Первичный иммунный ответ 5 глава

Окислительный распад аминокислот обеспечивается включением углеродных скелетов карбоновых кислот, образовавшихся после дезаминирования, в цикл трикарбоновых кислот, а азота – в цикл мочевинообразования. В связи с этим нарушения интермедиарного обмена аминокислот тесно переп­летаются с патологией выделения самих аминокислот и конечных продуктов азотистого обмена. В основе их возникновения и развития могут лежать изменения гормональной регуляции, нарушения метаболизма различного генеза, поражения печени, почек, мышечной ткани и других органов.

Развивающиеся патологические отклонения приводят к изменению концентраций азотосодержащих компонентов в крови и выделяемой моче. Дифференцированные исследования содержания этих веществ в крови (аминокислот, креатина, креатинина, мочевой кислоты, мочевины, равно как и суммарного содержания остаточного азота) помогает разобраться в характере и локализации нарушений.

Генерализованная гипераминоацидемия – повышение содержания аминокислот в крови, что может быть установлено также по увеличению концентрации аминного азота, возникает как следствие гиперкатаболизма белков при поражении гипофиза, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, голодании. Вместе с тем аналогичная картина наблюдается при поражении печени, в тех случаях, когда она утрачивает способность перерабаты­вать аминокислоты в реакциях трансаминирования, дезаминирования и глюконеогенеза.

Изолированные изменения содержания отдельных аминокислот и их метаболитов в крови чаще являются результатом генетического блока обмена. Например, нарушения обмена фенилаланина и тирозина, в зависимости от локализации энзимопатии, приводят к возникновению различных болезней: фенилпировиноградной олигофрении при недостаточности гидроксилирования фенилаланина, тирозина при нарушении превращения параоксифенилпировиноградной кислоты, алкаптонурии – при дефиците оксидазы гомогентизиновой кислоты.

Общие и парциальные повышения содержания аминокислот в крови приводят к повышенному выделению этих аминокислот и их метаболитов с мочой – гипераминоацидуриям. Наличие их в моче используется в качестве диагностических тестов, наряду с этим сам факт наличия аминокислоты в моче может являться патогенетическим механизмом нарушения – цистинурия приводит к формированию камней в почках и мочевыводящих путях из-за низкой растворимости этой аминокислоты.

Экскреция конечных продуктов азотистого обмена, и прежде всего мочевины, нарушается при функциональной недостаточности почек различного происхождения. Повышение остаточного азота в крови в этих случаях происходит в основном за счет азота мочевины. Крайним проявлением такого состояния будет уремическая кома, представляющая серьезную угрозу для жизни больного. Наиболее эффективным терапевтическим мероприятием в этих ситуациях является подключение больного к аппарату «искусственная почка», а в перспективе решение вопроса о трансплантации почки.

Патология обмена нуклеопротеидов чаще всего связана с конечными этапами метаболизма пуриновых азотистых оснований и нарушением выделения мочевой кислоты. Наиболее известным примером этой группы патологических отклонений является подагра. Заболевание, при котором в суставах, хрящах, сухожильных влагалищах, иногда в других органах, откладываются соли мочевой кислоты в виде кристаллов. Вокруг них развивается воспаление с последующим разрастанием соединительной ткани, процесс рецидивирует и прогрессирует. Характерным симптомом подагры является гиперурикемия – повышение ее содержания в крови. Повышенное выделение мочевой кислоты в составе мочи способствует образованию уратных камней мочевыводящих путей. Эти симптомы наблюдаются и при других заболеваниях: атеросклерозе, лейкозах, крупозной пневмонии, ожогах. Соли лития облегчают состояние больных, переводя ураты в растворимую форму.

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ВИТАМИНОВ

Витамины представляют собой органические вещества различной химической структуры, которые в организме не образуются или синтезируются в недостаточных количествах. Поскольку их биологическая роль сводится к выполнению каталитических функций (для большинства витаминов установлена их коферментная роль), то дефицит их в организме приводит к определенным клиническим проявлениям. Различают следующие формы витаминной недостаточности: гиповитаминозы – недостаточное поступление отдельных витаминов в организм; авитаминозы – отсутствие витамина в организме; полигипо- и полиавитаминозы представляют дефицит нескольких витаминов.

Причинами возникновения витаминной недостаточности могут быть:

– отсутствие или недостаток витаминов в пище – первичные экзогенные гиповитаминозы;

– нарушения всасывания витаминов в кишечнике;

– повышенная потребность организма в витаминах;

– нарушение метаболизма витаминов в организме, например, при использовании лекарственных препаратов, являющихся антагонистами витаминов.

Помимо этого развитию гиповитаминозов способствуют:

– дефекты питания – при недостаточном белковом питании нарушается использование витаминов и усиливается их выведение из организма;

– бесконтрольное применение антибиотиков, которое приводит к угнетению микрофлоры;

– разбалансированное потребление витаминов, при котором повышенная концентрация одних приводит к усиленному выведению из организма других;

– условный антагонизм витаминов.

Следует иметь в виду, что повышенное потребление витаминов также чревато развитием патологических отклонений, именуемых гипервитаминозами, при этом избыток отдельных витаминов проявляется в характерных клинических формах. Гипервитаминозы представляют довольно редко встречающееся явление, наиболее изученными из них являются:

– гипервитаминоз А, который может проявляться в острых и хронических формах. Отмечаются симптомы поражения ЦНС, кожи, суставов и некоторых внутренних органов (сплено- и гепатомегалия);

– гипервитаминоз Д нарушает метаболизм кальция, способствуя вымыванию его из костей, что повышает содержание кальция в крови. Гиперкальциемия способствует отложению кальция в различных тканях и органах, приводя их к кальцификации и потерям кальция с мочой;

– гипервитаминоз В-1 проявляется чаще в острой форме, в виде аллергических реакций, т.к. он способен угнетать активность гистаминазы и холинэстеразы.

Отмечено токсическое действие витаминов В-12, В-6, РР, С.

Витаминная недостаточность в типичных случаях проявляется в характерных клинических формах, однако, чаще приходится сталкиваться с полигиповитаминозами, обусловленными ассиметричным нерациональным питанием с уменьшением доли растительной пищи в рационе. Урбанизация окружающей среды привела к тому, что большая часть населения в зимне-весенний период поражена различными гиповитаминозами.

Клиническая картина отдельных гиповитаминозов складывается из следующих типичных проявлений:

– гиповитаминоз А характеризуется поражением покровных тканей: ороговение, сухость и шероховатость кожи и слизистых. Страдает зрение, причем поражаются как эпителиальные ткани глаза – помутнение роговицы, кератинизация конъюнктивы, ксерофтальмия, так и нарушается световосприятие, развивается гемералопия – «куриная слепота»;

– гиповитаминоз Д у детей приводит к развитию заболевания, именуемого рахитом, главным проявлением которого является нарушение метаболизма кальция и фосфора, что существенно затрудняет минерализацию костей, вызывает изменения в мышечной ткани и других органах. У взрослых дефицит витамина Д приводит к остеомаляции – размягчению костей.

Основным проявлением недостаточности витамина К является нарушение свертываемости крови в связи с недостаточным синтезом в печени факторов свертывания: протромбина, фибриногена и других.

Гиповитаминоз Е редко встречается у человека, так как обычно витамин Е в достаточном количестве содержится в пищевых жирах. Только в случаях практически полного исключения из рациона растительных масел, возможно его развитие. Ведущим проявлением в этих случаях будет склонность к гемолизу и развитие гемолитических анемий.

Типичным проявлением дефицита витамина С служит цинга. При этом заболевании страдают кровеносные капилляры слизистых оболочек ротовой полости, нарушается микроциркуляция и увеличивается проницаемость сосу­дистых стенок слизистых и серозных оболочек, кожи, мышц.

Гиповитаминоз В-1 характеризуется поражениями пищеварительной, сердечно-сосудистой и нервной систем, помимо этого типично истощение больных. Классический гиповитаминоз В-1 выделяется в нозологическую форму, именуемую болезнью «бери-бери».

Для недостатка витамина В-2 характерно поражение кожи лица в области губ и слизистых оболочек ротовой полости: дерматиты, заеды, глоссит. Помимо этого возможно поражение глаз: васкуляризация роговицы и кератиты.

При дефиците витамина В-6 страдают покровные ткани – себоррейный дерматит, хейлоз, конъюнктивит; нервная система – возникает депрессия и нарушение умственной работоспособности, у детей возможно развитие судорожных приступов; кроветворение.

Для гиповитаминоза В-12 характерно развитие пернициозной анемии Аддисона-Бирмера, ведущим признаком которой является переключение эритропоэза на мегалобластический тип кроветворения.

Недостаточность витамина РР обозначается как пеллагра и характеризуется нарушениями со стороны эпителия кожи – дерматиты, желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся прежде всего в диарее и психическими отклонениями в форме деменции и депрессии.

Дефициты других витаминов (пантотеновой кислоты, биотина, витамина Р) и витаминоподобных веществ (холина, инозита, оротовой и липоевой кислот и других) встречаются редко.

При лечении гиповитаминозов следует выяснить причины и механизм развития, что позволяет избрать эффективный путь восстановления витаминного баланса. Профилактика витаминной недостаточности сводится к разнообразному полноценному рациональному питанию.

Лекция № 12

Нарушения обмена углеводов и липидов.
Причины и механизмы развития нарушений
на различных этапах метаболизма жиров и углеводов.
Этиология и патогенез ожирения и сахарного диабета

Патология углеводного обмена

Нарушения в углеводном обмене могут проявляться уже на этапе переработки и усвоения их в пищеварительном тракте. Генетические дефекты ферментов, осуществляющих гидролиз поли- и дисахаридов, ответственных за фосфорилирование и трансмембранный транспорт моносахаридов, сказываются с началом употребления соответствующих углеводов в составе пищи. Например, непереносимость лактозы обнаружится у младенцев уже при питании молоком матери, а сахарозы – при переходе на смешанное вскармливание с использованием искусственных смесей, содержащих ее. Приобретенные нарушения ассимиляции углеводов наблюдаются при поражениях пищеварительного тракта различными патологическими процессами: воспаление, опухоли, вы­падение функций отдельных желез, вторичные энзимодефициты. Клиническая картина сводится к разнообразным диспептическим проявлениям. При неблагоприятном течении и отсутствии лечения прогрессирующее истощение больных может завершиться смертью. При наследственном происхождении болезни лечение сводится к исключению из рациона неметаболизируемого субстрата, при определенных нарушениях должна быть обеспечена терапия основного заболевания.

НАРУШЕНИЯ ИНТЕРМЕДИАРНОГО ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ

Интенсивность и направленность метаболизма углеводов в органах и тканях в существенной мере предопределяется уровнем глюкозы в крови, содержание которой в норме составляет 3,0 – 5,0 ммоль/л. Изменение этого динамического показателя в сторону понижения – гипогликемия или повышения – гипергликемия, наблюдаются при различных нарушениях хода обменных процессов и их регуляции.

Гипогликемия – снижение уровня глюкозы в плазме до уровня, обуславливающего появление клинических симптомов.

Факторы определяющие развитие симптомов гипогликемии:

1. Пол больного;

2. Скорость снижения глюкозы в плазме;

3. Концентрация глюкозы в плазме, предшествующая ее снижению.

Признаки и симптомы гипогликемии обусловлены развитием:

1) нейрогликемии;

2) стимуляцией симпатоадреналовой системы.

Нейрогликемия обуславливает появление головных болей, утомляемости, помрачения сознания, галлюцинации и, наконец, судороги и кому. Активация симпатоадреналовой системы обуславливает сердцебиение, возбуждение, потливость, дрожь и чувство голода.

Классификация гипогликемии:

1. Гипогликемия натощак:

1.1. Эндокринная:

а) Избыток инсулина или инсулиноподобных факторов:

– островковоклеточные опухоли;

– внепанкреатические опухоли.

б) Дефицит гормона роста:

– гипопитуитаризм;

– изолированный дефицит гормона роста.

в) Дефицит кортизола:

– гипопитуитаризм;

– изолированный дефицит АКТГ;

– Адиссонова болезнь.

1.2. Печеночная:

а) болезни откладывания гликогена;

б) дефицит ферментов глюконеогенеза;

в) острый некроз печени:

– отравления гепатотропными веществами;

– вирусный гепатит.

г) застойная сердечная недостаточность.

1.3. Субстратная:

а) гипогликемии натощак при беременности;

б) гипогликемии новорожденных с кетозом;

в) уремия;

г) тяжелая недостаточность питания.

1.4. Прочие причины:

а) Аутоиммунная инсулиновая гипогликемия.

2. Гипогликемия после еды:

2.1. Спонтанная реактивная гипогликемия (идеопатическая).

2.2. После операций на ЖКТ (алиментарный синдром).

2.3. Ранние стадии сахарного диабета (диабет взрослых II тип).

3. Индуцированная гипогликемия:

3.1. Инсулиновая гипогликемия.

3.2. Гипогликемия, вызываемая препаратами сульфанилмочевины.

3.3. Алкогольная гипогликемия.

3.4. Наследственное нарушение толерантности к фруктозе.

Причинами гипогликемии могут быть нарушения общего углеводного баланса: недостаточное поступление сахаров извне при голодании или длительных перерывах в приеме пищи; активное использование глюкозы в организме, например, при интенсивной мышечной работе; при поражениях почек, ведущих к потере глюкозы с мочой из-за нарушения реабсорбции. Другая группа механизмов развития гипогликемии связана с патологией интермедиарного обмена углеводов, причем чаще всего это связано с поражением печени, т.к. гликоген печени является основным углеводным ресурсом, поддерживающим уровень сахара в крови. Накопление гликогена в гепатоцитах обеспечивается синтезом его из глюкозы, поступившей в составе пищи, или синтезированной в процессе глюконеогенеза; расщепление до глюкозы с последующим выделением в кровь происходит в фосфоролитических и гидролитических реакциях. Наследственные заболевания, обусловленные генетическими дефектами метаболизма гликогена, ведущие к нарушению синтеза и распада его, называются гликогенозами. Встречаются гликогенозы отдельных органов: печеночной, мышечный, иногда они носят генерализованный характер. Наиболее характерным, общим для них симптомом является гипогликемия. Помимо этого накопление избыточного гликогена в паренхиматозных клетках приводит к дистрофическим повреждениям органа с развитием соответствующей клинической симптоматики.

Процесс глюконеогенеза, обеспечивающий синтез глюкозы из неуглевод­ных источников, в существенной мере компенсирует потребности организма в ней при недостаточном поступлении углеводов извне. Любой механизм блокады этого цикла ведет к гипогликемии. Вероятно, наследственная недостаточность ферментов этого цикла является причиной внезапной «смерти в колыбели» младенцев в ночное время. Ингибирование ферментов этого цикла этанолом объясняет снижение устойчивости к переохлаждению у лиц в состоянии алкогольного опьянения, поскольку организм лишается легкоусвояемого источника энергии и тепла.

Широко распространенным механизмом развития гипогликемии является нарушение баланса между регуляторными взаимодействиями инсулина и контринсулярными гормонами. Преобладающее влияние инсулина способствует проникновению глюкозы в клетки и активизирует вовлечение ее в метаболические реакции. Эта картина может сложиться при передозировке инсулина, при инсуломах и других опухолях инсулинпродуцирующих клеток панкреатической и внепанкреатической локализации, при недостаточности глюкокортикоидов и других контринсулярных гормонов.

Патогенез развивающихся нарушений и клинические проявления после уменьшения содержания глюкозы в крови ниже критического уровня – 2,8 ммоль/л – складываются из компенсаторной активации симпатической нервной системы и признаков энергетического голодания центральной нервной системы. Появляющиеся в начале субъективные проявления ухудшения состояния: утомляемость и слабость, беспокойство и внутренняя тревога, потливость и дрожь, в дальнейшем усугубляются мозговыми симптома­ми. Последовательность их развития предопределяется степенью зависимости различных отделов головного мозга от недостатка кислорода, так как дефицит глюкозы приводит к энергетическому голоданию, формируя состояние, получившее название «метаболической гипоксии». Прогрессирует слабость, сонливость, появляется спутанность сознания, некоординированные сокращения различных мышечных групп. Дальнейшее углубление гипогликемии вызывает гипогликемическую кому, ведущими проявлениями которой будут: глубокое торможение ЦНС, потеря сознания, снижение или отсутствие рефлексов. Крайним проявлением этого состояния будет исчезновение роговичного рефлекса, отсутствие которого в течение нескольких минут свидетельствует о наступлении необратимых изменений в головном мозге. Первоочередными терапевтическими мероприятиями при гипогликемической коме являются: внутривенное введение глюкозы и подкожное – раствора адреналина.

ГИПЕРГЛИКЕМИЯ – увеличение количества глюкозы в плазме выше 6,6 ммоль/л, встречается в основном, при сахарном диабете. Задержка глюкозы в крови, при снижении ее утилизации клетками или повышенном поступлении в кровь, приводит к гипергликемии. Кратковременное повышение уровня глюкозы представляет собой явление физиологическое и возникает после одномоментного приема больших количеств углеводов – так называемая алиментарная гипергликемия. Преобладание процессов возбуждения над тормозными,выраженное эмоциональное напряжение – также вызывают скоропроходящую гипергликемию.

Стойкая гипергликемия является, как правило, следствием дисбаланса в гормональной регуляции углеводного обмена, с превалирующим воздействием контринсулярных гормонов, что может быть результатом их избыточной продукции или инсулиновой недостаточности. Гиперсекреция глюкокортикоидов повышает содержание глюкозы в крови за счет стимуляции глюконеогенеза и гликогенолиза в печени. Интенсификация этих процессов подкрепляется активацией протеолиза и ингибированием белкового синтеза, что увеличивает поставку субстратов глюконеогенеза. Аналогичный транскортикоидный эффект отмечается при увеличении выработки гипофизом кортикотропина. Повышенное выделение в кровь глюкагона и адреналина стимулирует фосфоролитический и гликогенолитический распад гликогена, соответственно, в печени и мышцах. Ряд других гормонов: соматотропин, половые и тиреоидные гормоны – либо непосредственным воздействием на углеводный обмен, либо опосредованно, через подавление инсулиновой активности, способствуют формированию гипергликемии.

Сама по себе гипергликемия не представляет опасности для здоровья, пока не исчерпаны ресурсы нормализации уровня глюкозы. Стойкая гипергликемия развивается при серьезных нарушениях регуляции углеводного обмена и, чаще всего, является свидетельством формирующегося сахарного диабета. При этом возникает ряд повреждающих факторов:

Повреждающие факторы при гипергликемии:

1) увеличение осмотического давления плазмы;

2) выведение глюкозы с мочой;

3) нарушение обмена веществ (микроангиопатии, гликозилирование гемоглобина и т.д.).

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ представляет собой заболевание с хроническим нарушением обмена веществ, обусловленной абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Традиционно эту болезнь связывают с патологией метаболизма углеводов, хотя, в действительности, при ней имеет место комплексное нарушение всех видов обмена.

С позиций этиологии и патогенеза наиболее простым и достаточно обоснованным является разделение сахарного диабета на 2 типа:

– тип 1 – инсулинзависимый диабет, при котором в генетически предопределенных случаях предрасположенность связана с HLA комплексом. Непосредственное возникновение и развитие диабета вызвано повреждением инсулярного аппарата при воздействии факторов внешней среды или в ходе аутоиммунных реакций. Эта форма диабета чаще встречается в молодом возрасте, в лечении ее ведущее место занимает инсулинотерапия;

– тип 2 – инсулинрезистентный диабет. При этой форме ярко выражена наследственная предрасположенность, но она не связана с HLA комплексом. Снижение секреции инсулина не столь значительно, но вместе с тем прослеживается уменьшение чувствительности тканей и клеток-мишеней к инсулину. Избыточное углеводное питание и, в особенности, ожирение занимают важное место в формировании типичной картины заболевания. Более подвержены заболеванию этим типом диабета лица пожилого возраста. В лечении инсулинрезистентного диабета основная роль сводится к диетотерапии и сахаропонижающим препаратам.

Патофизиологические аспекты нарушения метаболизма при сахарном диабете обусловлены гормональным дисбалансом в регуляции анаболической и катаболической фаз обмена веществ – преобладание диссимиляторных влияний контринсулярных гормонов. В обмене углеводов это проявляется прежде всего в стойкой гипергликемии, обнаруживаемой даже натощак. Это объясняется уменьшением поступления глюкозы в клетки и снижением ее ассимиляции во внутриклеточных процессах. Активизация глюконеогенеза в этих ситуациях еще больше стабилизирует гипергликемию. Избыточные концентрации глюкозы в крови приводят к глюкозурии при превышении порога почечной проницаемости.

При дефиците инсулина возрастает клеточный протеолиз, повышается концентрация свободных аминокислот в крови, развивается гипераминоацидурия, а в целом устанавливается отрицательный азотистый баланс. Наиболее выраженные нарушения обмена жиров наблюдаются при декомпенсированном диабете. При этом в жировой ткани усиливается липолиз. Резко повышается содержание неэстерифицированных жирных кислот в крови, возрастает концентрация хиломикронов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Нарушение окислительного распада жирных кислот в печени сопровождается активацией кетогенеза, что приводит к гиперкетонемии, кетонурии и возможно развитие метаболического ацидоза. На фоне относительного или абсолютного дефицита углеводов активируется липолиз. Однако, поскольку «жиры горят в пламени углеводов», процесс утилизации ацетил-КоА блокируется и превалирует кетогенез.

Вышеперечисленные биохимические симптомы сахарного диабета, в сочетании с диагностическими пробами (глюкозотолерантный тест) и другими клиническими проявлениями (полидипсия и полиурия) позволяют диагносцировать сахарный диабет.

Течение диабета может осложняться различными проявлениями. При отсутствии своевременного лечения развивается диабетическая кома. Основными патогенетическими формами ее являются гиперкетонемическая и гиперосмолярная. В первом случае картина терминального состояния предопределяется метаболическим ацидозом, во втором на передний план выступает гиперосмолярность внеклеточного сектора и развивающаяся дегидратация клеток. В механизме развития гиперосмолярной комы ведущая роль принадлежит потерям воды при глюкозурии, что приводит к повышению концентрации электролитов в плазме и интерстициальном секторе. Клиническая картина комы формируется гиповолемическим состоянием, дегидратацией нерв­ных клеток, тромбозами и тромбэмболиями большого и малого кругов кровообращения. Смертность при гиперосмолярной коме достигает 50 %. В патогенезе кетоацидотической комы важное значение имеют кетоацидоз, кетонурия с потерей ионов натрия и калия, обезвоживание организма и активация процессов тканевого распада.

Для больных сахарным диабетом характерно снижение неспецифической и иммунной резистентности к патогенной и условнопатогенной микрофлоре: осложняется течение банальных инфекционных заболеваний, фурункулез, как правило, встречается в диссиминированной форме и прогрессирует до карбункулов, возможно развитие бактериемии, не говоря уже о том, что тяжелые инфекционные болезни представляют серьезную для них опасность.

Неблагоприятным последствием диабета являются хронические микрососудистые и неврологические осложнения. Нарушения микроциркуляции в почках и сетчатке глаза, в сосудах конечностей являются причинами глубокой инвалидизации больных. Диабетическая микроангиопатия сосудов нервных стволов проявляется в характерной симптоматике полиневрита, при этом могут наблюдаться нарушения чувствительности, иногда в виде парестезий, или выпадений по типу «чулка» или «перчатки». В ряде случаев формируется выраженный болевой синдром, иногда с мучительными болями, локализованными в области стоп. Помимо этого характерна мышечная слабость.

В лечении сахарного диабета важно достичь компенсации, основным признаком которой является нормализация уровня глюкозы в крови. Наряду с фармакокоррекцией патологического состояния, применением инсулинотерапии и сахаропонижающих препаратов, в лечении диабета чрезвычайно большую роль играет диета и лечебная физкультура.

Патология обмена липидов

Особенности метаболизма липидов и его нарушений предопределяются своеобразием их химического строения, физико-химических свойств и биологических функций. Это проявляется, прежде всего, в пищеварительном тракте, где эффективное расщепление липидов невозможно без предварительного эмульгирования, а всасывание продуктов гидролиза происходит при участии поверхностно активных желчных кислот. В связи с этим нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функций печени являются наиболее частыми причинами патологии переваривания и всасывания липидов, которая проявляется в виде синдрома стеатореи – жирового стула. Хроническая стеаторея может привести не только к истощению больных, но и появлению признаков недостаточности полиненасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов. При этом страдают эпителиальные ткани, нарушается репродуктивная функция и проявляются симптомы отдельных гиповитаминозов.

Из-за нерастворимости липидов в воде перемещение и распределение их в организме обеспечивается транспортными формами – липопротеидами. Синтез липопротеидов осуществляется в кишечнике, где образуются хиломикроны, но главным местом создания липопротеидов является печень. Любые нарушения синтеза липопротеидов в печени и кишечнике, а также отклонения метаболизма в тканях сказываются на составе и содержании липопротеидов в крови и называются дислипопротеидемиями. Среди них различают:

– гиперлипопротеидемии – общее повышение содержания липопротеидов в крови, или отдельных их фракций;

– гипо- и алипопротеидемии – снижение липопротеидов в крови, или отдельных липопротеидных фракций.

Наибольший клинический интерес представляют гиперлипопротеидемии, которые могут быть первичными, т.е. наследственно обусловленными и вторичными – развивающимися на фоне различных заболеваний или патологических процессов.

Гиперхиломикронемия наблюдается при генетической недостаточности липопротеидлипазы жировой клетчатки при нарушениях обмена нейтральных жиров при гипотиреозе, сахарном диабете, дисглобулинемии. Плазма крови таких больных при отстое дает сливкообразный слой, избыток хиломикронов обнаруживается электрофоретически по характерной интенсивной линии на старте. Клинически эта патология проявляется поражением печени, сплено­мегалией, ксантомами на коже. Крайне неблагоприятными для здоровья людей являются наследственные и приобретенные гиперлипопротеидемии, при которых в крови повышается содержание липопротеидов очень низкой (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП), получивших общее название «атерогенных» липопротеидов. Они обеспечивают доставку в органы и ткани нейтральных жи­ров, фосфолипидов и холестерина, функциональными антиподами им являются липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), одна из функций которых состоит в том, что они эвакуируют из тканей отметаболизировавший холестерин к месту выделения – в печень. Этот класс получил название антиатерогенных.

АТЕРОСКЛЕРОЗ. Изменение баланса липопротеидов крови в пользу атерогенных играет существенную роль в патогенезе атеросклероза – заболевания, характеризующегося поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа, при котором очаговое разрастание соединительной ткани в стенках артерий сочетается с липидной инфильтрацией интимы. Это патологическое структурное образование получило название атеросклеротической бляшки. Ведущим патогенетическим механизмом, определяющим клиническую картину, является ишемия, возникновение и развитие которой связано с обтурацией просвета сосуда не только самой бляшкой, но и формирующимся в этой зоне тромбом, в образовании которого играют большую роль реологические свойства крови и состояние механизмов гемостаза.

В патогенезе атеросклероза важна роль наследственных факторов. Можно выделить 3 группы лиц в зависимости от содержания холестерина в плазме крови:

1. Содержание холестерина менее 2 г/л – частота ИБС невелика, факторы риска (курение, алкоголь, гипертония) почти не влияют.

2. Содержание холестерина 2 – 3,5 г/л (основная часть взрослого населения) – факторы риска играют решающую роль.