МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ОБСТРУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ВЕНТИЛЯЦИИ

Обструктивные расстройства могут быть обнаружены как сложными методами изучения механики дыхания, так и с помощью простейших спирографических и волюмометрических тестов. Как следует из всего изложенного, при обструктивных нарушениях дыхания меняется величина различных легочных объемов, измеренная в динамике, т.е. в единицу времени. Повышенное сопротивление дыхательных путей сокращает динамические величины, хотя статические объемы и емкости могут сохраняться нормальными. Поэтому, при обструктивных нарушениях, остаточный объем легких (ООЛ) и показатель отношения ООЛ к общей емкости легких (ОЕЛ), как правило, увеличиваются; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) обычно уменьшена, а дыхательный объем (ДО) смещен в сторону резервного объема вдоха.

Для обструктивных расстройств весьма характерно снижение динамических объемов легких – объема форсированного выдоха и максимальной вентиляции легких. Эти изменения могут быть использованы в качестве простейших функциональных тестов для установления нарушений бронхиальной проходимости в случае сохранения статических объемов легких: ДО, ООЛ, ЖЕЛ.

Основное место в клинической практике определения нарушений бронхиальной проходимости занимает форсированная спирометрия. Для ее осуществления необходимо определить два показателя: объем односекундного форсированного выдоха и ЖЕЛ. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что в наибольшей зависимости от прилагаемого усилия для осуществления выдоха находится скорость воздушного потока в начале форсированного выдоха. Именно поэтому принято определять объем газа, выдыхаемый за первую секунду форсированного выдоха (ОФВ1). Этот показатель часто выражают в процентах от ЖЕЛ (ФЖЕЛ₁), так называемый индекс Тиффно. Снижение этого отношения до величины 70 % и менее однозначно свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей.

На сегодняшний день наиболее употребимы в клинической практике две скрининговые методики динамических потоковых проб: пикфлоуметрия и пневмотахометрия. Пикфлоуметры – это портативные измерители потока, основанные на принципе преодоления дыхательным потоком пружины цилиндра, который связан с указательной стрелкой. Значение в виде максимального воздушного потока в л/мин считываются непосредственно со шкалы прибора. Пневмотахометрия основана на дифференциальной манометрии перепадов давления в трубке Флейша, представляющей собой цилиндр, разделенный диафрагмой определенного сечения. Значения дыхательного потока отсчитываются по шкале прибора в л/сек.

Для выявления роли бронхоспазма в развитии обструктивного типа патологии, характеризующегося снижением индекса Тиффно, проводят пробу с различными бронхолитическими средствами (эуфиллином, адреналином, эфедрином и др.) или фармакологическую провокацию с бронхосужавающими препаратами (матахолин, бета-адреноблокаторы). ФЖЕЛ₁ регистрируется до и после введения этих препаратов. Возрастание данного показателя после введения бронхолитика указывает на наличие явлений бронхоспазма. Снижение потоковых показателей после провокации, указывает на возможное происхождение бронхоспазма.

Наиболее точно обструктивные нарушения дыхания выявляются тестами механики дыхания. Показатели механики дыхания определяется методом пневмотахографии, когда в ходе дыхательного цикла синхронно регистрируют изменения объемной скорости дыхания, внутрипищеводного, внутриальвеолярного давления. Специальными интеграторами пневмотахограмма может быть преобразована в спирограмму, а с помощью ротового и пищеводного манометров можно регистрировать транспульмональное, трансторакальное, трансальвео­лярное давление и др. На сегодня наиболее точным методом регистрации биомеханики дыхания является плетизмография тела пациента.

К рестриктивным нарушениям (от лат. restrictio – ограничение) дыхания относят гиповентиляционные расстройства, возникающие вследствие ограничения расправления легких. Выделяют две группы факторов, приводящих к ограничительным нарушениям вентиляции легких:

1) внутрилегочные;

2) внелегочные.

Патогенетическую основулегочной формы рестриктивных расстройств составляет увеличение эластического сопротивления легких. Величина этого сопротивления зависит от растяжимости паренхимы легких. Под растяжимостью понимают изменения объема легких на единицу изменения траспульмонального давления (норма – 250 – 300 мл/см.вод.ст.). Работа по преодолению эластического сопротивления в целом прямо пропорциональна дыхательному объему: чем больше растягиваются легкие, тем больше прилагаемое усилие для их расправления.

Этиология. Рестриктивный легочный тип расстройств наблюдается, например, при обширных пневмониях, пневмофиброзе, ателектазах, интерстициальных отеках легких, избыточном тонусе гладких межальвеолярных мышц и др.

Патогенез. Диффузное межальвеолярное и перибронхиальное разрастание соединительной ткани, нередко сопровождающее эти формы патологии, вызывает уменьшение способности легких растягиваться во время инспирации. Вследствие этого, существенно раздражаются ирритантные и юкстаальвеолярные капиллярные рецепторы легких, которые как Вы помните, обеспечивают функцию торможения тормозных постинспираторных нейронов дыхательного центра, т.е. увеличивают центрально-инспираторную активность. При этом значительно усиливается экспираторно-облегчающий рефлекс Геринга-Брейера и, как следствие – глубина вдохов уменьшается, а частота дыхания увеличивается за счет преимущественного укорочения выдоха – это так называемое «короткое» рестриктивное (или поверхностное) дыхание.

Большое значение в развитии данного типа расстройств имеет дефицит сурфактанта – антиателектатического фактора легочного происхождения, состоящего из комплекса высокомолекулярных поверхностно-активных веществ липопротеидной природы. Молекулы различных сурфактантных веществ имеют, по крайней мере, две характерные черты:

– длинные углеводородные цепи, направленные кнаружи и обеспечивающие создание несмачиваемой (гидрофобной) поверхности;

– четвертичный ион азота с положительным зарядом, активно соединяющийся с любой отрицательно заряженной поверхностью, например, с легочной мембраной.

Повреждающее действие на сурфактантную систему легких оказывают хлор, табачный дым, этиловый спирт, кислород в повышенных концентрациях, ионизирующая радиация, многие микроорганизмы, в том числе вирус гриппа, нарушения легочной микрогемодинамики и др.

Рестриктивные расстройства дыхания внелегочного происхождения могут быть следствием сдавления всего тела, вызванного воздействиями механического характера (сдавление одеждой или предметами производственного оснащения, тяжелыми предметами, землей, песком и т.п. при различных катастрофах), либо возникают вследствие ограничения экскурсий грудной клетки при больших плевральных выпотах, гемо- и пневмотораксе и других патологических процессах, ведущих к компрессии легочной ткани и нарушению расправления альвеол при вдохе.

Напомню, что пневмоторакс возникает из-за попадания воздуха в плевральную полость и бывает первичным (спонтанным) – например, кисты бронхов, сообщающиеся с плевральной полостью, и вторичным (опухоли, туберкулез), травматического и искусственного происхождения, а по механизму – открытый, закрытый и клапанный.

Гидроторакс – экссудативный плеврит (асептическое воспаление, затем – гнойный плеврит, при отеках – транссудативный плеврит).

Гемоторакс – ранения грудной клетки, опухоли плевры с распадом и эррозией сосудов.

Нарушения дыхательных экскурсий в виде поверхностного учащенного дыхания наблюдаются также в связи с чрезмерным окостенением реберных хрящей и малой подвижностью связочно-суставного аппарата грудной клетки.

Механизм. В механизме развития поверхностного дыхания при рестриктивных расстройствах определенное значение имеют рефлексы с рецепторов плевры и грудной стенки. В частности, раздражение рецепторов плевры, повышает тонус ретикулярной формации ствола мозга, вызывает стимуляцию ранне-инспираторных нейронов за счет парабрахиальных ядер, что влечет тахипноэ за счет укорочения вдоха. Ограничение дыхательных экскурсий может быть также результатом рефлекторных влияний с ноцерецепторов плевры при ее раздражении, например, плевральным выпотом.

Методы функциональной оценки. Наиболее точно рестриктивные нарушения дыхания оцениваются методами изучения механики дыхания, которые мы рассмотрели выше. Для гиповентиляционных нарушений рестриктивного типа характерно уменьшение ООЛ, ЖЕЛ, а также других легочных объемов и емкостей. Наибольшую диагностическую ценность для выявления рестриктивных расстройств имеет измерение ЖЕЛ. По уменьшению ЖЕЛ определяют степень выраженности рестриктивных нарушений, так как этот показатель непосредственно характеризует пределы возможного расправления легких.

Лекция № 25

Нарушения регуляции дыхания.
Диффузионные и вентиляционно-перфузионные расстройства.
Патология легочного кровообращения.
Нарушения метаболических функций легких