Разрывы шейки матки

Разрывы шейки матки чаще всего происходят от наружного зева к внутреннему.

Три степени разрыва шейки матки:

1. I ст. – разрыв шейки матки с одной или с двух сторон длиной не более 2 см.;

2. II ст. – разрывы боле двух сантиметров, но на 1 см не доходящие до сводов влагалища;

3. III ст. – разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

Разрывы I ст. не дают симптоматики. Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением той или иной интенсивности.

При небольших разрывах нет клиники, а при повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение может быть довольно обильным и кровь вытекает алой струйкой сразу после рождения плода.

Лечение

Зашивание разрыва шейки матки сразу после родов. Разрыв шейки матки III ст. является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва нижнего ее сегмента. При ушивании разрыва III ст. накладывают 2- рядный шов.

Профилактика

Заключается в рациональном ведении родов:

1. применении спазмолитиков;

2. адекватное обезболивание родов;

3. недопущение преждевременных потуг;

4. своевременная диагностика ущемления шейки матки;

5. осторожное использование родостимулирующих средств;

6. бережное, по строгим показаниям, выполнение влагалищных родоразрешающих операций

7. правильное ведение родов во II периоде;

8. спокойное поведение роженицы во время прорезывания головки.

Для предупреждения повреждения мягких тканей родовых путей и обеспечения более бережного родоразрешения плода в родах производят рассечение промежности:

1. перинеотомия – 3 см;

2. эпизиотомия (срединно-латеральная ‹ 30–40º, латеральная).

Разрывы матки

Разрывы матки – нарушение ее целости во время беременности или в родах.

Частота: 0,1–0,005%, при беременности гораздо реже бывают разрывы матки – 9,1% от всех разрывов. Материнская летальность и перинатальная смертность достигают 40%. Классификация

Наиболее широкое распространение получила классификация, предложенная Л. С. Персианиновым в 1964 г.

По времени происхождения:

1. во время беременности;

2. во время родов.

По патогенетическому признаку:

1. самопроизвольные разрывы:

• механические;

• гистопатические;

• механогистопатические.

2. насильственные разрывы матки:

• травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы);

• смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

По клиническому течению:

1. угрожающий разрыв;

2. начавшийся разрыв;

3. совершившийся разрыв.

По характеру повреждения:

1. трещина (надрыв);

2. неполный разрыв;

3. полный разрыв (в 9–10 раз чаще, чем неполные).

По локализации:

1. разрыв в дне матки;

2. разрыв в теле матки;

3. разрыв в нижнем сегменте;

4. отрыв матки от сводов влагалища.

Этиология и патогенез

Разрывы матки были известны с XVI века, но обстоятельно описаны в конце XIX века.

1. Механическая теория Бандля (1875г).

2. Иванов Н. З. (1901г.) и Вербов Я. Ф. (1911г.) установили, что основными причинами разрывов матки в родах являются глубокие патологические процессы в миометрии - функциональная теория.

При исследованиях отечественных ученых И. Ф. Жорданиа и Л. С. Персианинова было установлено значение механического и гистопатического факторов.

Дегенеративные изменения мышцы матки- предрасполагающий фактор, а перерастяжение матки- непосредственно воздействующий фактор. Чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу.

Современные факторы этиопатогенетических разрывов матки:

1. механические препятствия;

2. гистопатические изменения миометрия;

3. насильственный фактор при родоразрешающих операциях;

4. сочетание перечисленных факторов.

Механические факторы до 10% от общего числа причин:

1. клинически узкий таз;

2. асинклитические вставления головки;

3. гидроцефалия;

4. крупный плод;

5. неправильное положение плода;

6. рубцовые изменения шейки матки и влагалища;

7. опухоли в малом тазу.

Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят, когда шейка матки (чаще передняя губа) не сместились за головку плода и ущемилась между ней и стенками таза.

Гистопатические факторы до 90%:

1. рубцовые изменения;

2. атрофические изменения;

3. дистрофические изменения после:

• осложненных родов;

• большого числа родов (больше трех);

• абортов;

• после неоднократных выскабливаний по поводу нарушений менструального цикла, неразвивающихся беременностей, выкидышей;

• операций на матке (миомэктомия, ушивание перфорации матки, кесарево сечение);

• инфицирование беременной матки или развитие беременности на фоне инфекции;

• пороки развития матки.

Насильственный фактор:

1. прием Кристеллера;

2. плодоразрушающие операции без учета имеющихся условий;

3. нарушение техники их выполнения;

4. длительная стимуляция окситоцином – более 5 часов с превышением разовой дозы (10 ед.) или суточной (20 ед.);

5. поворот плода при запущенном поперечном положении плода;

6. форсированное извлечение плода за тазовый конец;

7. механические воздействия (удар, дорожные катастрофы).

Клиника "типичного" классического разрыва матки.

Угрожающий разрыв:

1. усиление родовой деятельности;

2. роженица беспокойна;

3. пульс учащается, температура нередко повышается;

4. болезненность нижнего сегмента;

5. напряженные, болезненные круглые связки;

6. отек наружных половых органов;

7. высокое расположение контракционного кольца – форма песочных часов;

8. наступает острая гипоксия плода;

9. переполняется мочевой пузырь;

10. per vaginam – полное открытие или близко к полному, родовая опухоль, отечная ущемленная шейка матки.

Начавшийся разрыв:

1. появление гематомы в стенке матки;

2. общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, сильный страх, расширение зрачков;

3. схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется;

4. появляются болезненные потуги в отсутствии продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии матки;

5. сукровичные выделения из половых путей или кровянистые;

6. в моче примесь крови.

Совершившийся разрыв матки:

1. резкая боль в животе на высоте одной из схваток;

2. внезапное прекращение родовой деятельности;

3. признаки внутреннего кровотечения;

4. кожные покровы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают;

5. пульс учащается и слабеет;

6. дыхание поверхностное, тошнота, рвота, головокружение;

7. потеря сознания.

При полном разрыве матки плод, а нередко и послед, перемещаются в брюшную полость:

1. плод погибает;

2. предлежащая часть высоко, сбоку от входа в малый таз;

3. рядом с плодом пальпируется матка;

4. кровь в брюшной полости – явления раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга.

Разрыв матки при гистопатических изменениях миометрия: