Дифференциальный диагноз.

Часто могут определяться лишь слабо выраженные абдоминальные симптомы или нерезкие боли в нижней части грудной клетки или правом верхнем квадранте живота. В таких случаях не всегда удается найти взаимосвязь между наличием камней и этими нечеткими симптомами. Следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: язвенная болезнь, холедохолитиаз, панкреатит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), стенокардия, кишечная непроходимость, заболевания печени, синдром раздраженной кишки (СРК), нефролитиаз.

Тщательный анализ клинических симптомов, дальнейшее обследование, динамическое наблюдение и, возможно, эмпирическое лечение по поводу ГЭРБ или СРК, могут прояснить клиническую картину.

Острый панкреатит характеризуется длительными болями в эпигастральной области, которые часто иррадиируют в спину, могут носить опоясывающий характер, сопровождаются более тяжелым общим состоянием, повышением активности амилазы и липазы крови, амилазы мочи.

Кишечная псевдообструкция отличается болями по всему животу,
предшествующим длительным отсутствие стула, нарастающим метеоризмом, видимым вздутием живота, отсутствием кишечных шумов при аускультации живота. Характерно скопление газа в просвете кишки, значительное ее расширение (это хорошо определяется на обзорных рентгенограммах брюшной полости).

Острый аппендицит в случае высокого расположения червеобразного отростка сопровождается нарастающей по интенсивности болью в животе. Боль носит не коликообразный, а постоянный характер, строго локализована в правой подвздошной области. Пациент неподвижно лежит в постели, избегает движений, малейшее сотрясение брюшной стенки усиливает боль. Положительны симптомы раздражения брюшины. Нарастает лейкоцитоз.

Почечная колика отличается дизурическими явлениями, характерной иррадиацией боли в поясничную область. Положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации живота в мочеточниковых точках.

Лечение.

Диета. Важное значение имеет питание, которое должно быть частым (4–6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты.

Назначают диету 5-го стола. По мере стихания болей диету расширяют. Для предотвращения запоров рекомендуются также блюда, способствующие опорожнению кишечника: морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мёд. Использование пищевых отрубей, при достаточном количестве воды, важно не только для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта и желчного пузыря.

В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки. Сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2 – 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2 – 3–х недель.

Диетические рекомендации занимают ведущее место и в профилактике образования билиарного сладжа:

· ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С- жареные продукты);

· медленное снижение массы тела;

· при использовании низкокалорийных диет, при голодании, при проведении шунтирующих операций показано дополнительно назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) 10-15 мг/кг в сутки;

· регулярный 4-6 кратный прием пищи;

· добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;

· обеспечение ежедневного эффективного стула.

Медикаментозная терапия билиарного сладжа.Если билиарный сладж сохраняется на протяжении 3 месяцев, показано проведение консервативной терапии. В настоящее время методом патогенетической терапии является урсотерапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее влияние на активность ГМГ-КоА-редуктазы и тем самым тормозит синтез холестерина, образует жидкие кристаллы с холестерином. Среди общего пула желчных кислот доля УДХК составляет 0,5 - 5%. При пероральном приеме УДХК становится доминирующей.

Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно требуется месячный курс урсотерапии. При других формах курс лечения более длительный, но, как правило, не превышает 3 месяцев. Препарат урсосан назначается в стандартной дозе по 10 мг на 1 кг массы тела, однократно на ночь.

На фоне лечения урсосаном исчезают или уменьшаются боли в правом подреберье, купируются симптомы билиарной диспепсии. Биохимическое исследование пузырной желчи, проведенное после 3-месячного курса урсотерапии, показывает статистически достоверное повышение холатохолестеринового коэффициента с 7,1 до 14,2 и снижение индекса насыщения холестерином с 1,6 до 0,9.

Исследование базального объема желчного пузыря демонстрирует выраженный холеретический эффект урсосана, достигающий своего максимума уже ко 2-й неделе лечения у 90–95 % пациентов. Урсотерапия способствует восстановлению эвакуаторной функции желчного пузыря. На фоне приема урсосана увеличивается фракция выброса и коэффициент опорожнения желчного пузыря.

УЗИ внутрипузырного содержимого позволяет дать объективную оценку эффективности урсотерапии при билиарном сладже. Исследования показывают, что на фоне терапии урсосаном быстрее исчезает билиарный сладж в виде взвеси гиперэхогенных частиц. У 70% больных он исчезает к концу 1-го месяца лечения, в то время как билиарный сладж в виде эхонеоднородной желчи требует более длительной терапии. Эффективность 3-месячного курса терапии при наличии замазкообразной желчи составляет 85%.

Повышению эффективности литолитической терапии способствует увеличение дозы УДХК до 15 мг на 1 кг массы тела и удлинение сроков лечения.

Положительные результаты получены при лечении билиарного сладжа препаратом гепабене, однако при этом не отмечается достоверных изменений в биохимических показателях пузырной желчи.

Цели лечения клинически выраженной ЖКБ:

• быстрое купирование желчной колики,

• предупреждение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах,

• предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа,

• предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве.

Купирование желчной колики. Применяются спазмолитические средства. Лечение начинают с перорального приема дротаверина 40-80 мг (но-шпа, спазмол), нитроглицерина (под язык).

При отсутствии эффекта вводят подкожно 1-2 мл 0,2% раствора платифиллина, 1-2 мл раствора папаверина или 2-4 мл 2% раствора дротаверина (нош-пы). Для купирования затянувшейся колики вводят 40-80 мг дротаверина или 5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно.

Пациента с некупирующейся в течение 5 часов желчной коликой необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.

Профилактика развития желчной колики (при камненосительстве или после первой желчной колики, при отсутствии показаний к хирургическому лечению):

• нормализация массы тела,

• занятия физкультурой и спортом,

• исключение жирной пищи и сладостей,

• регулярный прием пищи каждые 3-4 часа,

• исключение длительных периодов голодания,

• прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

Из медикаментозных препаратов показан прием урсодеоксихолевой кислоты (урсосан). Оптимально проведение пероральной литолитической терапии при наличии показаний. Если прогностически пероральная литолитическая терапия у пациента неэффективна (длительный анамнез, смешанные конкременты и др.), то прием препарата целесообразен (урсосан 1 капсула 250 мг однократно, вечером) в качестве профилактики прогрессирования ЖКБ, поскольку УДХК уменьшает литогенные свойства желчи, обладает гипохолестеринемическим действием, улучшает сократительную функцию желчного пузыря, приводит к уменьшению билиарных симптомов и улучшает качество жизни пациентов.