Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Эпидемиология. Частота ДГПЖ значительно колеблется у мужчин в зависимости от возраста. Клинические признаки этой болезни наблюдаются у 10-15 % мужчин в возрасте 40 лет и у 80 % мужчин 75-80 лет. Проведенные в России в последние годы эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3 % в возрасте 40-49 лет до 81,4 % в возрасте 80 лет.

У большинства мужчин старше 50 лет наблюдаются те или иные расстройства акта мочеиспускания, т. е. симптомы, характерные для ДГПЖ. Однако причиной развития таких симптомов могут быть не только ДГПЖ, но и хронический простатит, рак предстательной железы, а также нарушение сократительной активности детрузора, нестабильность детрузора и ряд других дисфункций мочевого пузыря.

Кроме того, до недавнего времени большая часть эпидемиологических данных была получена только на основании обследований мужчин, лечившихся по поводу ДГПЖ, т. е. исследования ограничивались теми пациентами, которых клинические проявления заболевания заставили обратиться за медицинской помощью. Наиболее точные данные о частоте ДГПЖ могут быть получены при морфологическом подтверждении диагноза. При аутопсии морфологические признаки этого заболевания обнаруживаются более чем у 40 % мужчин в возрасте 45-50 лет, но только у половины из них развиваются клинические проявления болезни.

Этиология и патогенез. В работах последнего времени подчеркивается многофакторность этиологии и патогенеза ДГПЖ.

Давно известна роль мужского полового гормона тестостерона как в нормальном росте предстательной железы, так и в развитии ДГПЖ. Еще в 1884 г. Ф. И. Синицын предложил двустороннюю орхиэктомию для «радикального» лечения гипертрофии предстательной железы, а в 1940 г. К. Хаггинс (C. Huggins) и Р. Стивенс (R. Stevens) на высоком научном уровне обосновали связь между объемом предстательной железы и гормональным статусом. С тех пор все авторы считают, что в патогенезе ДГПЖ важнейшую роль играют половые гормоны.

В последние годы было доказано, что под воздействием андро- и эстрогенов происходит активация факторов роста, усиливающих процессы пролиферации стромального и эпителиального компонентов в предстательной железе. Выделяют три группы: факторы роста фибробластов, эпителиальные и трансформирующие.

Изменение гормональных соотношений в организме - исходный пункт в изучении этиологии и патогенеза ДГПЖ. В настоящее время существуют различные точки зрения на патогенез этого заболевания, но основное значение все авторы придают метаболизму тестостерона в дигидротестостерон в клетках предстательной железы.

Превращение свободного тестостерона в дигидротестостерон в клетках предстательной железы регулируется воздействием фермента 5а-редуктазы. В цитоплазме клетки дигидротестостерон связывается с андрогенным белковым рецептором и формируется андроген-рецепторный комплекс, проникающий в клеточное ядро и активирующий ДНК, что, в свою очередь, приводит к росту и дифференциации клеток предстательной железы, т. е. возникновению ДГПЖ.

Существуют и другие точки зрения на развитие ДГПЖ. Дигидротестостерон не единственный фактор патогенеза этого заболевания. Имеются определенные доказательства участия в его патогенезе 5а-андростендиолов, которые совместно с эстрогенами значительно увеличивают концентрацию андрогенных рецепторов в предстательной железе.

Современные представления о развитии ДГПЖ позволяют сделать заключение о многофакторности ее патогенеза:

1) превращение тестостерона под воздействием фермента 5а-редуктазы в дигидротестостерон способствует пролиферации эпителия предстательной железы, т. е. железистой гиперплазии;

2) относительное повышение уровня эстрогенов приводит к пролиферации клеток стромы, т. е. к стромальной гиперплазии;

3) уменьшение количества 5а-андростендиола приводит к увеличению функциональной активности и количества а₁-адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, к сокращению гладкой мускулатуры этих органов, что лежит в основе развития динамического компонента и возникновения ирритативных симптомов заболевания.

Кроме того, нарушение метаболических процессов в ткани предстательной железы приводит к расстройствам кровообращения в предстательной железе и присоединению асептического воспалительного процесса. Последний сопровождается отеком предстательной железы и имеет значение для развития заболевания, так как высвобождение лимфоцитами тромбоцитоподобного фактора роста может играть важную роль в пролиферации простатических клеток, а отек органа как механический фактор способствует усилению обструктивных симптомов болезни.

Морфогенез и патологическая анатомия. Морфологически ДГПЖ проявляется пролиферацией как железистой, так и стромальной ткани этого органа. В зависимости от соотношения тканей и преобладания одной из них различают железистую, стромальную и смешанные формы заболевания. Нередко в предстательной железе узлы разных гистологических типов сосуществуют. В зависимости от соотношения «эпителий/строма» в настоящее время классифицируют узлы гиперплазии при этом заболевании как узлы с низким содержанием эпителия (коэффициент «эпителий/строма» - Э/С <0,45), со средним содержанием эпителия (Э/С = 1,0) и с высоким содержанием эпителия (Э/С <1,8). Доказано, что чем больше объем предстательной железы при этом заболевании, тем выше показатель Э/С.

Развитие процесса гиперплазии обычно начинается из переходной (транзиторной) зоны предстательной железы. В дальнейшем развивается полицентрический рост узлов в ее ткани, при этом происходит увеличение массы и объема предстательной железы.

Установлено, что средняя масса ее в норме в препубертатном периоде составляет 1,6 г, достигая к 12 годам 4 г, а к 25 годам - 20 г. Следующий период активного увеличения предстательной железы наблюдается после 40 лет и связан с развитием доброкачественной гиперплазии. К 70 годам средняя масса предстательной железы достигает 30-60 г. ДГПЖ с массой узлов менее 25 г считается малой, от 25 до 80 г - средней, свыше 80 г - крупной, а более 250 г - гигантской.

В норме предстательная железа окружает мочеиспускательный канал в его заднем (простатическом) отделе, но не приводит к его сдавлению, и акт мочеиспускания у мужчин остается нормальным. При росте ткани предстательной железы происходит сдавление простатического отдела уретры и сужение его просвета, что препятствует нормальному оттоку мочи из мочевого пузыря и способствует развитию так называемых обструктивных симптомов заболевания, т. е. симптомов опорожнения. Одновременно появляются и другие симптомы болезни, обусловленные изменениями мышц мочевого пузыря и усилением раздражения а-рецепторов простатического отдела уретры, шейки мочевого пузыря и самой предстательной железы.

Для преодоления сопротивления в зоне инфравезикальной обструкции необходимо более высокое внутрипузырное давление, что достигается сокращением мышц пузыря с большей силой, и развивается компенсаторная гипертрофия детрузора. В дальнейшем компенсаторная гипертрофия мышц мочевого пузыря переходит в частичное их замещение соединительной тканью, и развивается атония мочевого пузыря, что способствует нарушению его опорожнения во время акта мочеиспускания. При выраженном растяжении мочевого пузыря нарушается не только его опорожнение, но и транспорт мочи по мочеточникам из-за несостоятельности антирефлюксного механизма устьев мочеточников. Повышается внутрилоханочное давление и появляется застой мочи в чашечно-лоханочной системе почек. Нарушается функция почек, развивается двусторонний уретерогидронефроз.

Клинические проявления ДГПЖ не зависят от объема этого органа напрямую. Решающее значение имеет направление роста узлов. При интравезикальном росте узлов (так называемом росте средней доли) небольших размеров железа нависает над внутренним отверстием уретры в виде клапана и может вызывать значительные затруднения мочеиспускания, тогда как железа больших размеров может длительно расти преимущественно в направлении прямой кишки без выраженных клинических проявлений.

Клиническая классификация. Еще недавно многие клиницисты подразделяли клиническое течение ДГПЖ на три стадии.

На первой стадии заболевания (компенсации) наблюдаются расстройства акта мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря. Больные отмечают вялую струю мочи, появление императивных позывов, особенно по ночам, несколько затрудненное мочеиспускание, но патологических изменений со стороны почек и верхних мочевых путей в этой стадии нет.

Вторая стадия заболевания (субкомпенсации) характеризуется значительным нарушением функции мочевого пузыря и появлением остаточной мочи. Струя мочи становится истонченной и очень вялой, после мочеиспускания больной испытывает чувство неполного опорожнения, так как часть мочи (100-200 мл и более) остается в мочевом пузыре.

Во второй стадии заболевания может наблюдаться острая задержка мочеиспускания, а из-за затруднения оттока мочи из верхних мочевых путей нарушается функция почек.

На третьей стадии болезни (декомпенсации) развивается полная атония мочевого пузыря, наблюдается парадоксальная ишурия, отмечаются выраженное расширение верхних мочевыводящих путей и прогрессивное нарушение функций почек.

Существуют классификации ДГПЖ, отражающие совокупность клинических проявлений по Международной системе суммарной оценки симптомов в баллах с обязательным учетом других ведущих характеристик заболевания (показателя качества жизни, максимальной скорости потока мочи, количества остаточной мочи, объема предстательной железы, показателей комплексного уродинамического обследования).

Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) представляет собой анкету из семи вопросов, касающихся степени выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания, и одного вопроса, оценивающего качество жизни (табл. 11.1). Пациент выбирает один из шести ответов в зависимости от выраженности каждого симптома. Ответ на каждый вопрос оценивается от 0 до 5. Общее количество баллов может варьировать от 0 до 35, при этом сумма от 0 до 7 свидетельствует о легкой, от 8 до 19 - об умеренной и от 20 до 35 - о тяжелой симптоматике заболевания. Индекс качества жизни определяется при ответе на последний вопрос анкеты.

Таблица 11.1. Международная система суммарной оценки симптомов заболеваний предстательной железы в баллах (IPSS)

Симптоматика и клиническое течение. Для клинической картины ДГПЖ наиболее характерны симптомы нарушения акта мочеиспускания.

На симптоматику и клиническое течение ДГПЖ влияют многочисленные осложнения заболевания: острая задержка мочеиспускания; гематурия; камни мочевого пузыря; пиелонефрит; цистит; уретрит; простатит; орхиэпидидимит; хроническая почечная недостаточность.

В клиническом течении ДГПЖ следует различать симптомы: 1) связанные с патологическими изменениями в нижних мочевых путях; 2) обусловленные вторичными изменениями в почках и верхних мочевыводящих путях; 3) обусловленные осложнениями заболевания.

Первая группа симптомов наблюдается наиболее часто и в основном определяет клинические проявления болезни. Они связаны как со сдавлением уретры гиперплазированной тканью предстательной железы, т. е. уретральной (инфравезикальной) обструкцией, так и с состоянием детрузора и гиперактивностью а₁-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и предстательной железы. Именно эти симптомы чаще всего и заставляют пациента обратиться к врачу.

В последние годы данные симптомы ДГПЖ подразделяют на обструктивные, связанные с механическим сдавлением шейки мочевого пузыря и уретры увеличенной предстательной железой и затруднением оттока мочи из мочевого пузыря, и ирритативные, обусловленные изменениями функции детрузора, сфинктера мочевого пузыря и гиперактивностью α₁-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря.

К обструктивным симптомам относят затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, увеличение времени мочеиспускания, необходимость напрягать брюшную стенку при мочеиспускании, подтекание мочи по каплям после акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, парадоксальную ишурию. Эти симптомы проявляются в момент опорожнения мочевого пузыря и могут свидетельствовать не только о наличии инфравезикальной обструкции, но и о снижении сократительной способности детрузора.

Обязательные методы исследования для первоначальной оценки состояния больного включают сбор подробного анамнеза заболевания, выяснение симптомов болезни на момент обращения пациента к врачу с количественной их оценкой по шкале IPSS, оценку качества жизни, заполнение дневника мочеиспускания, общее физикальное обследование, пальпацию предстательной железы и семенных пузырьков через ампулу прямой кишки, общий анализ мочи, оценку функционального состояния почек путем определения уровня креатинина в сыворотке крови.

При сборе анамнеза врач должен обратить внимание на длительность заболевания, время появления первых симптомов болезни, наличие крови в моче и острой задержки мочеиспускания, выполненные ранее оперативные вмешательства, особенно на мочевых и половых органах. Одновременно следует уточнить наличие у пациента сопутствующих заболеваний, особенно болезней, которые могут влиять на мочеиспускание (заболевания и травмы спинного мозга, сахарный диабет, паркинсонизм, инсульт, алкоголизм, сужение мочеиспускательного канала, хронический простатит, опухоли мочевого пузыря и других органов малого таза и др.).

При выявлении болезни врач уточняет наличие и степень выраженности в течение последнего месяца всех симптомов, приведенных в табл. 11.1, оценивая их в соответствии с IPSS.

Одновременно врач оценивает качество жизни больного с ДГПЖ вследствие расстройств мочеиспускания с определением индекса качества жизни.

Пальцевое обследование предстательной железы и семенных пузырьков через ампулу прямой кишки имеет большое значение при выявлении ДГПЖ и обязательно должно выполняться при первичном обращении больного к урологу. Это исследование дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию предстательной железы, а также отметить болезненность при пальпации этого органа при наличии хронического простатита, выявить возможные изменения семенных пузырьков и заподозрить рак предстательной железы при соответствующих изменениях этого органа. При ДГПЖ этот орган увеличен, эластичен по консистенции, междолевая бороздка сглажена, а контуры предстательной железы четко определяются.

Общий анализ мочи - обязательный метод исследования. Выявление лейкоцитурии может свидетельствовать о воспалительных заболеваниях мочеполовых органов, а обнаружение эритроцитов - о примеси крови в моче из-за варикозного расширения вен шейки, камня, опухоли мочевого пузыря и других заболеваний. Обнаружение лейкоцитурии и микрогематурии требует проведения дополнительного обследования.

Для оценки функционального состояния почек определяют уровень креатинина (или мочевины) в сыворотке крови. Известно, что у многих больных с ДГПЖ развивается хроническая почечная недостаточность, и это исследование обязательно выполняют при первичном обращении к врачу, чтобы назначить правильное лечение.

К рекомендованным методам исследования, которые имеют значительную ценность при первичном обследовании больных, относят определение уровня ПСА в крови, оценку акта мочеиспускания посредством выполнения урофлоуметрии с регистрацией максимальной скорости потока мочи и ультразвуковое определение количества остаточной мочи.

Лечение. Тактика лечения больных с ДГПЖ зависит от степени нарушения оттока мочи из мочевого пузыря, размеров предстательной железы, выраженности ирритативных и обструктивных симптомов. Цель лечения - улучшение качества жизни пациентов и предотвращение осложнений, связанных с ДГПЖ. Все лечебные подходы можно разделить на три направления: выжидательное наблюдение, медикаментозная терапия и хирургическое лечение.

Выжидательное наблюдение применяют в случаях отсутствия инфравезикальной обструкции и значимого ухудшения качества жизни больных. Такие пациенты находятся под наблюдением уролога и периодически проходят контрольные обследования. При ухудшении оттока мочи или усилении симптоматики заболевания начинают активное лечение.

Медикаментозная терапия базируется на современных знаниях о патогенезе ДГПЖ. На сегодняшний день для лечения больных с ДГПЖ применяют ингибиторы 5а-редуктазы и α-адреноблокаторы по отдельности или совместно.

Ингибиторы 5а-редуктазы способствуют уменьшению активности фермента 5а-редуктазы и тем самым препятствуют образованию из тестостерона его активного метаболита дигидротестостерона. Применение ингибиторов 5а-редуктазы приводит к сокращению объема предстательной железы, уменьшая тем самым механический компонент инфравезикальной обструкции. В настоящее время для лечения пациентов с ДГПЖ используют ингибитор 5а-редуктазы второго типа финастерид и ингибитор 5а-редуктазы первого и второго типа дутастерид в дозе 0,5 мг однократно в сутки. Показанием к их применению является умеренная или выраженная симптоматика ДГПЖ у пациентов с объемом предстательной железы более 30-40 см³. При лечении ингибиторами 5а-редуктазы уменьшение объема предстательной железы отмечено только при длительном лечении, поэтому эти препараты назначают в течение не менее шести месяцев.

Другое направление медикаментозного лечения больных ДГПЖ - назначение блокаторов а₁-адренорецепторов. Эффект этих препаратов основан на способности снижать тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, заднего отдела мочеиспускательного канала и предстательной железы, приводя к уменьшению динамического компонента обструкции. Установлено, что α-адренорецепторы располагаются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатическом отделе мочеиспускательного канала, капсуле и строме предстательной железы (рис. 11.11).

Рис. 11.11. Расположение α-адренорецепторов в мочевом пузыре, предстательной железе и простатическом отделе мочеиспускательного канала

Для лечения больных с ДГПЖ применяют или суперселективные антагонисты только α₁-А-адренорецепторов (тамсулозин), или селективные антагонисты всех α₁-адренорецепторов (альфузозин, доксазозин, теразозин). Показанием к назначению α₁-адреноблокаторов служит умеренная или тяжелая степень выраженности симптоматики ДГПЖ.

На фоне лечения α₁-адреноблокаторами наблюдается улучшение оттока мочи из мочевого пузыря, что проявляется уменьшением выраженности обструктивных симптомов, увеличением скорости потока мочи, снижением количества остаточной мочи. Одновременно отмечают уменьшение интенсивности ирритативной симптоматики. Достоверного изменения объема предстательной железы при лечении а₁-адреноблокаторами не зарегистрировано.

У значительного числа пациентов требуется комбинированная терапия ингибиторами 5а-редуктазы и а₁-адреноблокаторами.

Для лечения ДГПЖ существует значительное число препаратов растительного происхождения. Однако эти лекарственные средства пока не могут быть рекомендованы для широкого использования у пациентов с ДГПЖ, поскольку в клинических исследованиях еще не получено доказательств их эффективности и безопасности при длительном использовании.

Оперативное лечение. Среди оперативных методов лечения больных с ДГПЖ наиболее распространены открытая аденомэктомия (простатэктомия) и ТУР предстательной железы.

Открытая аденомэктомия вот уже 100 лет остается наиболее радикальным способом избавления от ДГПЖ, однако показания к ней в последние 10 лет существенно изменились. В настоящее время оперативное лечение ДГПЖ считается показанным только при наличии осложнений, тогда как в начальных стадиях применяют медикаментозное лечение. Открытая аденомэктомия также показана, если при обследовании установлено, что эффекта от медикаментозной терапии ожидать нельзя.

В настоящее время для оперативного лечения больных с ДГПЖ широкое распространение получила ТУР предстательной железы. Этот метод считается «золотым стандартом» лечения ДГПЖ, что связано с его малой травматичностью и высокой эффективностью. Широкое внедрение ТУР позволило значительно расширить границы операбельности при ДГПЖ, в результате чего многие больные, ранее обреченные на пожизненное наличие надлобкового мочепузырного свища, могут быть с успехом прооперированы.

Преимущества ТУР перед открытой аденомэктомией: 1) отсутствие рассечения здоровых тканей при подходе к патологическому очагу; 2) достижение надежного контроля гемостаза; 3) более легкое течение послеоперационного периода и короткий койко-день; 4) возможность выполнения вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией.

Наряду с классической ТУР предстательной железы у больных с ДГПЖ, все более широкое применение находит метод трансуретральной электровапоризации предстательной железы. От классической ТУР он отличается использованием нового роликового электрода, называемого вапотродом. Производится выпаривание ткани предстательной железы с одновременным подсушиванием и коагуляцией. Показания к трансуретральной электровапоризации предстательной железы те же, что и к ТУР.

Коагуляцию и выпаривание часто выполняют лазером. Лазерная вапоризация предстательной железы может выполняться контактным и бесконтактным способами, а лазерная коагуляция - контактным способом. Интерстициальная лазерная коагуляция - наименее инвазивный метод лазерной терапии ДГПЖ с введением световода трансуретрально непосредственно в ткань предстательной железы.

Применяется и другой метод - трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы с введением в ткань гиперплазированной предстательной железы двух игольчатых электродов, соединенных с радиочастотным генератором.

Трансуретральная электроинцизия предстательной железы - одна из старейших операций в урологии. Чаще всего трансуретральную эндоскопическую инцизию предстательной железы проводят у пациентов пожилого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями, которым из-за высокой степени операционного риска нельзя выполнить ТУР.