Постхолецистэктомический синдром

Актуальность.

Считается, что "выполненная по показаниям своевременная плановая холецистэктомия в условиях высококвалифицированного хирургического стационара приводит к полному выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности и качества жизни у большинства пациентов". В связи с этим до сих пор в хирургических кругах существует мнение, что пациенты, перенесшие холецистэктомию, не нуждаются в какой-либо дальнейшей медикаментозной "вспомогательной коррекции", т.е. само по себе удаление желчного пузыря "автоматически" устраняет факторы, способствующие развитию и прогрессированию заболевания. Однако, по многочисленным источникам литературы, в различные сроки после операции до 40% пациентов отмечают боли и диспепсические расстройства, возникновение которых связывают с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС).

Определение.

Название ПХЭС впервые появилось в американской литературе еще в 30-х годах прошлого столетия и с тех пор заняло прочное место в медицинской терминологии.

Едва ли в медицине можно найти какой-либо еще синдром, который столь долго и вполне заслуженно подвергается критике как общий и неконкретный, но который при этом сохраняет свою жизнеспособность и до настоящего времени.

Трактовка причин болей и диспепсических расстройств после холецистэктомии постоянно менялась, начиная с выполнения первой операции. Вначале их объясняли техническими погрешностями во время операции, затем развитием спаечного процесса в зоне операции. В последующем стали придавать значение выпадению функций желчного пузыря и его регулирующей роли в отношении сфинктерного аппарата желчных путей.

Несмотря на то, что ПХЭС включен в современную классификацию болезней МКБ-10 (шифр К 91.5), точного понимания сути этого синдрома нет и до настоящего времени. Большинство авторов считают этот термин собирательным понятием, объединяющим многие патологические состояния, развившиеся в различные сроки после холецистэктомии.

Не вносит дополнительной ясности и определение ПХЭС, опубликованное в стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения МЗ РФ (1998 г.), трактующее ПХЭС как "условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспепсических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии". Подобное определение вряд ли можно считать удачным и оказывающим помощь врачу, как в формулировке диагноза, так и в понимании причинно-следственных нарушений, произошедших после операции.

Перед врачом, который сталкивается с больным, предъявляющим жалобы на боли после холецистэктомии, возникает абсолютная необходимость выявить истинную причину заболевания, конкретное нарушение, а не довольствоваться расплывчатым понятием ПХЭС.

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения 1999 г. термином "ПХЭС" принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующим нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Это определение вошло и в новые стандарты диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

Ряд авторов предлагают выделять "истинный" ПХЭС, вкладывая в это понятие только рецидивы печеночной колики, возникающие в результате неполноценно выполненной холецистэктомии.

При этом выделяется группа осложнений, обусловленных ошибками, допущенными во время холецистэктомии, и связанных с поражением желчных путей: резидуальные камни общего желчного протока, патологически измененная культя пузырного протока, стенозирующий папиллит, посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря, камень пузырного протока, длинный пузырный проток, невринома в области рубца, гранулема инородного тела.

Другие авторы убеждены, что “истинного постхолецистэктомического синдрома” нет, а жалобы больных после операции связаны с заболеваниями, не распознанными до холецистэктомии, с неполноценным обследованием больного во время операции, повторным камнеобразованием, которое может не иметь никакого отношения к оперативному вмешательству.

Целесообразнее трактовать термин ПХЭС как синдром, включающий как функциональные нарушения, возникшие у пациента после удаления желчного пузыря, так и ранее существовавшие органические заболевания гепатопанкреато-билиарной зоны, обострение и прогрессирование которых спровоцировано холецистэктомией.

Убедительным основанием для такого суждения является тот факт, что течение желчнокаменной болезни (ЖКБ), по разным оценкам, в 60-80% сопровождается другими заболеваниями органов пищеварения, в первую очередь имеющих тесную анатомо-функциональную связь с билиарной системой. В связи с этим холецистэктомия может стать причиной, способствующей обострению и прогрессированию этой патологии.

Патогенез

Исходя из этих положений, можно выделить 4 группы основных причин, обусловливающих развитие после холецистэктомии различной клинической симптоматики:

1) диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного и/или во время операции;

2) технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении операции;

3) функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря;

4) обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний, в первую очередь гепатопанкреатобилиарной зоны, а также развитие новых патологических состояний, обусловленных адаптационной перестройкой органов пищеварения в связи с холецистэктомией.

Первые две группы причин затрагивают в основном хирургические аспекты проблемы.

Установлено, что около четверти больных, прооперированных по поводу ЖКБ, нуждаются в коррекции проходимости желчевыводящих путей. При этом большое значение имеют стриктуры, в первую очередь холедоха, чаще всего развивающиеся вследствие их травматизации в ходе операции. Частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии составляет в среднем одно на 400–500 операций. Возможно развитие стриктур и в результате наружного дренирования протоков в послеоперационном периоде. Основными клиническими признаками стриктуры общего желчного протока являются механическая желтуха и явления рецидивирующего холангита. При частичной обтурации протока наблюдаются признаки умеренно выраженного холестаза.

Камни желчных протоков являются наиболее частой причиной рецидива болей после холецистэктомии и повторных операций в связи с этим. Холедохолитиаз наблюдается в среднем у трети больных, перенесших холецистэктомию. Принято различать истинные и ложные рецидивы камнеобразования. Под истинным рецидивом понимают вновь образовавшиеся после операции конкременты, под ложным рецидивом – резидуальные, т.е. камни, не распознанные во время операции. Большинство исследователей склоняются к мысли о превалировании последних.

Дифференцировать истинный рецидив камнеобразования от ложного крайне сложно, поскольку нет четких критериев, позволяющих различить эти состояния. Большое значение придается срокам появления болей после операции: только длительный безболевой период позволяет выявить истинный рецидив. Клинические симптомы не удаленных во время операции камней проявляются обычно в течение первых 2 лет после операции. Истинный рецидив камнеобразования возможен при наличии благоприятных для этого условий, среди которых называют холестаз, возникающий при рубцовых изменениях в терминальной части общего желчного протока.

Диагностика холедохолитиаза представляет определенные трудности, так как не всегда наблюдается характерная клиническая картина печеночной колики, сопровождающейся желтухой.

Длинная культя пузырного протока желчного пузыря может стать причиной развития стойкого болевого синдрома. Возможно и расширение оставленной культи, развитие на ее дне неврином, инфицирование с последующим воспалением, появление конкрементов. Увеличение размеров культи пузырного протока чаще всего связано с нарушением оттока желчи, развитием желчной гипертензии и является следствием рубцовых изменений в терминальной части холедоха.

В редких случаях причиной ПХЭС может стать киста холедоха. Чаще всего встречается аневризматическое расширение стенок общего желчного протока, реже киста исходит из боковой стенки протока по типу дивертикула.

Холангит, обусловленный, как правило, стенозом терминального отдела холедоха, множественными камнями во внепеченочных желчных протоках, является одним из наиболее грозных осложнений холецистэктомии и развивается приблизительно в 10–12% случаев. Причиной развития холангита является нарушение эвакуации желчи, приводящее к желчной гипертензии, холестазу, что в свою очередь способствует восходящему распространению инфекции, которая является основным фактором, приводящим к воспалению в желчных протоках после операции. Удаление желчного пузыря устраняет лишь один очаг инфекции, тогда как внутрипеченочные протоки могут оставаться инфицированными.

Для терапевта, который сталкивается с пациентом, уже перенесшим операцию, важно понимание характера патофизиологических нарушений, обусловленных холецистэктомией, что позволяет правильно оценить характер клинической симптоматики и подобрать наиболее оптимальную терапию для коррекции выявленных нарушений.