаях предстоящих операций по поводу миомы матки, геморроя. Для парентерального лечения можно использовать феррум-лек, фербитол, ферковен, глюконат железа.

За 2-3 дня перед началом парентеральной терапии необходимо прекратить пероральный прием железосодержащих препаратов. Начинают с введения минимальной дозы – 25 мг железа. Нельзя вводить более 100 мг железа в сутки и чаще 3 раз в неделю. В противном случае, в связи с неспособностью пересыщенного железом трансферина связывать поступающие парентеральным путем его избыточное количество, у больного могут возникать токсические повреждения внутренних органов.

Необходимо помнить, что при парентеральном введении железа часто возникают серьезные побочные эффекты: аллергические реакции вплоть до анафилаксии, инфильтраты и абсцессы в местах внутримышечного введения.

При непереносимости парентерального и перорального введения препаратов железа лечение проводят внутривенными трансфузиями эритроцитарной массы.

При длительном назначении железосодержащих препаратов больным с ЖДА следует напомнить о возможности избыточного накопления железа в тканях с формированием вторичных гемосидероза и гемохроматоза. Частота распространения гемохроматоза в мире составляет 0,5%, что значительно выше уровня заболеваемости ЖДА у мужчин (0,2%). Поэтому профилактическое назначение лечебных препаратов железа оправданно лишь беременным и детям.

Прогноз.

Прогноз у больных железодефицитной анемией благоприятный при условии своевременной и точной диагностики причин недостаточного поступления в организм железа и его избыточной потери. Такие больные нуждаются в полноценном питании с обязательным употреблением блюд из мяса животных, птицы в сочетании со свежими овощами и фруктами.