Холецистэктомия и изменения в органах гепатопанкреатодуоденальной области.

Печень. Заболевания печени являются в ряде случаев причиной неудовлетворительного самочувствия больных после холецистэктомии. Наиболее часто при обследовании обнаруживают дистрофические изменения паренхимы, преимущественно жировой гепатоз (до 42%). Немаловажное значение имеет развитие холестаза, который и является причиной развития или прогрессирования нарушений функции печени после операции. Изменения появляются лишь при поражении гепатоцита или возникновении холестаза, существовавших и до операции, что отмечается, например, при ЖКБ с длительным камненосительством. У части больных после операции повышаются показатели цитолиза и холестаза, что следует учитывать при проведении ранней реабилитации таких больных.

Проводившееся комплексное обследование больных, страдавших ЖКБ, до и после операции, показало, что холецистэктомия приводит к снижению как дистрофических явлений в паренхиме, так и вне- и внутрипеченочного холестаза. Однако реальное улучшение показателей наблюдается лишь у половины больных через 2 года после оперативного вмешательства. Исследования внешнесекреторной функции печени показывают, что холецистэктомия не оказывает существенного влияния на секрецию основных компонентов желчи. В первые полгода усиление внепеченочного холестаза, что можно объяснить усилением тонуса сфинктера большого дуоденального сосочка в этот период. Появление нарушений в гепатобилиарной системе усиливает внепеченочный холестаз, дистрофические изменения.

Поджелудочная железа. Удаление желчного пузыря более всего отражается на функции поджелудочной железы среди органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Заболевания желчевыделительной системы часто осложняются развитием острого и хронического панкреатита.

Развитию хронического панкреатита при билиарной патологии способствуют часто встречающиеся функциональные нарушения (дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей) или органические заболевания протоковой системы, нарушающие пассаж желчи (сужения, сдавления кистами или увеличенными лимфатическими узлами, камни с локализацией в терминальном отделе общего желчного протока, воспалительные процессы, особенно с локализацией в его дистальных отделах и др.).

Длительно существующие патологические изменения, наступающие в поджелудочной железе при заболеваниях желчных протоков, приводят к отеку межуточной ткани в результате воспалительного процесса с последующими дистрофическими расстройствами, которые могут привести к перестройке ткани железы с развитием фиброза. Эти изменения отражаются на функциональном состоянии поджелудочной железы – снижается объем секреции, дебит ферментов и бикарбонатов, причем проявляются они уже на ранних стадиях заболевания. В связи с этим одной из причин неудачных исходов операции являются стойкие нарушения ферментообразующей функции железы.

В связи с этим обострение хронического панкреатита у больных, перенесших холецистэктомию, встречается достаточно часто. Многообразие форм хронического панкреатита и трудность объективной оценки состояния поджелудочной железы приводят к тому, что у части больных это заболевание не диагностируется, а в ряде случаев имеет место его гипердиагностика. Чем длительнее камненосительство, тем чаще встречается хронический панкреатит и тем тяжелее его течение.

Своевременная и технически грамотно выполненная холецистэктомия, особенно на начальных стадиях ЖКБ, не отражается на функциональном состоянии поджелудочной железы. Следует отметить, что полное восстановление проходимости желчных и панкреатических протоков способствует устранению или снижению степени выраженности патологических изменений в поджелудочной железе. При этом возможна регенерация панкреацитов и повышается их активность. Однако при длительном течении патологического процесса полного восстановления разрушенных тканей не происходит.

Во всех случаях технически правильно выполненная холецистэктомия не приводит к патологическим изменениям в поджелудочной железе, а, наоборот, способствует (более чем у 60% больных, страдающих ЖКБ) улучшению или нормализации показателей внешнесекреторной функции железы. В первую очередь восстанавливается секреция трипсина (к 6-му месяцу), тогда как нормализация показателей активности амилазы – только через 2 года. При длительном анамнезе и тяжелом течении холелитиаза изменения в поджелудочной железе приобретают необратимый характер и после холецистэктомии могут прогрессировать.

Описаны случаи развития панкреонекроза сразу после удаления желчного пузыря. Впервые клинические проявления хронического панкреатита после холецистэктомии могут возникнуть в любое время после операции. Однако чаще всего они возникают в первые 6 месяцев и не отличаются от клинической картины при самостоятельном течении заболевания. Для подтверждения диагноза хронического панкреатита проводят общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования.

Желудок и 12-перстная кишка. Важное прогностическое значение приобретают данные о состоянии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, предшествующих холецистэктомии, поскольку хронический гастрит и дуоденит диагностируются и имеют тенденцию к прогрессированию, по данным различных статистических отчетов, у 45–90% из них.

Имеются указания на возможность снижения секреторной функции желудка при наличии билиарной патологии (ЖКБ, хронический холецистит). При этом наибольшее снижение кислотообразующей функции желудка отмечается у больных хроническим холециститом с длительностью анамнеза заболевания более 10 лет. Снижение кислотной продукции в сочетании с морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка чаще в виде антрального гастрита выявляют более чем у 80% пациентов.

Холецистэктомия не восстанавливает кислотообразующую функцию желудка, а нередко морфологические изменения в слизистой оболочке антрального отдела после операции даже прогрессируют. Развивается частичная атрофия желез, а у трети больных – очаговая кишечная метаплазия. Этим процессам сопутствует пилоризация фундальных желез, что и объясняет секреторную недостаточность желудка. Основной причиной подобных изменений в первую очередь является часто развивающийся после операции дуоденогастральный рефлюкс, обусловленный моторно-эвакуаторными нарушениями двенадцатиперстной кишки.

Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, функциональной дуоденальной недостаточностью, гипертензией, дуоденогастральным рефлюксом и забросом дуоденального содержимого в общий желчный и панкреатический протоки. Развивается дисфункция как сфинктера Одди, так и сфинктеров желчного и панкреатического протоков, приводя к появлению соответствующей симптоматики. А оперативное лечение по поводу ЖКБ у больных с дуоденостазом не только не приносит облегчения, но и усугубляет состояние.

Исследование дуоденального содержимого и гомогенатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки показывает, что у пациентов с диспепсическим синдромом после холецистэктомии в 91,7% случаев выявляется рост микробной флоры. Среди выделенной микрофлоры преобладает E. сoli (64,7%), чаще в монокультуре. Микроорганизмы рода Кlebsiella, Proteus, Streptococcus spp., Enterobacter выделяются только у пациентов с наличием воспалительных изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Кишечник. Нарушения желчеобразования и желчевыделения, сопровождающие холецистэктомию, сказываются на пищеварительной и секреторной функциях кишечника, так как деконъюгированные желчные кислоты являются мощными секреторными агентами (активируют циклический моноаминофосфат секреторных клеток), они влияют на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, приводя к секреторной диарее. Известно, что поступление желчи в двенадцатиперстную кишку поддерживает нормальный микробиоценоз в дистальных отделах тонкой кишки, препятствует развитию избыточного бактериального роста в ней, поскольку желчные кислоты обладают бактерицидным и бактериостатическим действием.

Клинический интерес представляют и данные, свидетельствующие, что удаление желчного пузыря приводит к структурной перестройке слизистой оболочки толстой кишки. После холецистэктомии в ней развивается атрофия и одновременно повышается пролиферативная активность слизистой оболочки. Исследования биопсийного материала толстой кишки показали, что у больных после холецистэктомии по сравнению с неоперированными значительно возрастает пролиферативная активность колоноцитов.

Таким образом, у больных, перенесших холецистэктомию, клинические проявления болезни могут быть обусловлены физико-химическими свойствами желчи, нарушением ее пассажа в двенадцатиперстную кишку, дискинезией сфинктера Одди, избыточным бактериальным ростом в кишечнике.

Клиника.

Клиническая картина ПХЭС определяется причинами, обусловившими его развитие, характерна боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующая в спину и правую лопатку, возможно появление желтухи и зуда кожи, диспепсические нарушения (тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул, запор, понос).

Диагностика.

Диагностика ПХЭС – это диагностика описанных заболеваний, выявление изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы, являющихся причиной страдания больных, с применением всего комплекса современных лабораторно-инструментальных методов исследования. Диагностика направлена на выявление как существовавших до операции заболеваний, так и развившихся после нее в связи с техническими ошибками или проведением операции не в полном объеме, а также в результате послеоперационных осложнений.

Лабораторные исследования включают определение в крови уровня билирубина, ЩФ, ГГТП, АЛАТ, АСАТ, липазы, амилазы, эластазы I. Необходимо напомнить, что лабораторные исследования важно проводить во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа, а также в динамике. Для дисфункции сфинктера Одди характерно транзиторное повышение в 2 раза и более уровней печеночных или панкреатических ферментов.

Немаловажное значение имеют и инструментальные методы диагностики – в первую очередь ультразвуковое исследование (УЗИ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). При необходимости применяют компьютерную томографию (КТ), эндоскопическое ультразвуковое исследование, динамическую холесцинтиграфию, магнитно-резонансную холангиографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ, а также другие методы, позволяющие оценить состояние не только билиарной системы, но и других органов пищеварения. В последние годы для выявления билиарной гипертензии при ПХЭС и ДСО применяют прямую манометрию.

Лечение.

Диета. Важное значение в раннем послеоперационном периоде имеет лечебное питание. Диетические рекомендации заключаются в частом (до 6 раз в день) и дробном питании в рамках диеты №5. Необходимо ограничение жиров до 60-70 г в сутки. При сохраненной функции поджелудочной железы в рацион питания можно включать до 400-500 г углеводов в сутки. Исключаются жареные, острые, кислые продукты.

С целью адекватной функциональной адаптации органов пищеварения к выпадению функций желчного пузыря целесообразно как можно более раннее (в зависимости от сопутствующих заболеваний) расширение диеты.

Медикаментозная терапия направлена на коррекцию функциональных и структурных нарушений, существовавших до операции или развившихся вследствие оперативного вмешательства. Лекарственная терапия заключается в лечении выявленных заболеваний, которая не отличается от таковой при самостоятельном их течении. Следует отметить, что значительная часть заболеваний после холецистэктомии сохраняется и даже прогрессирует.

Урсодеоксихолевая кислота. При наличии билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты (урсосан). Применение препарата "урсосан" в средней суточной дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела эффективно уменьшает дисхолию. Доза и длительность лечения урсосаном определяются степенью билиарной недостаточности и динамикой изменения холатохолестеринового коэффициента на фоне терапии. При билиарной недостаточности 1-й степени урсосан назначают по 7-10 мг/кг на протяжении 1-2 месяцев, при 2-й степени - 10-15 мг/кг в течение не менее 3 месяцев. При 3-й степени билиарной недостаточности урсосан назначают в дозе 15 мг/кг и выше.

При этом сроки заместительной урсотерапии могут корригироваться в зависимости от динамики биохимических показателей печеночной порции желчи. После исчезновения литогенных свойств желчи дозу урсосана постепенно в течение 3 месяцев снижают, а затем отменяют. Ряд авторов указывают на необходимость постоянного приема урсосана после холецистэктомии в дозе от 1-й капсулы до 2-3-х капсул однократно вечером. В литературе имеются и другие рекомендации: прием урсосана каждый 3-й месяц или проведение 2-х курсов в год по 50 дней (1 капсула вечером).

Наблюдение за больными с ПХЭС, длительно получавшими урсосан, показывает, что побочные эффекты встречаются редко и не превышают 2-5%. Своевременная и адекватная заместительная терапия урсосаном способствует купированию симптомов, обусловленных билиарной недостаточностью, улучшает качество жизни больных с ПХЭС.

Следует отметить, что урсодеоксихолевая кислота не только ликвидирует дефицит желчных кислот в организме и устраняет билиарную недостаточность, но и оказывает антихолестатическое и литогенное действие (улучшение свойств желчи и профилактика камнеобразования), цитопротективное и антиоксидантное действие (защищает эпителиоциты желудка, кишечника, желчных путей от контакта с токсичными гидрофобными желчными кислотами).

Таким образом, применение у пациентов с ПХЭС урсодеоксихолевой кислоты (урсосана) можно рассматривать в качестве патогенетической терапии.

Спазмолитики. Боль, беспокоящая пациентов после оперативного вмешательства, в большинстве случаев связана с повышением давления в билиарном тракте, а в основе последнего лежат нарушения функции сфинктера Одди.

Лекарственная терапия при ПХЭС может включать назначение спазмолитиков: гимекромон (одестон) - 200-400 мг 3 раза в день, или мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день, или метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день, или пинаверия бромид (дицетел) по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель.

В отличие от спазмолитиков, используемых в терапии больных, страдающих ПХЭС, для восстановления проходимости сфинктера Одди, лишь препарат «гепабене» оказывает селективный расслабляющий эффект на сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Спазмолитическое воздействие гепабене на сфинктер опосредуется стимуляцией выделения холецистокинина. Гепабене назначают при сопутствующей билиарной дисфункции в дозе 1–2 капсулы 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев.

Ферментные препараты. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обоснованно адекватное ферментное сопровождение курса лечения. Возможна комбинация микрогранулированных лекарственных средств (креон, панцитрат) с ферментными препаратами, содержащими желчные кислоты (фестал, панзинорм форте) в среднесуточных дозах. Наличие у пациента скрытых и явных нарушений гидролиза жиров, в независимости от степени их выраженности, предполагает с лечебной и профилактической целью длительное применение ферментных препаратов. Поэтому продолжительность курса лечения индивидуальна, зависит от задач и во многом определяется клиническим результатом.

Антибактериальные препараты назначают при дуодените, папиллите, наличии избыточного бактериального обсеменения в кишечнике, при выявлении в посевах кишечного содержимого условно-патогенной микрофлоры.

Препаратами выбора являются ко-тримоксазол, интетрикс, фуразолидон, нифуроксацид, ципрофлоксацин, эритромицин, кларитромицин, которые назначают в общепринятых дозах. Курс лечения - 7 дней. При необходимости проводится несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе.

Затем проводится лечение пробиотиками (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры) и пребиотиками (способствующие их росту). Например, одновременно с одним из пробиотиков (бифидумбактерин, линекс) можно порекомендовать больному хилак-форте по 40–60 капель 3 раза в день в течение 2 недель.

Для связывания избытка желчных и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи, показано применение алюминийсодержащих антацидов (альмагель, маалокс, альмагель нео) по 10-15 мл (1 пакетик) 3-4 раза в день через 1-2 ч после еды в течение 7-14 дней.

Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение общепринятой антисекреторной терапии с назначением ингибиторов протонной помпы (эзомепразол, омепразол или лансопразол) в среднесуточных дозах, а при диагностике хеликобактериоза – эрадикационной терапии.

Купирование метеоризма достигается назначением пеногасителей: симетикона (эспумизан), комбинированных препаратов, содержащих панкреатин и диметикон (панкреофлат), спазмолитик и симетикон (метеоспазмил).

Тестирование больных по шкалам психосоматических жалоб указывает на усиление психосоматических страданий после холецистэктомии, что обосновывает проведение психосоматической коррекции (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики). Препаратом выбора может быть просульпин (сульпирид) в дозе50 мг 2-3 раза в день.

Хирургическое лечение. В позднем послеоперационном периоде может возникнуть ряд осложнений, требующих проведения повторных операций.

Рецидив камней встречается достаточно редко и возникает при условии существования причин, способствующих их формированию (нарушение оттока желчи и секреция литогенной желчи). Камни общего желчного протока удаляют с помощью баллонной дилатации, папиллотомии или папиллосфинктеротомии. В ряде случаев эти операции сочетают с контактной литотрипсией.

Рецидив стриктур является наиболее частым осложнением и составляет 10-30% после операций на рубцово-измененных желчных протоках. Рестенозы большого дуоденального сосочка развиваются и после папиллосфинктеротомии, в связи с этим может возникнуть вопрос о целесообразности наложения холедоходуоденоанастомоза.

Профилактика.

Мероприятия по профилактике заключаются в комплексном обследовании больных в процессе подготовки к операции с целью выявления и своевременного лечения в первую очередь заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Одним из основных условий профилактики ПХЭС является своевременно выполненное хирургическое вмешательство, до развития осложнений заболевания, а также в необходимом объеме проведенная предоперационная подготовка с целью коррекции выявленных нарушений.

Технически грамотно и в полном объеме выполненная операция, при необходимости с применением интраоперационных диагностических методик, важна и направлена на профилактику послеоперационных осложнений и постхолецистэктомического синдрома в частности.

В качестве предоперационной подготовки больным ЖКБ и хроническим панкреатитом перед лапароскопической холецистэктомией можно рекомендовать проведение терапии, включающей фамотидин (фамосан), мебеверин (дюспаталин), панкреатин и лактулозу (дюфалак) в течение 4 недель, а затем урсодеоксихолевая кислота (урсосан) на протяжении 2 месяцев. Применение 3-х месячного предоперационного курса позволяет снизить частоту обострений панкреатита после операции в 2,5 раза, количество обращений за медицинской помощью в 3,7 раза, число госпитализаций в 4,2 раза по сравнению с лицами, не получавшими такой терапии.

Больные после холецистэктомии нуждаются в медицинском наблюдении и проведении активных реабилитационных мероприятий, которые должны проводиться совместно с терапевтом и хирургом.

Накапливается положительный опыт, свидетельствующий о целесообразности ранней реабилитации больных (с 4-10-го дня) после перенесенной холецистэктомии по поводу ЖКБ.

С целью ранней реабилитации больных и профилактики ПХЭС показано лечение в условиях специализированного гастроэнтерологического санатория. Положительный клинический эффект оказывает применение минеральных вод. Существовавшие ранее рекомендации о возможности проведения санаторно-курортного лечения не ранее чем через 6 месяцев после операции следует считать устаревшими.

Прогноз.

Сведения по оценке отдаленных результатов холецистэктомии, по данным хирургов и терапевтов, значительно различаются. Это объясняется тем фактом, что после операции, несмотря на наличие жалоб, значительную часть пациентов наблюдают терапевты. Лишь небольшая их часть, как правило, нуждающаяся в повторных хирургических вмешательствах, вынуждена обращаться за помощью к хирургам.

Следует отметить, что оценка отдаленных результатов после холецистэктомии затруднена, так как зависит от многих причин: длительности предшествующего заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патологии, объема диагностических исследований и т.д.

Многочисленные исследования свидетельствуют о снижении качества жизни у больных после холецистэктомии. Даже в отдаленные сроки (от 4 до 12 лет) после удаления желчного пузыря у всех пациентов имеются снижение качества жизни и различные типы билиарных дисфункций, требующих проведения соответствующих реабилитационных мероприятий.

По данным ЦНИ гастроэнтерологии (Л.Б.Лазебник, 2003) показатели качества жизни (по ноттингемскому профилю здоровья) у больных с ПХЭС снижены во всех областях (боль, физическая мобильность, эмоциональные реакции, домашний труд и др.) по сравнению с больными ЖКБ. Эти данные обосновывают целесообразность выявления ЖКБ на ранних стадиях заболевания, что позволит шире применять консервативные методы лечения, сузить показания к проведению холецистэктомии.

Описторхоз

Природно-очаговое заболевание – это такая патология человека и животного, возбудитель которого имеет замкнутый цикл развития в ограниченном очаге внешней среды.

Акад. Е.Н. Павловский

Определение.

Описторхоз – это природно-очаговый антропозооноз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus (сибирской двуусткой), который характеризуется вовлечением в паразитарный процесс, наряду с органами обитания паразитов, важнейших функциональных систем организма с латентным или клинически манифестным течением в острой и хронической стадиях, с различными вариантами их проявлений.

Антропозооноз – заболевание, поражающие как животных, диких и домашних, так и человека.