Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика проводится с вторичным склерозирующим холангитом (см. таблицу 37) и другими заболеваниями печени, протекающими с синдромом холестаза.

Таблица 37.

Первичный и вторичный склерозирующий холангит

Лечение.

Основные цели терапии: облегчить симптомы, предотвратить или купировать осложнения, остановить прогрессирование заболевания, оптимизировать время для трансплантации печени.

Патогенетическая терапия. Сходство ряда патогенетических звеньев ПСХ и ПБЦ послужило основанием для применения УДХК в качестве антихолестатического и иммуномодулирующего препарата. При назначении УДХК в обычной дозировке — 13—15 мг/кг/сут в течение года отмечено улучшение биохимических параметров (снижение билирубина, ЩФ, ГГТП, ACT и АЛТ) и улучшение гистологической картины печени.

Применение УДХК в дозе 750 мг/сут на протяжении 3-х лет приводило к достоверному снижению активности ферментов цитолиза и холестаза, а также намечало тенденцию к уменьшению зуда и астенического синдрома. Применение УДХК было ассоциировано с улучшением биохимических показателей (ЩФ, ACT, билирубин, альбумин), но не влияло на время проведения трансплантации печени.

УДХК (урсосан) при ПСХ назначается в дозе 12-15 (до 20) мг/кг/сутки 2-3 раза в день во время еды – от нескольких лет или пожизненно.

Использование иммуносупрессоров (кортикостероиды, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, такролимус), комплексобразующих соединений (D-пеницилламин), антифибротических средств (колхицин) приводило лишь в отдельных исследованиях к улучшению биохимических показателей без достоверного влияния на выживаемость.

Хирургическое лечение.Проводятся реконструктивные операции на желчных путях, чрескожная и/или эндоскопическая холангиопластика, проктоколэктомия. Выполнение проктоколэктомии с целью остановки прогрессирования ПСХ в случаях его ассоциации с НЯК неэффективно.

Трансплантация печени. Распространение ортотопической трансплантации печени позволило существенно улучшить прогноз больных ПСХ. По данным крупных центров, годичная выживаемость больных после трансплантации по поводу ПСХ составляет 90-97%, 5-летняя – 85-88%. Снижению выживаемости в значительной мере способствуют случаи нераспознанной холангиокарциномы (до 10% трансплантаций). В качестве показания к трансплантации, как правило, рассматривается развитие декомпенсированного цирроза, хотя риск неблагоприятного исхода операции выше при тяжелом нарушении функции печени. Худший прогноз ассоциирован также с наличием воспалительного заболевания кишечника, предшествующими абдоминальными операциями, повышенным уровнем креатинина.

Лечение осложнений.Осложнения ПСХ можно разделить на: 1) осложнения холестаза; 2) осложнения цирроза; 3) специфические осложнения.

Осложнения холестаза при ПСХ практически аналогичны таковым при ПБЦ (см. соответствующий раздел) и рекомендации по их лечению не различаются.

Печеночная недостаточность и портальная гипертензия. Финальной стадии ПСХ свойственны все осложнения декомпенсированного цирроза: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия и бактериальные инфекции. Лечение перечисленных состояний проводится стандартными методами (см. выше).

У больных ПСХ с асцитом нередко развивается спонтанный бактериальный перитонит, во многих случаях ведущий к холангиту и билиарному сепсису, поэтому при накоплении асцита рекомендуется проводить деконтаминацию кишечника антибиотиками.

Специфические осложнения. К этой группе осложнений относятся: конкременты желчного пузыря и протоков; стриктуры желчных протоков и рецидивирующий бактериальный холангит; холангиокарцинома; перистомальные варикозные вены.

Холелитиаз развивается почти у 30% больных ПСХ. По составу конкременты могут быть как холестериновые, так и пигментные: к образованию первых предрасполагает хронический холестаз, вторых – рецидивирующая бактериальная инфекция протоков. Основная опасность холелитиаза заключается в создании фона для развития холангита. В зависимости от локализации конкрементов выполняется либо холецистэктомия либо эндоскопическая или хирургическая экстракция.

Клинически значимые билиарные стриктуры формируются у 15-20% больных. Наиболее чаще всего они образуются в месте слияния правого и левого печеночного протоков, но могут также поражать общий печеночный и общий желчный протоки. Стриктуры обычно манифестируют эпизодом бактериального холангита: появлением или усилением желтухи, зуда, лихорадкой, болью в правом подреберье.

Обнаружение массивной стриктуры диктует необходимость выполнения цитологического исследования для исключения холангиокарциномы. В случае доброкачественной природы стриктуры применяются такие методы лечения, как баллонная дилатация, установка билиарных стентов и реконструктивные операции на желчных протоках. Оперативное лечение стриктур показано только на доцирротических стадиях заболевания вследствие высокой операционной летальности среди больных циррозом. По возможности предпочтение отдается эндоскопической или транспеченочной дилатации протоков, которые сопряжены с меньшим риском.

Лечение бактериального холангита проводится антибактериальными препаратами широкого спектра. Многие авторы рекомендуют после купирования острой инфекции проводить курсовую антибиотикопрофилактику с целью предотвращения рецидивов. Для лечения бактериального холангита применяют внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Часто эффективна профилактика ципрофлоксацином, который достигает высокой концентрации в желчи.

Холангиокарцинома – осложнение 5-20% больных ПСХ, развивающееся, как правило, на цирротической стадии болезни. Имеются указания на повышенную вероятность билиарной малигнизации у больных с билиарной дисплазией, колоректальным раком, а также у курящих. Ранняя диагностика опухоли затруднена, так как ее клинические и эндоскопические признаки наслаиваются на фоновую симптоматику ПСХ. Оперативное лечение, лучевая и химиотерапия практически неэффективны.

Прогноз.

Средняя продолжительность жизни при ПСХ находится в диапазоне от 9 до 17 лет. Имеются также данные о более быстром прогрессировании заболевания.

Широкая вариабельность приведенных результатов имеет ряд причин. Во-первых, ПСХ может латентно протекать на протяжении многих лет, и его ранняя диагностика осуществима только при регулярном биохимическом и гистологическом исследовании. Во-вторых, закономерно, что чем раньше распознано заболевание, тем дольше продолжительность жизни. В-третьих, важное значение имеет точка отсчета наблюдения. Следовательно, результаты изучения естественного течения ПСХ необходимо интерпретировать с осторожностью.

Создание прогностической модели заболевания представляется безусловно важным для определения сроков терапевтического и хирургического вмешательства, в том числе трансплантации печени. В наиболее широко применяемой модифицированной модели клиники Мейо рассматриваются такие прогностические критерии, как возраст, сывороточный билирубин, гистологическая стадия и спленомегалия. На цирротической стадии ПСХ возможно также использование с целью прогноза известной системы Чайлд-Пью, включающей асцит, энцефалопатию, концентрации альбумина и билирубина и протромбиновое время.

Модель Мауо для ПСХ:

0,535 х log_e сывороточный билирубин (мг/дл)

+ 0.486 х гистологическая стадия

+ 0,041 х возраст (годы)

+ 0,705 при наличии спленомегалии

Этот индекс используется для оценки выживаемости больного на любой стадии заболевания, определения уровня прогрессирования заболевания, а также для отбора кандидатов и определения оптимальных сроков для трансплантации печени.

В настоящее время трансплантация печени считается средством выбора для лечения больных с конечной стадией ПСХ. Выживаемость в течение года составляет 90%, в течение 5 лет – 75%. При наличии в анамнезе операций на желчных путях трансплантацию печени выполнить сложнее, увеличивается также частота посттрансплантационных осложнений.