Профилактика раннего токсикоза беременных

Профилактика токсикозов должна проводится до беременности, она включает в себя:

- своевременное лечение хронических заболеваний, провоцирующих токсикоз;

- отказ от абортов;

- здоровый образ жизни;

- психофизическая подготовка к предстоящей беременности.

Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается.

Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола, а также средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Хороший эффект достигается при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний.

Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции.

Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В₁ и В₆, общего ультрафиолетового облучения.

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции – симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.

Хороший эффект при лечении заболевания дает применение витамина D, рыбьего жира, общего и местного ультрафиолетового облучения, прогестерона.

Острая желтая атрофия печени (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени. Заболевание крайне тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные припадки, кома), обычно приводит к гибели больной.

Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причиной возникновения заболевания является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение включает назначение препаратов кальция, витаминов группы В, седативных средств. Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.

Тема 2.2. Преэклампсия и эклампсия определение понятия, актуальность темы, группа риска, клиническая картина и диагностика, показания к госпитализации, принципы лечения. Доврачебная помощь при эклампсии.

Преэклампсия– это артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, со значительной протеинурией.

Преэклампсия - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности.

Факторы риска преэклампсии:

· Преэклампсия в анамнезе.

· Раннее начало преэклампсии и преждевременные роды в сроке менее 34 недель в анаменезе.

· Преэклампсия больше чем в одной предшествующей беременности.

· Хронические заболевания почек.

· Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром.

· Наследственная тромбофилия.

· Сахарный диабет 1 или 2 типа.

· Хроническая гипертония.

· Первая беременность.

· Интервал между беременностями более 10 лет.

· Новый партнер.

· Вспомогательные репродуктивные технологии.

· Семейная история преэклампсии (мать или сестра).

· Чрезмерная прибавка веса во время беременности.

· Инфекции во время беременности.

· Многократные беременности.

· Возраст 40 лет или более.

· Этническая принадлежность: скандинавский, чернокожий,

· южноазиатский или тихоокеанский регион.

· Индекс массы тела 35 кг/м² или более при первом посещении.

· Систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.

· Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью.

· Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний.

· Низкий социально-экономический статус.

· Прием кокаина, метамфетамина.

Критерии артериальной гипертензии во время беременности

Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД >140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут. Артериальная гипертензия «белого халата» определяется, когда при офисной регистрации систолического АД > 140 мм рт. ст и/или диастолического АД > 90 мм рт. ст., при измерении АД дома <135 мм рт. ст (систолическое) или < 85 мм рт. ст (диастолическое) (II-2B) .

Скрытая артериальная гипертензия определяется, когда при офисном измерении регистрируются нормальные показатели АД (систолическое <140 мм рт. ст, диастолическое < 90 мм рт. ст), но при измерении дома регистрируется АД систолическое >135 мм рт. ст, диастолическое > 85 мм рт ст) (II-2B) .

Правила измерения АД

- Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).

- Положение: сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.

- Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).

- АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт ст производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются.

- АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.

- У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.

- Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

Таблица 1. Классификация степени повышения уровня АД у беременных [19-20].

N.B.! При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие протеинурии необязательно для постановки диагноза «Тяжелая преэклампсия».

Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

Отеки - в настоящее время не являются диагностическим признаком ПЭ, и, в подавляющем большинстве случаев, не отражают степень тяжести. Однако внезапно появившиеся, резко нарастающие генерализованные отеки должны рассматриваться как продром или проявление тяжелой преэклампсии

Клинические проявления преэклампсии

Со стороны центральной нервной системы:

- головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

- артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

Со стороны мочевыделительной системы:

- олигурия, анурия, протеинурия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

- боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.

Со стороны системы крови:

- тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.

Со стороны плода:

- задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Выделяют умеренную ПЭ (014.0) и тяжелую ПЭ (014.1).

«Умеренная преэклампсия» при наличии следующих критериев:

- Артериальная гипертензия: САД 140-159 мм рт. ст. или ДАД 90-109 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе.

- Протеинурия более или равно 0,3 г/л белка в суточной пробе мочи.

NB! Появление и/или прогрессирование перечисленных выше симптомов на фоне любой формы артериальной гипертензии во время беременности (хроническая, гестационная) свидетельствует о присоединении преэклампсии и требует срочной переоценки тяжести состояния для решения вопроса о родоразрешении!

Тяжелая преэклампсия - преэклампсия с тяжелой артериальной гипертензией и/или клиническими и/или биохимическими и/или гематологическими проявлениями

Клиническая картина преэклампсии:

Критерии тяжелой ПЭ:

Тяжелая гипертензия (с цифрами ДАД более или равно 110 мм рт ст, САД более или равно 160 мм рт ст).

Уровень суточной протеинурии превышает 5 г/л. Протеинурия >5,0 г/л в 24 час пробе мочи или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске

NB! Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии преэклампсии и одного или более критериев тяжелой преэклампсии.

Критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

· HELLP синдром;

· устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства;

· нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);

· острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких;

· отек диска зрительного нерва;

· нарушение функции печени (повышение ферментов Ал АТ, Ас АТ, ЛДГ);

· боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения);

· тромбоцитопения и/или её прогрессирование;

· внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице;

· подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации:

· Боль в груди.

· Одышка.

· Отек легких.

· Тромбоцитопения.

· Повышение уровня АЛТ, ACT, ЛДГ.

· HELLP – синдром, потенциально смертельно осложнение преэклампсии (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома).

· Уровень креатинина более 90 мкмоль/л.

· Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.

· Влагалищное антенатальное кровотечение (любой объем).

· Судороги (эклампсия).

При тяжелой ПЭ и её осложненных формах показана госпитализация (перевод) в учреждение 3-й группы (уровня) на основании приказов региональных органов здравоохранения о маршрутизации беременных женщин группы риска и родильниц.

В случае возникновения критической ситуации в акушерских стационарах 1 и 2-уровней, ответственный врач сообщает о ней в региональный акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами. Вопрос о допустимости эвакуации и транспортабельности пациентки решается индивидуально, абсолютные противопоказания к транспортировке кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса об эвакуации пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертельно опасных осложнений преэклампсии.

Оказание доврачебной помощи на догоспитальном этапе при тяжёлой преэклампсии: