ТИПОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ

В ЕДИНИЦЕ ОБЪЕМА КРОВИ

Изменения общего количества лейкоцитов в единице объема крови обозначаются как лейкоцитозы и лейкопении. Как правило, они наблюдаются также при лейкемоидных реакциях и лейкозах.

Лейкопении, лейкоцитозы и лейкемоидные реакции в отличие от лейкозов (представляющих собой частную форму гемобластозов), как правило, не являются самостоятельными заболеваниями. Они относятся к числу реакций системы лейкоцитов, развивающихся при различных болезнях, патологических процессах и состояниях. Излечение болезни, ликвидация патологического процесса или болезненного состояния обусловливают более или менее быструю нормализацию общего числа или количества отдельных форм лейкоцитов, соотношения их зрелых клеток, исчезновение признаков дегенерации и не требуют специального лечения. Отклонения количества находящихся в периферической крови лейкоцитов, а также качественные изменения в них в определенной степени позволяют судить о наличии патологического процесса и динамике его течения, т.е. имеют диагностическое значение. В отличие от этого лейкозы – самостоятельные заболевания, имеющие определенные причины, механизмы развития, проявления и требующие специального лечения.

Лейкопении

Лейкопении – состояния, характеризующиеся уменьшением количества лейкоцитов в единице объема крови ниже нормы, обычно менее 4´10⁹/л.

Причины. По происхождению лейкопении могут быть первичными (врожденными или наследственными) и вторичными (приобретенными).

Первичные (наследственные) лейкопении (чаще это нейтропении), как правило, наследуются по аутосомно-рецессивному типу. К ним относятся:

1. постоянная наследственная нейтропения;

2. периодические наследственные нейтропении;

3. наследственная моноцитопения, обычно сочетающаяся с фагоцитарной недостаточностью лейкоцитов (синдром Чедиака-Хигаси).

Вторичные лейкопении развиваются в результате действия на организм различных факторов физического, химического и биологического характера. Среди агентов физического характера наибольшее значение имеет ионизирующая радиация, включая рентгеновское излучение; среди химических – действие токсических доз органических и неорганических соединений, применяющихся на производстве и в сельском хозяйстве (бензол, театраэтилсвинец, инсектициды), используемых в медицине (цитостатики, сульфаниламиды, барбитураты, некоторые антидепрессанты), потребляемых в пищу (использование для питания злаков, пораженных плесневыми грибками). К числу факторов биологического характера, вызывающих лейкопению, относятся продукты метаболизма или компоненты структур вирусов, риккетсий, микроорганизмов и паразитов, а также избыток физиологически активных веществ, вырабатывающихся в организме при стрессе, анафилактическом, гемотрансфузионном и других видах шока (катехоламины, лейкотоксины).

Механизмы развития. К числу основных механизмов развития лейкопений относят:

1) нарушения и (или) угнетение процесса лейкопоэза;

2) разрушение лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза;

3) перераспределение лейкоцитов в сосудах;

4) повышенная потеря лейкоцитов организмом;

5) гемодилюция.

Нарушение и (или) угнетение процесса образования лейкоцитов могут быть результатом генетического дефекта; расстройства механизмов нейрогуморальной регуляции лейкопоэза (в частности, при гипотиреоидных состояниях, гипокортицизме, снижении уровня лейкотриенов или чувствительности к ним клеток лейкоцитарного роста гемопоэза); недостатка компонентов, необходимых для лейкопоэза (например, при значительном дефиците белков, фосфолипидов, аминокислот, фолиевой кислоты, цианокобаламина и др.). Расстройство лейкопоэза может касаться всех его направлений (например, под влиянием высокой дозы радиации) либо преимущественно одного или нескольких из них (например, при длительном приеме амидопирина, мепробомата, хлорохина развивается агранулоцитоз, который характеризуется значительным снижением количества гранулоцитов: нейтрофилов, эозинофилов и базофилов, а также, как правило, моноцитов в крови). Лейкопения нередко сопровождается торможением созревания лейкоцитов и снижением в связи с этим их функциональной (в частности, фагоцитарной) активности.

Лейкопении вследствие повышенного разрушения лейкоцитов в сосудистом русле или органах гемопоэза являются, как правило, результатом воздействия на них антилейкоцитарных антител или проникающей радиации. Противолейкоцитарные антитела могут образовываться вследствие мутаций в геноме В-лимфоцитов, продуцирующих иммуноглобулины, в ответ на переливание донорской лейкоцитной массы (образующиеся против антигенов чужеродных лейкоцитов антитела могут оказывать «перекрестное» повреждающее действие и на собственные клетки); в результате применения лекарственных веществ, являющихся гаптенами (амидопирин, сульфаниламиды, барбитураты). Последние обусловливают образование антител, вызывающих агглютинацию и разрушение лейкоцитов.

Лейкопении в результате перераспределения лейкоцитов в различных регионах сосудистого русла (без изменения их общего числа) носят временный характер. Они нередко развиваются при шоке (анафилактическом, травматическом, гемотрансфузионном), после тяжелой мышечной работы (в связи с концентрацией лейкоцитов в капиллярах мышц, кишечника, печени, легких и снижением их числа в других частях организма). Кроме того, лейкопения может наблюдаться в результате развития феномена «краевого стояния», когда большое количество циркулирующих лейкоцитов адгезировано на стенке сосудов. Такая картина нередко отмечается на раннем этапе воспаления, охватывающего большую территорию (например, при роже, флегмоне). Перераспределительная лейкопения может возникнуть также вследствие выхода большого количества лейкоцитов из сосудистого русла в ткани при их массивном повреждении («разлитом» воспалении – перитоните, плеврите, пневмонии, обширном механическом повреждении мягких тканей).

Лейкопении могут быть также следствием повышенной потери лейкоцитов организмом, в частности при наличии свищей лимфатических сосудов и стволов, в результате плазмо- и лимфоррагии, при обширных ожогах или хронических гнойных процессах (остеомиелите, эндометрите и др.).

Гемодилюционная лейкопения встречается сравнительно редко и является следствием гиперволемии в результате либо трансфузии большого объема плазмы крови или плазмозаменителей, либо тока жидкости из тканей в сосудистое русло по градиенту осмотического или онкотического давления (при гиперальдостеронизме, гипергликемии, гиперальбуминемии).

Проявления. В периферической крови лейкопении могут проявляться равномерным снижением количества всех видов лейкоцитов или преимущественно одного или нескольких из них: лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, эозинофилов, базофилов.

Начальные этапы лейкопений, как правило, сочетаются со снижением в крови числа молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов), по наличию которых можно косвенно судить о регенераторной способности лейкопоэтической ткани. При прекращении действия причинного фактора может наблюдаться увеличение числа незрелых форм нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Лейкопении нередко сочетаются с признаками дегенерации лейкоцитов. Они чаще выявляются в нейтрофилах и моноцитах. Дегенеративные изменения проявляются различными изменениями контура лейкоцитов (пойкилоцитоз), в частности шиловидными «выростами» цитолеммы, а также нуклеолеммы; наличием клеток разного размера (анизоцитоз); сморщиванием или набуханием клеток и их ядер; появлением вакуолей, токсигенной зернистости и включений в цитоплазме; гиперсегментацией или пикнозом ядер, разрушением их (кариорексис). Большое число дегенеративных форм лейкоцитов при лейкопении сочетается иногда с уменьшением числа сегментоядерных лейкоцитов и умеренным увеличением содержания палочкоядерных и даже метамиелоцитов (эта картина крови обозначается как дегенеративный ядерный сдвиг влево). Если увеличивается число сегментоядерных лейкоцитов с признаками дегенеративных изменений в них без увеличения числа палочкоядерных клеток, то говорят о дегенеративном ядерном сдвиге вправо.

В зависимости от вида лейкоцитов, дефицит которых обусловил развитие лейкопении, выделяют ее эозино-, базо- или нейтропенические, лимфопенические, моноцитопенические, а также «смешанные» разновидности. Нередко тип лейкопении может иметь диагностическое значение.

Изменение в органах лейкопоээа наблюдается лишь при выраженных лейкопениях. При этом в пунктатах костного мозга или лимфатических узлов отмечается уменьшение числа клеток моно-, миело- и лимфоцитарного ростка.

Значение лейкопений. При выраженной лейкопении наблюдается снижение резистентности организма (главным образом противоинфекционной, а также противоопухолевой). Это обусловлено тем, что лейкоциты участвуют в реализации гуморального и клеточного звеньев иммунитета, а также фагоцитарной реакции. В связи с этим при лейкопениях часто наблюдается инфицирование организма (с развитием ринитов, бронхитов, плевритов, воспаления легких, конъюнктивитов и других форм инфекционного процесса), возможно развитие новообразований.

Лейкоцитозы

Лейкоцитозы – состояния, характеризующиеся увеличением числа лейкоцитов в единице объема крови выше нормы, как правило, более 9´10⁹/л.

Причины. Лейкоцитозы развиваются вследствие воздействия на организм разнообразных факторов физического, химического и чаще всего биологического характера экзогенного и эндогенного происхождения. Из факторов физического характера лейкоцитоз может вызвать периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах; из химических агентов – алкоголь, некоторые лекарственные средства, умеренный дефицит кислорода в крови. Большинство причинных факторов лейкоцитоза – биологического характера. К ним относятся продукты жизнедеятельности живых и компоненты погибших вирусов, микроорганизмов, риккетсий и паразитов; иммунные комплексы «антиген – антитело»; повышенный уровень биологически активных веществ: лейкопоэтинов, гистамина, лимфокинов (трефонов), продуктов клеточного распада (нуклеопротеидов).

Механизмы развития. Лейкоцитозы развиваются в результате:

1) стимуляции нормального процесса лейкопоэза и выхода лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую кровь;

2) опухолевой активации лейкопоэза при лейкозах;

3) перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле;

4) гемоконцентрации.

Усиление лейкопоэза в результате действия одного из указанных выше или других причинных факторов является обычно следствием повышения уровня или активности гуморальных стимуляторов лейкопоэза; лейкопоэтинов, колониестимулирующих факторов, а также снижения содержания ингибиторов пролиферации и индукторов дифференцировки клеток, в частности кейлонов. При этом наблюдается увеличение числа пролиферирующих клеток лейкопоэтической ткани, сочетающееся, как правило, с дифференцировкой их в зрелые лейкоциты. Лейкоцитозы с таким механизмом развития называют регенераторными, «истинными» или «абсолютными» в отличие от перераспределительных («ложных», «относительных»), при которых отмечается локальное увеличение числа лейкоцитов в каком-либо сосудистом регионе без признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани и увеличения общего числа лейкоцитов в крови. Это может наблюдаться после значительной физической нагрузки («миогенный» лейкоцитоз) при травматическом, гемотрансфузионном, анафилактическом шоке (увеличение числа лейкоцитов в микрососудах легких, печени, кишечника). Перераспределительный лейкоцитоз носит временный характер и не сопровождается увеличением числа молодых форм лейкоцитов. Нередко лейкоцитозы носят смешанный характер, когда отмечаются признаки стимуляции лейкопоэза с увеличением в крови молодых форм лейкоцитов, сочетающиеся с их регионарным накоплением (например, при локальном воспалении или местной аллергической реакции).

В случае опухолевой трансформации клеток лейкопоэтической ткани под влиянием канцерогенных факторов и развитии лейкоза лейкоцитоз является результатом увеличения числа делящихся нормальных, а также злокачественных клеток и выхода их из костного мозга в кровь.

Гемоконцентрационный лейкоцитоз является следствием гипогидратации организма различного происхождения (диареи, повторной рвоты, полиурии). При этом отмечается увеличение в единице объема крови числа не только лейкоцитов, но и других форменных элементов.

Проявления. В периферической крови при лейкоцитозах отмечается равномерное увеличение числа всех форм лейкоцитов или (чаще) преимущественно отдельных их видов: лимфоцитов, моноцитов, гранулоцитов. Это в большой мере определяется характером причинного фактора. Так, при аллергических реакциях отмечается преимущественное увеличение в крови числа эозинофилов (это связано с тем, что аллерген обусловливает высвобождение из лимфоцитов одного из лимфокинов – стимулятора эозинофильного лейкопоэза). Одновременно гистамин, высвобождающийся из тучных клеток под влиянием комплекса «антиген + антител + комплемент», потенцирует элиминацию эозинофилов из органов лимфопоэза в кровь. Метаболиты и компоненты микроорганизмов (в частности, стрептококков, стафилококков), продукты распада клеток (при инфарктах, инсультах, росте опухолей) стимулируют миелопоэз и элиминацию в кровь гранулоцитов, в основном нейтрофилов. Многие вирусные (например, коклюш, вирусный гепатит) и микробные (в частности, туберкулез, бруцеллез, сифилис) инфекции сопровождаются преимущественной стимуляцией лимфопоэза и увеличением числа лимфоцитов в периферической крови. Некоторые вирусы, бактерии и простейшие, вызывающие инфекционные заболевания (например, инфекционный мононуклеоз, краснуху, бруцеллез, малярию), активизируют также моноцитопоэз и элиминацию моноцитов из костного мозга в кровь с развитием моноцитоза.

Истинные лейкоцитозы («регенераторные», «абсолютные»), развивающиеся за счет усиления пролиферации клеток миелоцитарного ряда, сопровождаются изменениями в лейкоцитарной формуле, связанными с увеличением в крови числа имеющихся и в норме молодых форм клеток и (или) появлением тех, которые в норме отсутствуют. В таком случае говорят об изменении соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов – о ядерном сдвиге гранулоцитов (чаще всего нейтрофилов) влево или вправо. Применение этих терминов связано с расположением молодых нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) в левой части формулы Арнета и Шиллинга, а также в лабораторном бланке для обозначения количества лейкоцитов, а зрелых – в их правой части. Повышение количества молодых и незрелых форм нейтрофилов обозначается как их ядерный сдвиг влево, увеличение числа гиперсегментированных ядерных форм – как ядерный сдвиг вправо. Последнее нередко сочетается с уменьшением содержания палочкоядерных нейтрофилов и появлением признаков их дегенерации. Этот сдвиг называют дегенеративным ядерным сдвигом нейтрофилов вправо.

Учитывая, что имеется несколько форм незрелых нейтрофилов, их ядерный сдвиг влево разделяют на несколько степеней. О гипорегенеративном сдвиге говорят в случае увеличения содержания палочкоядерных нейтрофилов выше нормы – 6 % на фоне умеренного (обычного до 10 – 11´10⁹/л) лейкоцитоза. Регенеративный сдвиг характеризуется увеличением выше нормы процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов и появлением метамиелоцитов. Эти изменения сочетаются, как правило, с лейкоцитозом, достигающим уровня 13 – 18´10⁹/л. Гиперрегенеративный сдвиг свидетельствует о выраженной гиперплазии миелоцитарного ростка лейкопоэтической ткани. Он сопровождается значительным увеличением уровня палочкоядерных нейтрофилов, наличием в периферической крови большого числа метамиелоцитов, а также появлением миелоцитов. Общее число лейкоцитов при этом может повышаться (до 20 – 25´10⁹/л и более), быть нормальным, а иногда сниженным. Последнее наблюдается после длительного периода значительного лейкоцитоза и обусловлено истощением миелоидного ростка гемопоэтической ткани. Инфекционные заболевания, хронические гнойные процессы, протекающие со значительной интоксикацией, могут сопровождаться также регенеративно-дегенеративным ядерным сдвигом нейтрофилов влево. При этом в крови отмечается более или менее выраженное увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов, которое может сочетаться со снижением содержания их сегментоядерных форм и признаками дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра. Общее число лейкоцитов при этом увеличено в большей или меньшей мере.

Указанные выше изменения соотношения зрелых и незрелых форм нейтрофилов могут быть оценены количественно путем расчета индекса ядерного сдвига (ИЯС), отражающего соотношение процентного содержания суммы всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) и их зрелых форм.

У здоровых взрослых людей ИЯС колеблется в диапазоне от 0,05 до 0,10. Увеличение его свидетельствует о ядерном сдвиге нейтрофилов влево, уменьшение – о сдвиге вправо.

Изменения в органах лейкопоэза. При значительных лейкоцитозах в пунктатах костного мозга и лимфатических узлов отмечаются признаки гиперплазии лимфопоэтическиих тканей, а также увеличение размеров фолликулов и зародышевых центров лимфатических узлов.

Лейкемоидные реакции. Характеризуются значительным лейкоцитозом (до 5 000 в 1 мм³ и выше) с выраженным сдвигом влево и сходны с лейкемическими формами миелоидного лейкоза. Однако, лейкемоидные реакции, в отличие от лейкозов, возникают в ответ на определенные причины и исчезают после их устранения. Лейкемоидные реакции миелоидного типа могут иметь следующие причины:

1. тяжелые бактериальные инфекции (например, менингококковая септицемия, гнойные воспалительные процессы, туберкулез и т.д.);

2. тяжелые ожоги;

3. злокачественные новообразования (например, рак желудка);

4. интоксикации (ртуть, сульфамиды, азотэмия).

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа с содержанием 60 – 80 – 90 % эозинофилов в крови наблюдаются при некоторых гельминтозах (стронгилоидоз) аллергических состояниях. Часто лейкемоидные реакции сопровождаются увеличением числа зрелых форм лейкоцитов и их функциональной активности, в том числе фагоцитарной. Это обусловливает повышение специфической и неспецифической резистентности организма (в частности, противоинфекционной). Однако в случае преобладания в крови незрелых форм лейкоцитов, функциональная активность которых еще низка в связи с их недостаточной дифференцировкой, резистентность организма может снижаться.