Красный плоский лишай

Красный плоский лишай возникает на слизистой оболочке по­лости рта изолированно, без поражения кожи, более чем у 75% больных [Абрамова Е. И., 1967]. В патогенезе изолированного поражения красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта ведущее место занимают патология желудочно-кишечного тракта и различные хронические травмы. Нередко при таком про­цессе заболевание имеет характер лихеноидной реакции.

При типичной форме красного плоского лишая на щеках, язы­ке, красной кайме губ, реже на других участках, чаще у женщин среднего возраста, возникают множественные серовато-белые узелки, диаметром до 2 -мм, почти не возвышающиеся над кожей, которые сливаются, образуя поражение в виде сетки, кружева, дуг, полос и др. (рис. 104). Слизистая оболочка между узелками и вокруг них не изменяется. На спинке языка узелки сливаются в сплошные бляшки диаметром до 1 см. На/красной кайме губ на поверхности папул образуются плотно сидящие тонкие чешуй­ки, а высыпания при их слиянии часто приобретают серовато-ливидный оттенок.

При экссудативно-гиперемической форме наблюдается харак­терное для красного плоского лишая сетчатое серовато-белое поражение на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки.

При эрозивно-язвенной форме вследствие усиления воспаления слизистой обо­лочки травматизация зубами или пищевыми комками вы­зывает эрозирование, значи­тельно реже изъязвление части высыпаний. Эрозии, возникающие на фоне гипе­ремии и отека слизистой оболочки, окруженные ти­пичными для красного плос­кого лишая серовато-белыми, сливающимися друг с другом мелкими узелковыми высы­паниями, имеют неправиль­ную форму, быстро покрываются фибринозным налетом, после удаления которого легко возникает кровотечение. Процесс течет длительно, и плохо поддается лечению. При сочетании эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая с сахарным диабетом и гипертонией диагностируют синдром Гриншпана.

Экссудативно-гиперемическая и особенно эрозивно-язвенная формы сопровождаются болевыми ощущениями при приеме пищи.

При пузырной форме на слизистой оболочке полости рта на месте узелковых высыпаний или рядом с ними на внешне не изме­ненной слизистой оболочке возникают единичные разнокалибер­ные пузыри с прозрачным содержимым. Они разрешаются в течение 1—2 дней или вскрываются. Образующиеся эрозии эпи-телизируются на 2—4 дня.

На слизистой оболочке щек может возникнуть гиперкератотическая форма красного плоского лишая. Образуются сплошные се­ровато-белые очаги ороговения разной формы, величины и очерта­ний, которые из-за выраженного гиперкератоза могут слегка вы­ступать над окружающей кожей. Вокруг такого очага видны типичные папулезные элементы, имеющие сетевидное располо­жение.

Именно эти наблюдающиеся при всех формах заболевания се­ровато-белые, мелкие, расположенные в виде сетки высыпания яв­ляются основным диагностическим симптомом красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.

Крайне редко на слизистой оболочке полости рта возникает атрофическая форма красного плоского лишая, являющаяся след­ствием эрозивно-язвенной формы заболевания.

Дифференциальная диагностика. Наибольшее сходство красный плоский лишай имеет с сифилитическими папулами, лейкоплакией, красной волчанкой, псориазом. Сифилитические папулы имеют круглую или овальную форму, поверхность их покрыта серовато-белым налетом, который при травматизации обычно снимается, после чего обнажается мясо-красного цвета эрозия, чего не бывает при красном плоском ли­шае. На поверхности сифилитических папул всегда обнаружива­ются бледные трепонемы; специфические реакции на сифилис (РВ, РИФ, РИБТ) положительные.

Эрозивно-язвенную форму красного плоского лишая следует дифференцировать от вульгарной пузырчатки. Вокруг эрозий при пузырчатке нет папул, свойственных красному плоскому лишаю. Однако свежий эпителий по периферии эпителизирующихся пемфигозных эрозий имеет беловато-перламутровый оттенок и иногда напоминает слившиеся папулы красного плоского лишая. В этих случаях необходимо провести с помощью мазков-отпечатков ис­следования на акантолитические клетки; их обнаруживают при вульгарной пузырчатке и не выявляют при красном плоском ли­шае.

Буллезную форму красного плоского лишая следует дифферен­цировать от вульгарной пузырчатки, буллезного пемфигоида, плос­кого пузырькового лишая, многоформной экссудативной эритемы.

Лейкоплакия

Лейкоплакия — хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта или губ, возникающее в результате экзогенного разд­ражения и характеризующееся ороговением слизистой оболочки и воспалением в строме. В патогенезе лейкоплакии важную роль иг­рают факторы, ослабляющие резистентность слизистой оболочки (заболевания желудочно-кишечного тракта, гиповитаминоз А и др.), и местные раздражители (табачный дым, хроническая меха­ническая травма и др.). Болеют преимущественно мужчины стар­ше 50 лет. Чаще лейкоплакия локализуется на слизистой оболоч­ке щек, преимущественно у углов рта, на нижней губе, реже — на спинке или боковой поверхности языка, альвеолярном отростке и в области дна полости рта.

Клинически различают плоскую, веррукозную и эрозивную лей­коплакию, а также лейкоплакию курильщиков.

Плоская лейкоплакия имеет вид резко ограниченного сплош­ного помутнения слизистой оболочки, иногда напоминающего пленку, которая не снимается при поскабливании шпателем. В за­висимости от интенсивности ороговения цвет очага поражения варьирует от бледно-серого до белого. Поверхность лейкоплакии сухая и слегка шероховатая. Очертания очага, как правило, зуб­чатые. Уплотнения в основании участков ороговения нет. При локализации лейкоплакии в углах рта иногда по периферии очагов ороговения возникает неболь­шая гиперемия. При располо­жении на щеках очаги лейко­
плакии могут иметь складчатый вид, при локализации в области
дна полости рта напоминают морщинистую, серовато-белую
пленку. При веррукозной лейко­плакии возникают либо возвы­
шающиеся над кожей молочно-белые гладкие бляшки чаще
на фоне плоской формы (рис.105), либо плотноватые бугрис­
тые, серовато-белые, выступаю­щие на 2—3 мм бородавчатые
разрастания [Машкиллейсон А. Л., 1970].

При эрозивной лейкоплакии эрозии различной формы и вели­чины образуются в очагах плоской или веррукозной лейкоплакии, одновременно могут появляться трещины (рис. 106). При этой фор­ме заболевания могут отмечаться болевые ощущения.

При лейкоплакии курильщиков наблюдается сплошное орогове­ние твердого и прилегающего к нему участка мягкого неба, которые приобретают серовато-белую окраску. На этом фоне видны красные точки, представляющие собой зияющие устья выводных протоков слюнных желез. При выраженной форме на фоне ороговения обра­зуются узелки, что придает заболеванию сходство с болезнью Дарье, проявляющейся на слизистой оболочке полости рта, но в отличие от последней при лейкоплакии курильщиков на вершине каждого узелка имеется красная точка и это заболевание быстро проходит при прекращении курения.

Таким образом, основным диагностическим признаком лейко­плакии независимо от ее клини­ческой формы является резко отграниченное, иногда неравно­мерное, но сплошное ороговение участка поражения.

Дифференциальная д и а г н о с т и к а. Наличие

ороговения слизистой оболочки полости рта без заметной воспа­лительной реакции при лейко­плакии и типичной форме крас­ного плоского лишая обусловли­вает сходство между этими по­ражениями. Однако при красном плоском лишае на фоне неиз­мененной слизистой оболочки появляются серовато-белые папулы, которые, сливаясь между собой, образуют сетчатый рисунок, тогда когда при лейкоплакии резко отграниченный очаг поражения имеет вид сплошной пленки без всякого рисунка.

Лейкоплакия чаще локализуется в области углов рта, красный плоский лишай — преимущественно в средней части слизистой обо­лочки щек, по сторонам от линии смыкания зубов, симметрично, распространяясь в некоторых случаях до переходной складки. При локализации красного плоского лишая на языке обычно, помимо крупных бляшек, очень похожие на очаги лейкоплакии, имеются отдельные мелкие папулезные элементы или наблюдается характер­ное для этого заболевания сетчатое расположение высыпаний.

Красный плоский лишай на красной кайме губ в отличие от лей­коплакии характеризуется появлением высыпаний застойно-розово­го цвета. При такой локализации следует обращать внимание на инфильтрацию красной каймы на участках поражения, ороговение, Имеющее характер кружева или чешуйки, чего нет при лейкоплакии, Следует иметь в виду, что при красном плоском лишае одновременно может быть поражена кожа. Наибольшее сходство с плоской лейко­плакией имеет гиперкератотическая форма красного плоского лишая. Дифференцировать эти заболевания можно лишь при нали­чии вокруг сплошного очага ороговения типичных для красного плоского лишая мелких папулезных высыпаний.

Плоская форма лейкоплакии имеет сходство с псориазом, молочницей и сифилитическими папулами. При молочнице (кандидоз слизистых оболочек) серовато-белый налет, придающий заболеванию внешнее сходство с лейкоплакией, легко снимается, после чего обнажается слегка гиперемированная слизистая обо­лочка. При лейкоплакии удалить ороговевший эпителий шпателем - невозможно.

Довольно легко снимается серовато-белый налет также с по­верхности сифилитической папулы, после чего обнажается ярко-красная эрозия. Однако следует иметь в виду, что эпителий на поверхности сифилитической папулы в первые дни ее существова­ния обычно не удаляется. На поверхности папулы обнаруживают бледную трепонему. Кроме того, в диагностике сифилиса основное значение имеют результаты серологического исследования (РВ, РИФ, РИБТ).

Плоскую лейкоплакию на губе следует отличать от ограничен­ного предракового гиперкератоза, при котором очаг поражения полигональной формы покрыт тонкими чешуйками и слегка запа­дает, чего не бывает при лейкоплакии.

Плоскую лейкоплакию необходимо дифференцировать также от дерматизации губы, при которой происходит как бы нарастание кожи на красную кайму.

Мягкая лейкоплакия, описанная под этим названием Б. М. Паш­ковым и Е. Ф. Беляевой, или белый губчатый невус, представляет собой невоидное доброкачественное заболевание слизистой оболочки рта, иногда сочетающееся с поражением слизистой оболочки половых органов. Мягкая лейкоплакия характеризуется обшир­ностью очагов поражения, в которых слизистая оболочка стано­вится губчатой, мутной; через некоторое время она как бы разрых­ляется и покрывается множеством серовато-белых чешуек, в ре­зультате чего создается впечатление шелушения. При поскаблив-нии шпателем часть серовато-белых чешуек снимается без образования эрозий; воспалительная реакция не возникает. Боль­ные обычно скусывают отторгающиеся участки эпителия. В отли­чие от лейкоплакии заболевание может начаться в детском возрас­те, захватывает обширные участки слизистой оболочки, симптома­тика его периодически меняется вплоть до временного исчезнове­ния патологических изменений.