Первичный иммунный ответ 3 глава

– гены 2-го класса кодируют трансмембранный гетеродимер.

Антигены этого класса ассоциированны с В-лимфоцитами и макрофагами. Появление их на эндотелиальных и эпителиальных клетках может индуцироваться гамма-интерфероном.

– гены 3-го класса кодируют компоненты комплемента, участвующие в образовании С3-конвертаз.

ПЕРВИЧНОЕ ОТТОРЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА – отторжение организмом реципиента аллогенного трансплантата через 7 – 10 дней после пересадки. Механизм: периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами с последующим тромбозом сосудов.

ВТОРИЧНОЕ ОТТОРЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА (ФЕНОМЕН «SECOND-SET») – отторжение вторичного трансплантата того же донора или от другого, идентичного первому по сильным антигенам гистосовместимости, протекающее быстрее и качественно иначе, чем первичное. Реакция максимально выражена через 6 – 8 дней.

ФЕНОМЕН «БЕЛЫЙ ТРАНСПЛАНТАТ» – ускоренное отторжение трансплантата, пересаженного после отторжения первичного трансплантата того же донора. Является результатом отсутствия приживления и васкуляризации, обусловленного реакцией антиген-антитело.

РЕАКЦИЯ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА» – это реакция, обусловленная цитотоксической активностью иммуннокомпетентных лимфоцитов аллотрансплантата, которые распознают клеточные структуры реципиента как чужеродные. Эта реакция проявляется:

1) при наличии у реципиента, по крайней мере, одного антигена, который отсутствует у донора;

2) при снижении иммунокомпетентности организма реципиента;

3) при пересадке иммунокомпетентных клеток:

а) плоду или новорожденному животному (болезнь рант);

б) животным, у которых предварительно была выработана толерантность к антигенам донора;

в) людям или животным с явным нарушением иммунной системы, например, после рентгеновского облучения (вторичная гомологичная болезнь).

Реакция «трансплантат против хозяина» характеризуется поражением органов и тканей иммунной системы реципиента (т.е. развитием своеобразного иммунодефицитного состояния), повреждением кожи, желудочно-кишечного тракта (особенно в зоне расположения пейеровых бляшек), печени.

АУТОИММУННЫЕ (аутоаллергические) БОЛЕЗНИ представляют собой группы заболеваний, основным механизмом развития которых являются реакции сенсибилизированных лимфоцитов и аутоантител с тканями организма.

В роли аутоантигенов могут выступать:

1) естественные, первичные антигены (неизменная ткань хрусталика глаза, щитовидной железы, яичка, нервной ткани);

2) приобретенные, вторичные (патологически измененные ткани) антигены как инфекционной, так и не инфекционной природы.

Неинфекционные аутоантигены по происхождению своему могут быть ожоговым, лучевым, холодовым и др., а инфекционные – комплексными и промежуточными.

Появление естественных аутоантигенов связывают с нарушением физиологической изоляции органов и тканей, по отношению к которым отсутствует иммунологическая толерантность. Известно, что в период созревания лимфоидной ткани возникает иммунологическая толерантность к антигенам всех органов и тканей, кроме тканей глаза, щитовидной железы, семенников, надпочечников, головного мозга, нервов. Считается, что антигены этих органов и тканей отграничены от лимфоидной ткани гистогематическим барьером.

Механизмы проявления приобретенных аутоантигенов неоднозначны. Согласно концепции Ф. Бернета, в этих условиях образуются «запретные» клоны клеток, которые участвуют в иммунологических реакциях против различных компонентов тканей.

Приобретенные неинфекционные аутоантигены могут появляются при воздействии на ткани физических и химических факторов, под влиянием лекарственных препаратов. В образовании аутоантигенов в этих условиях большое значение отводится гаптенному механизму.

Появление инфекционного комплексного аутоантигена (комплексы ткань-микроб, ткань-токсин) ведет к тому, что возникающие в этих условиях аутоантитела реагируют ни только с микробом, но и с тканью, что и определяет возможность развития аутоагрессивного процесса.

Близкая ситуация возникает в том случае, когда появляются перекрестно реагирующие антигены, т.е. антигены микробов, имеющие общие детерминанты с антигенами ткани. Доказана, например, антигенная общность 5-го серотипа бета-гемолитического стрептококка и ткани почечных клубочков, клебсиеллы и ткани легких, некоторых штампов кишечной полочки и ткани слизистой оболочки толстой кишки и др.

Инфекционные промежуточные антигены (вирусиндуцированные), которые отличаются по своим антигенным свойствам, как от клетки, так и от вируса, способны индуцировать продукцию антител и тем самым вызывать аутоиммунное повреждение клеток и тканей.

Однако основной причиной аутоиммунизации считают нарушения в центральном органе иммуногенеза – тимусе, которые приводят к потери способности естественных иммунодепрессантов подавлять функцию Т-клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ АУТОИММУННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

1-я группа. Органоспецифические аутоиммунные болезни (болезнь Хашимото, энцефаломиелит, полиневрит, рассеяный склероз, идиопатическая аддисонова болезнь, асперматогения, симпатическая офтальмия). Их возникновение провоцирует инфекция, особенно вирусная, хроническое воспаление и др. Аутоиммунизация развивается в связи с повреждением физиологических барьеров иммунологически обособленных органов, что позволяет иммунной системе реагировать на их антигены выработкой аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов. При этом в органах развиваются изменения, характерные преимущественно для реакции ГЗТ.

2-я группа. Органонеспецифические аутоиммунные болезни (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматомиозит, вторичная гемолитическая анемия и тромбоцитопения). В этих случаях нарушения контроля иммунологического гемостаза лимфоидной системы связаны с генетическими факторами, вирусной и бактериальной инфекцией, ионизирующим излучением. Аутоиммунизация развивается к антигенам многих органов и тканей, не обладающих органной специфичностью. В органах и тканях при этих заболеваниях наблюдаются изменения, характерные для реакций как ГЗТ, так и особенно ГНТ.

3-я группа. Это определенные формы гломерулонефрита, гепатита, хронического гастрита и энтерита, неспецифический язвенный колит, цирроз печени, ожоговая болезнь, аллергические анемии, агранулоцитоз, лекарственная болезнь. Изменения антигенных свойств тканей и органов, т.е. образование аутоантигенов при этих заболеваниях, связано прежде всего с денатурацией тканевых белков при ожоге, травме, хроническом воспалении, вирусной инфекции. Образование аутоантигена возможно при воздействии бактериального антигена, особенно перекрестно реагирующего. В этих случаях с аутоиммунизацией связано не возникновение заболеваний, а прогрессирование характерных для него органных изменений, которые отражают реакции ГЗТ и ГНТ.

Лекция № 10

Патофизиология водно-солевого обмена
и кислотно-щелочного равновесия

НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА

При оценке водного баланса и обмена воды в организме у человека необходимо учитывать следующие обстоятельства:

1. Механизмами гомеостаза обеспечивается постоянство общего содержания воды в организме, количество которой составляет 60 – 70 % от массы тела. Из этого количества ежесуточно обменивается около 2,5 л воды. Положительный водный баланс приводит к накоплению избытка воды в организме и развитию гипергидратации, отрицательный – создает дефицит воды, который именуется гипо- или дегидратацией.

2. Вся мобильная вода организма располагается в двух водных секторах или разделах: внутриклеточном и внеклеточном, каждый из которых содержит соответственно 72 % и 28 % от общего количества воды в организме. Эти сектора отделяются друг от друга цитоплазматической мембраной, обладающей избирательной проницаемостью для осмотически активных веществ, что во многом предопределяет характер перераспределения воды по секторам.

Во внеклеточном секторе, в свою очередь, могут быть выделены:

– внутрисосудистый сектор, образованный кровеносной и лимфатической системами;

– интерстициальный сектор, располагающийся между наружными стенками микроциркуляторных сосудов и цитоплазматической мембраной клеток;

– трансцеллюлярный сектор, включающий воду внутренних полостей: спинномозговая, внутрисуставная и внутиглазная жидкости, вода плевральной и брюшинной полостей.

Нарушение водного баланса в секторах проявляется в виде внутри или внеклеточных гипер- и гипогидратаций. Следует отметить, что во внеклеточном секторе, в свою очередь, возможно перераспределение водных объемов между сосудистым, интерстициальным и трансцеллюлярным пространствами. При этом наиболее подвижным и подверженным изменениям является интерстициальный сектор, с которого обычно начинаются все изменения водного баланса.

3. Суммарная осмотическая концентрация в каждом из водных секторов одинакова и составляет в норме 285 мосм/л. Но вместе с тем различия в концентрациях белков в клетках, плазме крови и интерстициальной жидкости, наличие ионной асимметрии – преобладание калия, магния и фосфатов во внутриклеточном секторе, ионов хлора, бикарбонатов и натрия во внеклеточном, а также механизмы активного транспорта, обусловливающие возможность перераспределения анионов и катионов, создают предпосылки для изменения осмотической активности и соответствующих перемещений воды в зоны повышенной осмотической концентрации.

Единой общепринятой классификации нарушений водно-электролитного баланса не существует. Прежде всего, принято делить эти нарушения в зависимости от изменений объема воды на:

1. Положительный водный баланс:

– гипергидратация;

– отеки.

2. Отрицательный водный баланс (гипогидратация).

Каждая из форм по Гамбиргер и соавт. (1952) подразделяется на:

1) экстрацеллюлярную;

2) интерацеллюлярную;

3) тотальную.

В зависимости от осмотической концентрации гипер- и гипогидратации подразделяют на:

1) изоосмолярную;

2) гипоосмолярную;

3) гиперосмолярную.

ИЗООСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Простейшим примером изоосмолярной гипергидратации служит вливание больших количеств физиологического или рингеровского раствора в эксперименте или больным в послеоперационном периоде. Подобное состояние бывает также при разного видах отеках, если вводятся достаточные количества воды и соли. Поскольку изотоничная жидкость накапливается при этом главным образом в интерстициальном секторе, то сущность этой гипергидратации сводится к отечному синдрому. В отдельных случаях, когда изотоничная жидкость накапливается в трансцеллюлярном секторе – полостях брюшины, перикарда, плевры и т.д. то речь идет о формировании водянок.

Изоосмолярная гипергидратация не вызывает перераспределения жидкости между внутри- и внеклеточными фазами, осмотические свойства которых не изменены. Увеличение общего объема воды в теле совершается за счет внеклеточной жидкости, отсюда развитие гипертензии.

ГИПООСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Гипоосмолярная гипергидратация или водное отравление возникает при избыточном накоплении воды без соответствующей задержки электролитов. Это нарушение может возникнуть при проведении перитонеального диализа против гипоосмотического раствора, когда поступление воды превосходит способность почек к ее выделению, что имеет место при повышенной продукции АДГ или олиго-анурии. Она может возникать в результате внутривенного вливания больших количеств изотонического раствора глюкозы, которая быстро потребляется клетками.

Причинами ее могут быть: избыточные потребления жидкостей, длительная бессолевая диета, патологические процессы с выраженным преобладанием в обмене веществ фазы катаболизма (голодание, туберкулез, гипофизарная кахексия), при которых резко увеличивается образование эндогенной воды.

Избыток воды, прежде всего, накапливается во внеклеточном секторе, а его гипотоничность обусловливает переход воды в клетки и возникновение внутриклеточной гипергидратации. При водном отравлении вначале падает осмотическая концентрация внеклеточной жидкости благодаря ее разведению избытком воды. Осмотический градиент между «интерстицием» и клетками обуславливает передвижение части межклеточной воды в клетки и их набухание. Объем клеточной воды может повышаться на 15 %.

Таким образом, происходит оводнение всех секторов, что и предопределяет развивающуюся клиническую картину: нарастание веса, развитие отеков, ухудшение общего состояния с появлением чувства разбитости и усталости, возникновения рвоты, не приносящей облегчения. В дальнейшем помрачается сознание, возможны судороги и кома.

Лечение сводится к удалению избытка воды всеми возможными средствами: применением потогонных, диуретиков, ограничение приема жидкостей. Под лабораторным контролем инфузируются растворы натрия для нормализации осмотического давления.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Гиперосмолярная гипергидратация может возникнуть при введении гипертонических растворов в объемах, превышающих возможность достаточно быстрого выделения их почками, например при вынужденном питье морской воды. При этом происходит передвижение воды из клеток во внеклеточное пространство, ощущаемое как тяжелое чувство жажды.

Гиперосмотическая гипергидратация характеризуется положительным водным и электролитным балансом, с преобладанием избытка электролитов. Причинами развития этого нарушения могут быть:

– избыточное потребление гипертоничных солевых растворов (питье морской воды, введение электролитов на фоне ограниченной функции почек);

– почечная недостаточность, сводящаяся к нарушению выведения солей;

– гиперальдостеронизм при опухолях надпочечников.

При гиперосмотической гипергидратации события предопределяются гипертоничностью внеклеточного сектора, которая приводит к обезвоживанию клеток. Таким образом, клинические проявления складываются из признаков внеклеточной гипергидратации – отеки, повышение объема циркулирующей крови и венозного давления, впоследствии расстройства кровообращения, а также симптомов внутриклеточного обезвоживания – выраженное чувство жажды, возбуждение, беспокойство или, впоследствии, заторможенность при развитии комы.

Лечение гиперосмотической гипергидратации сводится к удалению из организма избытка солей и воды. Для этого используются осмотические диуретики и салуретики.

ИЗООСМОЛЯРНАЯ (НОРМООСМОТИЧЕСКАЯ) ДЕГИДРАТАЦИЯ

Нормоосмотическая дегидратация развивается при эквивалентных потерях воды и электролитов, обезвоживание развивается на фоне сохраненной изотоничности секторов. Причинами таких дегидратаций могут быть любые повреждения, ведущие к потере изотоничных жидкостей организма: крови, плазмы или тканевой жидкости при травмах, операциях, ожогах, утрата секретов желез при фистулах желудочно-кишечного тракта.

Патогенез и клинические проявления нормоосмотической дегидратации предопределяются уменьшением объема внутрисосудистого сектора и сводятся к нарушениям кровообращения: тахикардии, падению артериального давления, вплоть до развития гиповолемического шока. Потеря секретов пищеварительного тракта, в дополнение к этому может сказаться на кислотно-основном равновесии, приводя к метаболическим ацидозам или алкалозам. Поскольку потери жидкости идут в основном из внеклеточного секто­ра, то утрата ее в количестве 6 – 7 % от веса тела, уже является угрожающей для жизни.

Лечение таких больных сводится к введению изотоничных растворов электролитов, при необходимости – коллоидов и белков, противошоковым мероприятиям и коррекции кислотно-основного равновесия.

ГИПООСМОЛЯРНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ

Это состояние развивается в тех случаях, когда организм теряет много жидкости, содержащей электролиты, а возмещение потери происходит меньшим объемом воды без введения соли. Такое состояние бывает при повторной рвоте, поносе, сильном потении, полиурии (несахарный и сахарный диабет), если потеря воды (гипотонических растворов) частично восполняется питьем без соли. Из гипоосмотического внеклеточного пространства часть жидкости устремляется в клетки, что приводит к развитию внутриклеточного отека. Чувство жажды при этом отсутствует.

Гипоосмотическая дегидратация характеризуется обезвоживанием, сопровождающим развитие дефицита электролитов (главным образом хлорида натрия), что приводит к гипотоничности секторов.

Причинами гипоосмотической дегидратации являются нарушения, при которых идет активная потеря водных растворов солей, т.е. происходит как обезвоживание, так и обессоливание. Это может наблюдаться при хронических поражениях почек, гипоальдостеронизме, бесконтрольном использовании диуретиков. Аналогичная картина получается при возмещении потерь гипо или изотоничных жидкостей (обильное потоотделение, рвота, жидкий стул) чистой водой или сладкими напитками.

Развивающийся дефицит воды и солей приводит, прежде всего, к гипоосмолярности и уменьшению объема внеклеточного сектора, обезвоживание которого усугубляется перемещением воды в пока еще изотоничное внутриклеточное пространство. Таким образом, данный тип нарушения водного баланса характеризуется гипогидратацией внеклеточного сектора, сочетающегося с гипергидратацией внутриклеточного.

В клинической картине признаки обезвоживания: снижение эластичности и тургора тканей, нарушения кровообращения, вызванные гиповолемией – падение артериального давления, тахикардия, недостаточное наполнение вен, развиваются параллельно с симптомами оводнения клеток: отсутствие жажды, вплоть до отвращения к воде, апатия, обмороки, судороги. Тяжесть состояния зависит, прежде всего, от степени снижения концентрации натрия в крови и тканевой жидкости. Потеря воды сопровождается нарастанием гематокрита, что приводит к повышению вязкости крови и нарушения микроциркуляции.

Уменьшение объема циркулирующей крови ведет к уменьшению минутного объема сердца, а, следовательно, и к экстраренальной почечной недостаточности. Объем фильтрации резко падает, развивается олигурия.

Основные усилия в лечении таких больных должны быть направлены на коррекцию осмотического давления введением соответствующих электролитов. Проводить эти мероприятия необходимо под постоянным контролем электролитного баланса.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ

Гиперосмотическая дегидратация возникает в тех случаях, когда развивающийся дефицит воды превалирует над дефицитом солей, т.е. имеет место абсолютное или относительное преобладание потерь воды, что предопределяет повышение осмотического давления, прежде всего в интерстициальном секторе, а затем и в других. Развивается в результате потери воды, превышающей ее поступление и эндогенное образование. Потеря воды при этой форме происходит с небольшой потерей электролитов. Это может иметь место при сильном потении, гипервентиляции, поносе, полиурии, если утраченная жидкость не компенсируется питьем. Возникновение этой формы обезвоживания связано с двумя группами причин:

– из-за недостаточного поступления воды в организм, либо в связи с отсутствием ее в окружающей среде, либо из-за невозможности ее приема (бессознательное состояние, отсутствие чувства жажды, нарушение глотания);

– избыточные потери организмом гипотоничной жидкости (профузное потоотделение, гипервентиляция, гипо- и изостенурия, несахарный диабет).

На начальных этапах гиперосмотической дегидратации преимущественные потери воды происходят из интерстициального сектора, что создает тенденцию в нем к гиперосмолярности. Это неизбежно вызывает переток воды из внутриклеточного сектора, способствуя внутриклеточному обезвоживанию. В последующем уменьшается объем внутрисосудистого сектора. Соответственно этому складываются клинические проявления: на фоне признаков общего обезвоживания – сухости кожи и слизистых, утраты эластичности и тургора тканей, все отчетливее проявляются симптомы внутриклеточного обезвоживания, в особенности, нервных клеток – появляются апатия, слабость, адинамия, которые могут смениться возбуждением, беспокойством и судорогами, все мучительнее становится жажда. В далеко зашедших случаях падает артериальное давление и нарушается сердечная деятельность. Дефицит воды свыше 8 литров (10 – 20 % от веса тела) является критическим.

Большая потеря воды с мочой бывает при так называемом осмотическом диурезе. Гиперосмолярная дегидратация значительно легче возникает у грудных детей, чем у взрослых. В грудном возрасте большие количества воды почти без электролитов могут теряться через легкие при лихорадке, умеренном ацидозе и в других случаях гипервентиляции. Кроме того, у грудных детей недостаточно развита концентрационная способность почек.

Преобладание потери воды над выделением электролитов приводит к увеличению осмотической концентрации внеклеточной жидкости и передвижению воды из клеток в экстрацеллюлярное пространство, что приводит у обезвоживанию клеток, которое вызывает мучительное чувство жажды, усиление распада белка, повышение температуры.

В ходе лечения необходимо восстановить объемы водных секторов и осмотическую концентрацию в них. Это достигается питьем воды, а при необходимости экстренных вмешательств – инфузиями 5 %-ного раствора глюкозы.

ОТЕК – типовой патологический процесс, характеризующийся избыточным накоплением жидкости в межклеточном пространстве, в результате нарушения обмена между плазмой крови и периваскулярной жидкостью. ВОДЯНКОЙ называют накопление внеклеточной жидкости в полостях тела, например, водянку брюшной полости называют асцитом, плевральной полости – гидроторакс. Отечная жидкость называется транссудатом.

По локализации и распространенности отеки делятся на местные и общие. Для каждого из них характерны свои патогенетические особенности, что, однако, не исключает участия местных механизмов в развитии общих отеков и наоборот. Возникновение местных отеков обычно связано с повышением проницаемости мембран и гисто-гематических барьеров, изменениями осмотического и онкотического давлений в водных секторах, нарушениями кровообращения в микроциркуляторном русле.

Общие механизмы развития отеков:

1. Повышение гидростатического давления в венозном отделе капилляра.

2. Понижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, и, прежде всего развитие гипопротеинемии.

3. Снижение механического противодавления ткани процессу фильтрации, наступающее при ее разрыхлении.

4. Повышение онкотического и осмотического давления интерстициальной жидкости, а также усиление способности белков к связыванию воды (набуханию).

5. Повышение проницаемости гемато-паренхиматозного барьера.

6. Нарушение оттока лимфы.

7. Нарушение нейро-эндокринной регуляции функции почек, и, прежде всего нарушение регуляции экскреции натрия почками.

В зависимости от преобладания одного из перечисленных механизмов отеки классифицируются на:

1) механические;

2) гипоонкотические;

3) мембраногенные;

4) осмотические;

5) лимфогенные;

6) смешанные.

Этиологическая классификация отеков:

1. Застойные (сердечные).

2. Почечные:

а) нефротические;

б) нефритические.

3. Воспалительные.

4. Токсические.

5. Голодные или кахектические.

6. Нервнотрофические.

7. Лимфогенные.

8. Эндокринные.

9. Аллергические и анафилактические и т.д.

Наиболее частыми причинами возникновения общих отеков являются нарушения нейро-гуморальной регуляции, при которых запускаются механизмы антинатрийуретической и антидиуретической систем, что приводит к задержке натрия и воды в интерстициальном секторе. При воспалительных поражениях почек, гемодинамических расстройствах, вызванных нарушением функции миокарда, в кровь дополнительно выделяются катехоламины и альдостерон, активируется ренин-ангиотензиновая система. Любой из этих регуляторов способствует удержанию натрия в организме, причем катехоламины и ангиотензин являются механизмами быстрого срабатывания, а альдостерон – отсроченного, но вместе с тем, каждый из них, функционируя в составе системы, способен запускать последующие механизмы. Повышение осмотической концентрации, являющееся следствием влияния указанных регуляторов, приводит к дополнительной наработке вазопрессина и соответственно, задержке воды. Эти механизмы лежат в основе развития нефритических и сердечных отеков.

Не менее весомый вклад в возникновение отеков вносят нарушения, ведущие к снижению онкотического давления плазмы из-за уменьшения концентрации белков в ней. Гипопротеинемия возникает при поражениях почек, ведущих к потере белков с мочой, снижении синтеза плазменных белков в печени при циррозах и других поражениях, белковом голодании, потерях тканевой жидкости. К этой группе относятся нефротические, печеночные, кахектические и голодные отеки.

Многоплановость патогенетических механизмов предопределяет необходимость комплексного подхода при лечении отеков:

– прежде всего, следует проводить эффективное лечение основного заболевания;

– должен быть установлен отрицательный водный и электролитный баланс (по натрию), что достигается как ограничением приема воды и хлорида натрия, так и использованием диуретиков и салуретиков;

– рекомендуется применение средств, подавляющих продукцию или снижающих эффект действия вышеуказанных регуляторов;

– при гипопротеинемии необходимы инфузии белковых препаратов крови или кровезаменителей, повышающих коллоидно-осмотическое давление;

– нарушенную проницаемость мембран следует коррегировать назначением капилляроукрепляющих и мембраностабилизирующих препаратов: витаминов С и Р, кортикостероидов.

НАРУШЕНИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Минеральные элементы, входя в состав клеток и жидкостей организма, участвуют в пластических и обменных процессах, формировании физико-химических и других констант гомеостаза. Нарушение обмена этих веществ в организме сопровождается отклонениями в показателях гомеостаза, в особенности нарушениях водно-электролитного баланса, изменениями содержания их в крови и формированием определенных клинических симптомов.

Нарушение обмена натрия. Натрий является главным внеклеточным катионом, концентрация которого в крови и водных секторах предопределяет в них распределение жидкости и осмотическую активность. Отрицательный баланс натрия в организме возникает при недостаточном поступлении его с пищей (в суточном рационе должно содержаться не менее 10,5 – 12,0 г хлорида натрия), или некомпенсируемых потерях: при рвоте или поносе, с потом, снижении реабсорбции из первичной мочи при поражениях почек или нарушении регуляции их функций (гипоальдостеронизм). Развивающаяся при этом гипонатриемия приводит к снижению осмотического давления во внеклеточном секторе и внутриклеточной гипергидратации, что сказывается на кровообращении, работе нервных клеток, скелетной мускулатуры, почек и других тканей.

В противоположность этому гипернатриемия является следствием либо избыточного поступления поваренной соли с пищей, либо с задержкой выведения натрия из организма при поражении почек или нарушении регуляции их функций. Клиника и патогенез развивающихся нарушений складывается из проявлений внеклеточной гипергидратации и отека и клеточной дегидратации, в картине которой ведущее место занимает обезвоживание клеток головного мозга.

Нарушение обмена калия. Большая часть калия (95 – 98 %) сосредоточена во внутриклеточном секторе, при этом нормальная концентрация его в крови не всегда свидетельствует об отсутствии нарушения его баланса в организме.

Отрицательный баланс калия формируется при недостаточном поступлении его в составе пищи или при избыточных потерях из организма с потом, каловыми и рвотными массами, функциональной недостаточности почек, неконтролируемом применении осмотических диуретиков, гиперальдостеронизме. Развивающаяся гипокалиемия приводит к выходу калия из клеток, следствием чего являются нарушения сократительной деятельности мышечных тканей, в том числе и миокарда, а также кислотно-основного равновесия.

Гиперкалиемия возникает при нарушении выведения калия из организма (анурия, олигурия, гипоальдостеронизм), или при избыточном поступлении его из клеток (ацидоз, гемолиз, обширные ожоги и т.д.). Клинически гиперкалиемия представляет собой опасное осложнение, существенно влияющее на сердечную деятельность, развивается гипотензия, бредикардия, в тяжелых случаях возможна остановка сердца.

Нарушение обмена кальция. Кальций необходим для создания кристал­лических структур обызвествленных тканей костей и зубов, помимо этого он содержится в крови и участвует в метаболизме различных тканей, играя особую роль в мышечном сокращении. Уровень ионизированного кальция в крови контролируется паращитовидными и щитовидной железами. Недостаточность паратгормона или гиперпродукция тиреокальцитонина, равно как и нарушение поступления кальция из внешней среды (недостаток в пище, нарушение всасывания в кишечнике), приводят к гипокальциемии, что вызывает повышение нервно-мышечной возбудимости и развитие судорожного синдрома. Гиперпаратиреоз и дефицит тиреокальцитонина способствуют возникновению остеопороза из-за вымывания кальция из костей, вместе с тем происходит обызвествление клеток различных органов и тканей, при этом особенно страдают клетки почечных канальцев и сосуды.

Нарушение обмена магния. Магний представляет собой внутриклеточный катион, в большей части сосредоточенный в костной ткани. Помимо этого он является компонентом многих ферментных систем. Обмен магния в организме регулируется эндокринными железами. Тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз и первичный гиперальдостеронизм приводят к гипомагниемии, которая может проявиться в двигательном возбуждении, а в тяжелых случаях возможно развитие судорожного синдрома и психозов. Гипермагниемия формируется при повышенном поступлении его извне, нарушении выделения с мочой и гипотиреозе. В этом состоянии возможно развитие седативного эффекта, а в отдельных случаях и наркотического действия с угнетением дыхательного центра.