Клинико-иммунологическая характеристика.

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Определение.

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое иммуннокомплексное заболевание, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных и околосуставных структур, развитию системных нарушений.

МКБ 10:М05. - Серопозитивный ревматоидный артрит.

М05.3 - Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.

М06. - Другие ревматоидные артриты.

М06.0 - Серонегативный ревматоидный артрит.

Этиология.

Этиологическим фактором РА предположительно могут служить герпевирусы тип-4 (вирус Эбштейн-Бар) и тип-5 (цитомегаловирус), микобактерии. Не исключается этиологическая роль других вирусов и бактерий. Следует подчеркнуть то обстоятельство, что инфекционные агенты способны запускать механизм болезни только на фоне врожденной или, что менее вероятно, приобретенной генетической предрасположенности. У большинства больных РА выявляется антиген гистсовместимости HLA DRW₄.

Патогенез.

Запуск патогенетических механизмов РА обычно происходит после переохлаждения, преходящей иммунодепрессии любого генеза с последующей активацией латентно протекающей инфекции, способной вызвать заболевание у предрасположенных лиц. Этиологически значимые инфекционные факторы на дефектном генетическом фоне вызывают формирование ревматоидного фактора – IgM и IgG антител к F_C фрагменту IgG. Ревматоидный фактор в небольших концентрациях можно обнаружить и у здоровых людей. Но при так называемом серопозитивном РА ревматоидный фактор определяется в сыворотке крови при большом ее разведении, чего у здоровых людей не наблюдается.

При РА возникают и начинают в избытке циркулировать в крови IgG(F_C)-IgG и IgG(F_C)-IgM иммунные комплексы, в которых антигеном является F_C фрагмент иммуноглобулина IgG, а антителами - иммуноглобулины IgG и IgM. Иммунные комплексы фиксируются в хрящевых структурах и синовиальной оболочке суставов, в стенке сосудов. Комплексы IgG(F_C)-IgM. могут обладать свойствами криоглобулинов. Они способны конъюгировать с комплементом и активировать его. Тем самым включаются клеточные и гуморальные механизмы иммунного воспаления, которые в процессе элиминации иммунных комплексов вызывают деструктивные изменения суставов, сосудов.

Характерно преимущественно симметричное, двустороннее эрозивно-деструктивное поражение суставов с вовлечением хряща, синовиальной оболочки и капсулы. Появляется и разрастается грануляционная ткань – паннус, которая разрушает хрящ и эпифизы костей с образованием узур, формированием грубых деформаций и анкилоза суставов.

Возникает вторичный иммуннокомплексный васкулит - ведущая причина патологических изменений внутренних органов у больных РА - легких, сердца, органов пищеварения, нервной системы и др.

Перегрузка и, как следствие, функциональная недостаточность протеолитических механизмов элиминации острофазовых белков и иммунных комплексов является причиной формирования при РА амилоидоза внутренних органов.

В крови и в синовильной жидкости пораженных суставов у больных РА нередко отсутствует ревматоидный фактор. Такой вариант РА является серонегативным.

Современная международная классификация выделяет две группы РА: серопозитивный ревматоидный артрит и другие ревматоидные артриты.

В группу серопозитивного РА входят:

· Синдром Фелти.

· Ревматоидная болезнь легкого.

· Ревматоидный васкулит.

· РА с вовлечением других органов и систем.

· Другие серопозитивные РА.

· Серопозитивный РА неуточненный.

В группу других РА включены:

· Серонегативный РА.

· Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.

· Ревматоидный бурсит.

· Ревматоидный узелок.

· Воспалительная полиартропатия.

· Другие уточненные РА.

· РА неуточненный.

В 2003 году в Беларуси принята классификация РА, сходная с международной и соответствующая классификации, принятой в этом же году в России.

В нее входят следующие позиции:

Клинико-иммунологическая характеристика.

· Ревматоидный артрит серопозитивный:

o Полиартрит.

o Ревматоидный васкулит (дигитальный артериит, хронические язвы голеней, синдром Рейно и др.).

o Ревматоидные узелки.

o Полинейропатия.

o Ревматоидная болезнь легких.

o Синдром Фелти.

· Ревматоидный артрит серонегативный:

o Полиартрит.

o Синдром Стилла у взрослых.

Степень активности:

· 0 – ремиссия. Характеризуется следующими показателями: боль (ВАШ), см – 0; утренняя скованность – нет; полиартрит, выраженность – отсутствует; СОЭ мм/час – меньше 15; СРП – N.

· I – низкая. Характеризуется следующими показателями: боль (ВАШ), см – меньше 3; утренняя скованность – до 60 мин, полиартрит, выраженность – незначительная; СОЭ, мм/час – от 16 до 30; СРП – превышает нормальный уровень не более чем в 2 раза.

· 2 – умеренная. Характеризуется следующими показателями: боль (ВАШ), см – от 3 до 6; утренняя скованность – до 12 час.; полиартрит, выраженность – умеренная; СОЭ мм/час – 31-45; СРП – превышает нормальный уровень в 2-3 раза.

· 3 - высокая. Характеризуется следующими показателями: боль (ВАШ), см – свыше 6; утренняя скованность – в течение всего дня; полиартрит, выраженность – значительная; СОЭ мм/час – больше 45; СРП – превышает нормальный уровень более чем в 3 раза.

Рентгенологическая стадия:

· 1 - околосуставной остеопороз;

· II - остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры;

· III - остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры;

· IV - остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры, костные анкилозы.

Функциональный класс (нарушения функции суставов):

· I – полностью сохранены А,Б,В.

· II – сохранены А,Б, ограничены В.

· III – сохранены А, ограничены Б,В.

· IV – ограничены А,Б,В.

А – самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.п.

Б – непрофессиональная деятельность: элементы досуга, отдыха, занятия спортом и т.п. с учетом пола и возраста.

В – профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для дом. работников) с учетом пола и возраста.

Пример построения клинического диагноза на основании приведенной классификации: "Ревматоидный артрит: серопозитивный, дигитальный артериит, ревматоидные узлы, 3 ст. активности, II стадия, ФК- 1".