Этиология и патогенез (КРАТЕНЬКО, мало ли спросят)

Заболевания поджелудочной железы

1. Острый панкреатит. Классификация Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения (Вопрос как понос)

Острый панкреатит - острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляет ферментный аутолиз с высокой вероятностью развития некроза, инфицирования и вовлечения в гнойно-некротический процесс брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Классификация

По фазам течения тяжелых форм:

1) фаза тяжелых гемодинамических нарушений - панкреатогенного шока

2) фаза функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов

3) фаза гнойных осложнений (через 10-15 дней)

Этиология и патогенез (КРАТЕНЬКО, мало ли спросят)

Возникновению острого панкреатита предшествуют:

® заболевания желчных путей, верхних отделов желудочно-кишечного тракта,

® алкоголизм,

® поражения сосудов поджелудочной железы, связанные с перидуктальным и интерстициальным фиброзом, стриктурами главного панкреатического протока, аплазией эпителия протоков, склерозом сфинктера Одди, наличием камней в протоке поджелудочной железы, ее ожирением.

Теория общего протока. Согласно современным представлениям попадание дуоденального содержимого и желчи в панкреатический проток может при определенных условиях вызвать аутолитический процесс в поджелудочной железе.

Благоприятными факторами для развития этого процесса являются:

1) попадание в панкреатические протоки инфицированной желчи;

2) забрасывание желчи под давлением, способным вызвать травму панкреатических протоков;

3) регургитация дуоденального сока, содержащего энтерокиназу;

4) длительное нахождение в панкреатическом протоке попавшего в него содержимого вследствие спазма или стриктуры сфинктера Одди;

5) максимальное напряжение секреции поджелудочной железы;

6) общее или местное нарушение кровоснабжения.

Непосредственной причиной развития острого процесса является сочетание трех факторов:

1) затруднение оттока панкреатического сока;

2) напряжение секреции;

3) нарушение кровоснабжения поджелудочной железы.

Некротический панкреатит, кроме вызываемой им ферментной токсемии, приводит к возникновению осложнений:

1) прободение желудочной или кишечной стенки под действием некротических очагов;

2) массивные аррозивные кровотечения из крупных сосудов;

3) тромбоз вен портальной системы — селезеночной, брыжеечной, воротной вен;

4) вторичный сахарный диабет;

5) образование ограниченных абсцессов в брюшной полости;

6) кровотечение из желудочно-кишечного тракта;

7) развитие желтухи вследствие токсического воздействия на печеночные клетки и сдавления общего желчного протока.

Клиника

Живот вздут в той или иной степени (парез кишечника)
Мышечное напряжение больше выражено в верхней половине живота, но быстро распространяется на всю брюшную стенку
Пропальпировать поджелудку не всегда получается, но локальная болезненность по ходу железы есть почти всегда
Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации из – за отека железы, а так же вздутия поперечно – ободочной кишки.

Клиника включает в себя ряд синдромов:

Синдром абдоминальных болей	Боль: ® Локализуется в левом подреберье и в области пупка ® Опоясывающего характера ® Иррадиируют в область грудной клетки и поястницы ® Усиливаются в положении лежа; снижаются в колено локтевом положении ® Давящего, жгучего характера ® Купируются приемом спазмолитиков ® Носят постоянный или приступообразный характер (по 2-3 приступа в день с последующим улучшением самочувствия)
Диспептический синдром	Обусловлен недостаточностью внешнесекреторной функции железы ® нарушение пищеварения, всасывания и проявляется: Тошнота, отыжка, потеря аппетита Рвота – постоянная, многократная, не приносящая облегчения Метеоризм Расстройства стула – понос со стетореей, кал – грязно – серый, кашицеобразный, со зловонным запахом и жирным блеском (ля, не конспект, а мечта)
Интоксикационный синдром	´ Помышение температуры до 37 -39⁰С, если гнойный и некротический - может быть до 40 ´ Слабость, вялость, адинамия ´ Иногда – желтуха (угадай с 1 раза почему) – отек Фаттерова соска дебил ты этакий
Тромбогеморрагический синдром (как сказал Чупахин, почему не пускаем чужих в реамемации, ибо они думают что врачи бьют пациентов, но это не так, но неточно)))	Основной признак агрессивного течения. Обусловлен тем, шо панкратические ферменты фигачат в кровь, что приводит к расстройствам кровообращения и сильной гипоксии. Происходит запуск патологических механизмов, что приводит к нарушению свертывания крови, что проявляется повышенной кровоточивостью: Симптом Грюнвальда – точечные кровоизлияния вокруг пупка и на ягодицах Симптом Грея Тернера – синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна на боковых поверхностях живота Симптом Куллена – синюшность вокруг пупка
Панкреатогенный синдром	Синдром высранный из жопы, ну да ладно
Синдром полиорганной недостаточности	При тяжелой форме в результате развития ССВО и проявляется: ® Дыхательная недостаточность: тахипноэ, респираторный дистресс – синдром (интерстициальный отек легких, транссудат в плевральной полости) ® Сердечно – сосудистая недостаточность: гипотензия, частый нитевидный пульс, цианоз, ¯ОЦК, ЦВД, МО, УО, ишемия на ЭКГ) ® Печеночная недостаточность (желтуха) ® Почечная недостаточность ® Гастроинтерстициальная недостаточность (динамическая кишечная непроходимость, геморрагический гастрит) ® Ну и запихнем сюда поражение ЦНС: возбуждение, спутанное сознание

Диагностика (я долбала всю эту херь, тут послная дичь, скорее всего я буду что- то повторять)

Анамнез болезни	Связь с приемом жирной пищи, алкоголя. Кст, факт дня панкреатит еще может быть: – билиарный (холецистопанкреатит) – боли возникли после жирной пищи; – алкогольный – тогда боли возникают через 12 -48 часов после опьянения. Травмы живота; Прием препаратов (кортикостероиды, эстрогенные контрацептивы, тетрациклины).
Анамнез жизни	Заболевания желчевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта. Возможны сосудистая патология, диабет.
Жалобы	Сверху смотри, идиота кусок
Осмотр	´ Сознание ясное, при тяжелых формах – спутанное; ´ Может быть бледность кожи, желтушность, цианоз; ´ Пульс норм или ускорен, температура норм, но при прогрессировании тяжести ускоряется и повышается соответственно; ´ При детруктивных формах – отдышка, слабое дыхание, тахикардия, гипотония, аритмии.
Пальпация (херня из – под коня)	Отечная форма	Деструктивные формы
Живот мягкий, болезенность в эпигастральной области, левом подреберье, реже – в правом подреберье; симптом Щ-Б отрицательный; симптом Керте - «поперечная» болезненность и резистентность на 6-7 см выше пупка, соответствующая проекции поджелудочной железы симптом Мейо – Робсона- болезненность в левом углу между основанием 12-го ребра и m. erector spinae (проекция хвоста) Симптом Воскресенского – см. выше	´ Болезненность при пальпации в эпигастрии, подреберьях и других отделах живота соответственно распространению экссудата; ´ симптомы раздражения брюшины (симптом Щ-Б +, напряжение мышц брюшной стенки, угнетение перистальтики, вздутие живота, тимпанит); ´ Все симптомы именные +
Перкуссия	´ Высокий тимпанит (парез кишок); при скоплении экссудата – притупления в отлогих местах; ´ В грудной клетке – притупление перкуторного звука («сочувственный» плеврит).
Аускультация	Перильстатика ослаблена, затем исчезает; В грудной клетке – все тот же плеврит.
Анализы	´ Сначала умеренный, затем выраженный (ВАУ) лейкоцитоз ´ амилазы и липазы в крови ´ амилазы в моче, экссудате брюшной и плевральной полости ´ НО при тотальном панкреонекрозк уровень амилазы ¯ ´ Гипербилирубинемия (при сдавлении холедоха); ´ АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинина, мочевины, остаточного азота, дис- и гипопротеинемия; ´ Ацидоз ® К ´ ¯Са ® прогрессирование жирового некроза, кст можно найти на брюшине, сальнике мелкие очаги стеатонектоза («стеариновые пятна») ´ Гематокрит – чем выше, тем хуже панкреатит
Рентген	Очень увожаемо нашей шарагой, пусть будет: 1. Расширение начальной части дуоденальной петли. 2. Кишечный илеус, дилатация (парез) начальной части петли тощей кишки. 3. Расширение восходящей и нисходящей частей толстой кишки, что объясняется спазмом поперечноободочной кишки с проксимальной и дистальной дилятацией. 4. Псевдонепроходимость толстого кишечника. 5. Тени конкрементов по ходу железы или в желчных путях.
УЗИ	´ Увеличение размеров, неровность контуров, снижение эхогенности (отек) или отсутствие эхосигнала (некроз); ´ «Дорожки некроза», абсцессы и ложные кисты; ´ Скопление газа и житкости в брюхе.
КТ/МРТ	´ Диффузное или локальное увеличение железы, отек, очаги некроза поджелудки; ´ Скопление жидкости в брюхе; ´ «Дороджки некроза» за пределами поджелудки; ´ Абсцессы и кисты.
ФГДС (эт ля вообще никому не сдалось)	´ Гиперемия и отек слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, множественные эрозии. Возможны острые язвы; ´ Оттеснение задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки вперед; ´ Выравнивание верхнего дуоденального изгиба; ´ Уплощение просвета двенадцатиперстной кишки.
Лапароскопия	Шу шо ты не понимаешь что мы можем увидеть? ´ Экссудат (от серозного до геморрагического или гнойного); ´ Стеариновые пятна на брюшине, сальнике, брызжейке и стенке кишки; ´ Гиперемия брюшины; ´ Раздутые, гиперемированные петли кишки;