Актинический кератоз (keratosis actinica)

Заболевание развивается на открытых участках кожи (лицо, череп, шея, тыльная поверхность кистей, область предплечий) у лиц, подверженных длительной избыточной инсоляции. Клиничес­кая картина характеризуется развитием на фоне атрофических участков кожи чаще множественных очагов ограниченного гипер­кератоза в виде плотных, сухих бляшек удлиненной или непра­вильной формы, покрытых сероватыми или коричневыми корка­ми; могут наблюдаться элементы с резко выраженным гиперкера­тозом наподобие кожного рога.

При гистологическом исследовании на фоне выраженной атро­фии эпидермиса обнаруживают ограниченный очаг гиперкератоза ортокератозной структуры, под которым отмечается пролиферация атипичных базальных клеток, образующих участки в виде трубо­чек, проникающих в глубь дермы; в последнем выражена деге­нерация соединительной ткани и имеется воспалительный инфиль­трат. В эпидермисе могут наблюдаться также участки пролифера­ции шиповатых клеток с выраженным ядерным полиморфизмом, дискомплексацией клеток, но сохраненной базальной мембраной, т. е. картина фактически не отличается от таковой при болезни Боуэна. В дальнейшем в очагах солнечного кератоза может воз­никнуть базально-клеточный и плоскоклеточный рак. Последний является следствием дальнейшего развития бовеноидной гиперпла­зии или болезни Боуэна и отличается от плоскоклеточного рака, формирующегося в рубцах или на фоне других патологических процессов, более низкой степенью злокачественности.

Дифференциальная диагностика. Актинический кератоз необходимо дифференцировать со старческой кератомой, себорейным кератозом, кожным рогом, вульгарными бородавками, радиационным дерматозом, болезнью Боуэна.

Старческая кератома отличается от актинического кератоза прежде всего тем, что возникает на участках кожи, не подвержен­ных атрофии. Хотя очаги поражения при этом новообразовании, так же как и при актиническом кератозе, располагаются на от­крытых участках кожного покрова, но они представлены более крупными бляшками, возвышающимися над уровнем неизмененной кожи, имеют округлую, а не вытянутую форму и не сочетаются с множественными очагами ограниченного гиперкератоза, как при актиническом кератозе. При гистологическом исследовании очагов старческой кератомы в них (в отличие от актинического кератоза) не выявляют участков атрофии эпидермиса, лакун над базальным слоем эпидермиса или трубкообразного врастания его в верхние слои дермы, а также дистрофических изменений соединительной ткани, столь характерных для актинического кератоза. При раз­дражении старческой кератомы в ней, как и при актиническом кератозе, возникают, изменения, напоминающие таковые при бо­лезни Боуэна.

Себорейный кератоз отличается от актинического преимущест­венной локализацией очагов поражения на закрытых участках кожного покрова, а также их клинической картиной. В отличие от актинического кератоза очаги поражения при себорейном кератозе представлены бляшками или опухолевидными элемен­тами темно-коричневой (вплоть до черной) окраски, покрытыми жирными корками с трещинами. Гистологически эти новообразо­вания различаются тем, что при себорейном кератозе чаще наблю­даются пролиферация базалоидоподобных клеток и образование роговых кист, в то время как при актиническом кератозе на пер­вый план выступают бовеноидная гиперплазия эпидермиса с резко выраженным гиперкератозом ортокератозной структуры и дистро­фические изменения соединительной' ткани.

Кожный рог отличается от актинического кератоза тем, что возникает не только на открытых участках кожного покрова, но и на местах, подверженных трению, механической травме. Истинный кожный рог возникает на неизмененной коже, в то время как гиперкератотические разрастания, напоминающие кожный рог, при актиническом кератозе развиваются на фоне выраженной атрофии эпидермиса. Кроме того, истинный кожный рог чаще име­ет округлое основание, которое очень медленно увеличивается, несмотря на интенсивный рост роговой части, в то время как роговые выросты, возникшие на фоне актинического кератоза, имеют вытянутое, основание и не достигают такой величины, как при истинном кожном роге. Гистологически истинный кожный рог характеризуется умеренным акантотом, иногда папилломатозом и резко выраженным гиперкератозом преимущественно ортокератозной структуры. При этом в отличие от актинического кератоза при кожном роге пролиферация шиповатых клеток не сопровождается выраженной дискомплексацией и ядерным поли­морфизмом, а дистрофические изменения соединительной ткани под опухолью не столь значительны, как при актиническом кератозе.

Вульгарную бородавку легко отличить от актинического кера­тоза на основании округлой формы очагов поражения при вуль­гарной бородавке, покрытых кератоническими папилломатозными радиально расположенными разрастаниями, возникающими у лиц различного возраста (в том числе у детей), не подверженных избыточной инсоляции. Необходимо учитывать также отсутствие атрофических изменений эпидермиса и гистологические особен­ности: вакуолизацию клеток зернистого и шиповатого слоев эпидермиса, которая не наблюдается при актиническом кератозе.

При радиационном дерматозе, протекающем в виде позднего рентгеновского дерматита, могут возникнуть множественные очаги кератоза. В отличие от актинического кератоза при позднем рент­геновском дерматите наблюдается пестрый рисунок кожи из-за наличия участков гиперпигментации, рубцовой атрофии и мно­жественных телеангиэктазий. Нередко на этом фоне образуются длительно не заживающие трофические (рентгеновские) язвы, час­тично покрытые кровянистыми корками. Диагностике часто помо­гают анамнестические данные. Гистологически радиационный дер­матит отличается от актинического кератоза изменением (фибро­зом) кровеносных сосудов в глубоких отделах дермы вплоть до их облитерации.

Болезнь Боуэна (классический вариант) нетрудно отличить от актинического кератоза. В отличие от последнего сформирован­ный очаг поражения при болезни Боуэна имеет вид крупной бляш­ки (иногда до 5—7 см в диаметре) неправильных очертаний с экземоподобной или гиперкератотической поверхностью, на кото­рой могут появиться ограниченные опухолевидные образования и участки атрофии. При гистологическом исследовании подобных очагов поражения в отличие от актинического кератоза обнару­живают акантоз, сформированный клетками шиповатого слоя эпидермиса с выраженной дискомплексацией, ядерным полимор­физмом, дискератозом отдельных клеток и многочисленными фи­гурами митозов, в том числе неправильными.

Труднее дифференцировать от болезни Боуэна актинической кератоз в период трансформации в бовеноидную гиперплазию. Клинически такое состояние при актиническом кератозе характе­ризуется увеличением и уплотнением основания очага гиперкера­тоза, который принимает вид бляшки с неровными очертаниями. Обычно гистологические исследования, проведенные в этом пери­оде, позволяют легко диагностировать трансформацию актиничес­кого кератоза в болезнь Боуэна, учитывая не только изменения в эпидермисе, но и дистрофические процессы в соединительной ткани.