Лабораторно-инструменталтьные исследования при СРК

1. Обязательные лабораторные исследования*

Показатель Целесообразность
Общий анализ крови Скрининг
Общий билирубин крови, АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП Исключить болезни печени
Общий анализ мочи Скрининг
Копрограмма Исключить нарушения кишечного пищеварения и всасывания, скрытые кровотечения, паразитарные болезни
Бактериологический анализ кала Исключить кишечные инфекции, характеристика возможного дисбиоза

2. Дополнительные лабораторные исследования***

Показатель Целесообразность
Иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коагглюти нации на антигены кишечных инфекций Выявить возможную связь СРК с перенесенными кишечными инфекциями
Исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям Выявить возможную связь СРК с перенесенными кишечными инфекциями
Исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (ВИП, гастрин) при тяжелой диарее Исключить опухоли эндокринной системы
Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови Исключить общую вариабельную гипогаммаглобулинемию (ОВГГГ)
Исследование гормонов щитовидной железы Исключить эндокринную энтеропатию
Панкреатическая эластаза-1 в кале Дифференциальный диагноз с синдромом панкреатической малдигестии
Абсорбционные тесты с глюкозой и лактозой Дифференциальная диагностика синдрома нарушенного всасывания (СНВ) с дисахаридазной недостаточностью
Водородный дыхательный тест Определение степени бактериального обсеменения тонкой кишки, диагностика гиполактазии

3. Обязательные инструментальные исследования**

Показатель Целесообразность
ЭГДС Скрининг
Ректороманоскопия Скрининг
УЗИ органов брюшной полости Скрининг

4. Дополнительные инструментальные исследования***

Показатель Целесообразность
ЭГДС или интестиноскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки Исключить целиакию у больных с хронической диареей
Рентгенологическое исследование тонкой кишки Исключить очаговую патологию
Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) Исключить очаговую патологию
Колонофиброскопия с осмотром дистальных отделов подвздошной кишки и биопсией слизистой оболочки толстой кишки Исключить воспалительные и опухолевые заболевания
УЗИ петель кишечника Исключить воспалительные и опухолевые заболевания
Исследование скорости транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров Для объективизации нарушений моторики
Баллонография Для объективизации нарушений моторики
Электроколография Для объективизации нарушений моторики
Допплерография сосудов брюшной полости (по показаниям) Для исключения сосудистых заболеваний кишечника
Сфинктероманометрия Для дифференциальной диагностики с инертной прямой кишкой и дишезией при выраженных запорах
Электромиография мышц тазового дна Для дифференциальной диагностики с инертной прямой кишкой и дишезией при выраженных запорах

5. Консультации специалистов

Психотерапевт При наличии психоэмоциональных нарушений До и после лечения
Эндокринолог При наличии эндокринных нарушений До и после лечения
Гинеколог Для исключения аднексита Однократно
Уролог Для исключения простатита Однократно

Примечание: * — проводятся всем больным с СРК, установленным на основании Римских критериев II; ** — при отклонении показателя от нормы исследование повторяют после лечения; *** — проводятся в случае отсутствия эффекта от лечения или при наличии симптомов "тревоги".

Таким образом, диагноз СРК достаточно сложен, поскольку может потребовать исключения всех других болезней кишечника. Для обеспечения этого условия необходимо использовать практически весь лабораторно-инструментальный арсенал, используемый в гастроэнтерологии (таблица 43), включая биопсию различных отделов кишечника. Диагноз СРК является одним из дорогостоящих в гастроэнтерологии.

Ключевым моментом диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения пациент должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и согласованно с пациентом принять решение не проводить дальнейшее обследование.

Объективное обследование. Данные физикального исследования у больных с СРК, как правило, бывают малоинформативными. Пациенты проявляют симптомы тревоги, имеют холодные и влажные руки, другие признаки вегетативных расстройств. Пальпация может определить легкую диффузную болезненность по всему животу, вздутие живота, умеренно спазмированные петли кишечника.

Дифференциальный диагноз

Диагноз СРК является диагнозом исключения. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение и прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Прежде всего, при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот (за исключением УДХК), мизопростол и др.

Физиологические состояния женщин – предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения СРК можно рассматривать “медвежью болезнь”.

Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРК, является врожденная ферментопатия – лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.

Органические заболевания кишечника – колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез обязательно входят в круг дифференциально диагностического поиска.

Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и VIP-омы, на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы СРК.

Лечение.

В лечении пациентов, страдающих СРК, можно выделить три основных направления.

Первое из них − это общие мероприятия, включающие в себя образование больных, «снятие напряжения», диетические рекомендации и ведение пищевого дневника.

Образование больного ставит перед собой целью ознакомление пациента в доступной форме с сущностью заболевания и его прогнозом.

«Снятие напряжения» предполагает акцентуцию внимания пациента на нормальных показателях проведенных исследований. Пациент должен поверить, что у него отсутствует тяжелое органическое заболевание, угрожающее его жизни.

Диетические рекомендации включают в себя обсуждение индивидуальных привычек питания, выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания. Ведение «пищевого дневника» необходимо для определения продуктов питания, которые могут вызвать ухудшение состояния у конкретного пациента. Рекомендуется рациональное питание с большим количеством пищевых волокон, растительной клетчатки, витаминов, натуральных продуктов. Исключаются продукты вызывающие чрезмерное газообразование, содержащие кофеин, лактозу, фруктозу, уксус, алкоголь, перец, копчености.

«Чрезмерно газообразующие» продукты:

  • молоко и молочные продукты;
  • овощи (лук, фасоль, морковь, сельдерей, брюссельская капуста, проросшие зародыши пшеницы и др.);
  • фрукты (сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы и др.).

«Умеренно газообразующие» продукты:кондитерские изделия, картофель, баклажаны, цитрусовые, яблоки.

«Нормогазообразующие» продукты питания:

  • мясо, птица, рыба;
  • овощи (салат, кабачки, брокколи, перец, цветная капуста, помидоры, цуккини, оливки и др.);
  • фрукты, дыня, арбуз, ягоды;
  • продукты, содержащие преимущественно углеводы (рис, кукурузные хлопья, крекеры из муки грубого помола, попкорн);
  • орехи;
  • яйца, горький шоколад, фруктовое мороженое, желатин.

Второе направление – это симптоматическая терапия, проведение которой зависит от клинического варианта течения заболевания – с преобладанием в клинической картине заболевания боли и метеоризма, запоров или диареи.

Лечение больных с преобладающими болями и метеоризмом.Определяющим симптомом заболевания является абдоминальная боль, купирование которой у многих пациентов сопровождается уменьшением выраженности диареи, запоров, вздутия живота. Для больных болевой формой и метеоризмом не существует стандартизированной схемы лечения.

Чаще всего в настоящее время применяются следующие миотропные спазмолитики:

· мебеверин (дюспаталин) 0,2 г 2 раза в день 2 недели;

· метеоспазмил 1 капсула 2–3 раза в день за 15 минут до еды 2- 4 недели;

· пинаверия бромид (дицетел) 0,05 г 3 раза в день 2 недели.

Отличительными особенностями мебеверина являются: двойной механизм действия (устранение спазма и препятствие развитию атонии гладкой мускулатуры ЖКТ). Комбинированный препарат “метеоспазмил” содержит в своем составе миотропный спазмолитик альверин и пеногаситель симетикон. Два компонента препарата обеспечивают взаимодополняющее действие: устраняют абдоминальную боль и метеоризм, нормализуют частоту и консистенцию стула. Альверин не только обладает спазмолитическим действием, но и уменьшает висцеральную болевую чувствительность, а также оказывает регулирующее действие на моторику ЖКТ. Симетикон уменьшает поверхностное натяжение и препятствует вспениванию газов в кишечнике, вследствие чего устраняется метеоризм. Благодаря двойному механизму действия, метеоспазмил эффективен при любой форме СРК.

Традиционные холинолитики (атропин, платифиллин, метацин) обладают достаточно многими побочными эффектами (нарушение аккомодации, тахикардия, повышение внутриглазного давления, сонливость, задержка мочеиспускания, сухость во рту, запоры, изжога), поэтому препаратом выбора является гиосцина бутилбромид (букоспан 10-20 мг. 3-4 раза в сутки) у которого практически отсутствует антихолинергическое влияние на ЦНС. Перспективно применение и другого препарата этой группы - троспия хлорида (спазмекс), который в настоящее время активно используется при терапии одного из возможных внекишечных проявлений СРК - гиперактивного мочевого пузыря. В настоящее время синтезированы селективные М3-холинолитики (замифенацин, дарифенацин).

Традиционные миотропные спазмолитики: папаверин, но-шпа (дротаверин), бенциклан (галидор) уступают по эффективности мебеверину и альверину.

Новые препараты – модуляторы моторики: антагонисты 5-НТ3-рецепторов и агонисты 5-НТ4-рецепторов.В кишечнике серотонин (5-гидрокситриптамин – 5-НТ) содержится в энтерохромаффинных клетках и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы стоят в ряду наиболее изученных рецепторов. К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики (ондасеторон, гранисетрон, алосетрон, цилансетрон), тогда как препараты, активирующие 5-ГТ4-рецепторы (тегасерод), оказывают стимулирующее действие на перистальтику.

Средства, уменьшающие метеоризм. На сегодняшний день наиболее эффективными средствами, уменьшающими метеоризм являются пеногасители- диметикон и симетикон. Из лекарственных препаратов можно назвать монопрепараты, содержащие симетикон (эспумизан, симикол, дисфлатил) и комбинированные препараты: метеоспазмил (симетикон+спазмолитик), панкреофлат (диметикон+панкреатин), альмагель нео (симетикон+антацид), имодиум плюс (симетикон+лоперамид).

При СРК с преобладанием диареи рекомендуется механически и химически щадящая диета (№ 4-в). Из лекарственных препаратов назначают:

· регуляторы моторики: лоперамид (имодиум, лопедиум) 0,002 г, 2 таблетки 1 раз в день под язык, до стабилизации стула (1—3 дня и более);

· смекта 1 пакетик 3 раза в день до еды до оформления стула;

· один из пробиотиков: бифиформ 1—2 капсулы 2 раза в день 2 недели; лактобактерин 5 доз 2 раза 4 недели; линекс 1—2 капсулы 3 раза в день 4 недели;

· пребиотик хилак-форте 60 капель 3 раза в день 4 недели.

При хронической функциональной диарее у больных с СРК начальная доза лоперамида для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых - 16 мг (8 капсул). При этом стул должен быть не более 3 раз в день. При отсутствии стула и нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить.

Если у пациента наблюдается незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов - карбоната кальция, активированного угля. Однако следует помнить, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее, чем через 3 - 5 дней. Могут использоваться и буферные антациды (маалокс, альмагель, альмагель нео и другие) по 1 дозе 3–4 раза в сутки через 1 ч после еды.

При сочетании болевого синдрома с диареей больным из группы “пациентов” с психопатологическими расстройствами назначение короткого курса трициклических антидепрессантов или анксиолитиков может облегчить абдоминальную боль и сопутствующую диарею благодаря антихолинергическим свойствам препаратов.

Присиндроме мальдигестии назначают дополнительно ферментные препараты (панкреатин, мезим, панцитрат или креон) по 1 дозе в начале еды –-4 раза в день в течение 2–3 нед.

Антибактериальные и бактериальные препараты.Клиническими показаниями для применения антибактериальных препаратов при синдроме раздражённого кишечника являются упорные поносы, не поддающиеся лечению диетой и вяжущими средствами, стойкий выраженный метеоризм и выраженные боли в животе. Применяются антибактериальные препараты курсами по 7 – 10 – 14 дней, обычно два курса препаратами различных групп.

Сульфаниламидные препараты назначают по 1г 3 раза в день (сульгин, фталазол), по 1 таблетке 2 раза в день (бисептол-480, бактрим) в течение 10 дней.

Производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин) назначают по 0,1 г 4 раза в день, эрсефурил 1 – 2 капсулы 4 раза в день, курс лечения 5 дней.

Метронидазол (трихопол) применяют в дозах 0,5 г 3 раза в день после еды, 10 дней.

Хорошо себя зарекомендовали производные оксихинолина (нитроксолин), хинолы (невиграмон) и интетрикс. Интетрикс рекомендуется назначать по одной капсуле 3 раза в день в течение 5 дней, нитроксолин – по 0,1 г 4 раза в день 7 – 10 дней, невиграмон (неграм) по 0,5 г 4 раза в день, 7 – 10 дней.

После окончания курса антибактериальной терапии обычно назначают бактериальные препараты. Бифидумбактерин назначают по 5 – 10 доз в сутки в течение 1,5 – 2 месяца. Принимают их перед едой в сочетании с антацидным препаратом. Бифиформ назначают по 2 капсулы 2 – 3 раза в день в течение 10 – 14 дней. Бактисубтил, представуляющий культуру бацилл IP 5832, назначают от 3 до 6 капсул в день в течение 5 – 10 дней. Хилак форте назначают по 40 – 60 капель 3 раза в день перед едой. После улучшения состояния дозу снижают до 20 – 30 капель 3 раза в день. Курс лечения 20 – 30 дней.

При СРК с преобладанием запоров назначают:

· пищевые добавки (пшеничные отруби, семя льна);

· мукофальк по 1—2 чайные ложки на ночь 2 недели или макроголь 4000 (форлакс) по 10—20 г (1—2 пакетика) 2 раза в день 2 недели;

· лактулоза (дюфалак) по 15–30 мл/сутки.

Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых средств, следует избегать, так как они могут усилить болевой синдром. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты, однако увеличение в рационе балластных веществ достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных слепых плацебо-контролируемых исследований последних лет.

При сочетании болевого синдрома с запорами применение трициклических антидепрессантов и ряда анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и боли.

Третьим направлением в лечении больных СРК является коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций.

Наличие социального стресса предсказывает длительное хроническое течение любого из функциональных заболеваний органов пищеварения, неисчерпанное стрессогенное событие – также очень важный предиктор неблагоприятного результата лечения. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами, вегетологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии. Вмешательство в эти сферы не специалистов может нанести дополнительную травму больному и отдалить его от врача. Пациентам с выраженной астенией, вегетативными расстройствами, пониженным настроением рекомендуется назначение общеукрепляющих средств, поливитаминов, ноотропов (аминалон, пирацетам), психостимуляторов, включая и растительные препараты психостимулирующего действия (женьшень, заманиха, элеутерококк, лимонник и др.).

Психотропные препараты. В лечении функциональной патологии применяют атипичные нейролептики. Одним из первых препаратов этой группы является сульпирид, синтезированный в 1967 г. В низких дозах сульпирид воздействует на пресинаптические D3-рецепторы, являясь также агонистом 5-НТ4-рецепторов. Он влияет на моторику верхних отделов ЖКТ, ослабляет усиление моторики толстой кишки после еды, стимулирует кинетику тонкой и толстой кишок. Благодаря центральному эффекту сульпирид в низких дозах (50–200 мг/сутки) обладает активирующим действием: повышает бодрость, улучшает настроение и способствует формированию мотивированного поведения. Кроме того, сульпирид оказывает анксиолитическое (уменьшает тревожность, устраняет чувство страха, эмоциональную напряженность) и антидепрессивное действие, что было доказано в многочисленных исследованиях.

Наши наблюдения свидетельствуют, что добавление в лечение больных СРК просульпина (сульпирида)приводит к более быстрому купированию болевого синдрома и нормализации пассажа при запоре, а также более эффективному купированию явлений реактивной и личностной тревожности и симптомов вегетативной дисфункции, являющихся неотъемлемой составляющей патогенеза СРК. Полная/значительная редукция проявлений СРК при комбинированной терапии метеоспазмил+просульпин отмечена нами у 85,7% пациентов, против 62,5% в группе монотерапии метеоспазмилом.

Среди побочных действий сульпирида нужно отметить галакторею, вызванную его центральным дофаминергическим действием. Поэтому его с осторожностью назначают пациентам с эндокринными нарушениями.

При выявлении симптомов тревожной депрессии применяют амитриптилин в комбинации с феназепамом. Рекомендуемые первоначальные дозы амитриптилина – 1/4 таблетки перед сном. Суточную дозу амитриптилина увеличивают постепенно, каждые 5 дней на 1/4 таблетки, до устранения симптомов тревожной депрессии. Через 2 недели начинают постепенное снижение доз препаратов. Однако препараты группы трициклических антидепрессантов (амитриптилин, коаксил) характеризуются большим количеством побочных эффектов, выраженность и число которых нарастают по мере увеличения дозы: сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, сердцебиение, выраженная слабость и сонливость и пр. Это непременно необходимо учитывать при их назначении.

Другая группа антидепрессантов – ингибиторы обратного захвата серотонина (питалопрам, флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин и др.), снижают депрессию и тревогу и купируют явления соматизации. Они действуют как нейромодуляторы и обладают анальгетическим эффектом, в основном из-за улучшения сна и в меньшей степени из-за снижения порога болевой чувствительности. Эффективность их несколько выше, чем трициклических антидепрессантов, а число побочных эффектов значительно меньше.

Больные с СРК могут выражать недовольство, если врач назначает антидепрессанты, поскольку расценивают это как доказательство того, что врач считает их в состоянии глубокой депрессии. Это приводит к плохому контакту, отказу смириться с начальными побочными эффектами и невозможности добиться хорошего результата, наступление которого требует некоторого времени. Поэтому необходимо объяснить больному смысл назначения антидепрессантов, что приведет к более благосклонному их восприятию и в итоге успешному лечению.

Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость использовать разнообразные дополнительные лечебные процедуры – лечебную физкультуру, физиотерапию, гипнотерапию, методы, основанные на принципе биологической обратной связи (biofeedback), и групповое межличностное лечение в специальных школах и клубах для больных с СРК.

Эффективность выполнения программы определяется не столько субъективным состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного. Существенно, что оценку эффективности программы лечения в целом и действию отдельных лекарственных препаратов при их испытаниях, согласно Римскому консенсусу, должен давать сам пациент.

Прогноз.

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях. Прогноз жизни при СРК благоприятный. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Противоположная ситуация складывается в отношении индивидуального прогноза “пациентов” с СРК, который чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни “пациентов” с СРК в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено.

Следует отметить факторы, способствующие развитию резистентных к лечению форм СРК:

· сенсибилизирующий фактор в анамнезе:

- эпизод тяжелого физического страдания (колики, операции, травмы, катастрофы);

- тяжелая психотравмирующая ситуация (потрея родителей, развод и др.);

- фактор насилия (физические и сексуальные домогательства).

· следовая память о боли;

· неудовлетворенность первым визитом к врачу;

· большой объем исследований, инвазивных и оперативных вмешательств;

· неадекватное лечение и большая продолжительность боли, диареи, запора, метеоризма;

· неадекватное лечение постинфекционного СРК (длительный прием антибиотиков).

Профилактика. Профилактика СРК прежде всего должна включать в себя меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с СРК должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекаций.

Диспансерное наблюдение.

Обследование и терапия больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу СРК, в основном должны проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Ухудшение самочувствия может быть спровоцировано диетическими нарушениями, психоэмоциональными расстройствами, употреблением алкоголя, а чаще – неполным восстановлением нормальной кишечной микрофлоры.

Кратность обследования и курсового лечения в течение года: терапия «по требованию» проводится при появлении симптомов; обследование – 1 раз в 2 года.

Продолжительность диспансерного наблюдения: сроками не ограничивается.






Дата добавления: 2016-12-16; просмотров: 2442; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

Воспользовавшись поиском можно найти нужную информацию на сайте.

Поделитесь с друзьями:

Считаете данную информацию полезной, тогда расскажите друзьям в соц. сетях.
Poznayka.org - Познайка.Орг - 2016-2021 год. Материал предоставляется для ознакомительных и учебных целей.
Генерация страницы за: 0.073 сек.