Клинические результаты 8 глава

Точно 5 см³ крови вносили в колбу, содержащую 30 см³ 0.001 нормального раствора NаОН. Колбу немедленно закрывали резиновой пробкой, и смесь для достижения ее гомогенности адекватно взбалтывалась. Если анализы производились не за один этап, колбы, хранившиеся при температуре 5° С, затем помещались в комнатную температуру (20°C) перед взятием анализа при переливании содержимого колбы в мензурку для проведения титрования.

Рис. 203. Сравнение между одновременными изменениями, наблюдаемыми в различных анализах мочи и крови, относящимися к кислотно-основному состоянию организма. Показано, что единственными величинами, постоянно параллельно изменяющимися со значениями рН мочи являются вариации титрометрической щелочности цельной крови. (Пациентка, страдающая раком грудной железы)

Общая щелочность определялась путем электрометрического титрования до pH 7.0 .01 нормальным раствором хлористоводородной кислоты,используя рН-метр Beckman, модель G, и механический смеситель. Емкости объемом 30 см³ раствора гидроокиси натрия хранили и обрабатывали таким же образом.

Пробы мочи от обследуемых пациентов получали путем полного опорожнения содержимого мочевого пузыря при произвольном утреннем мочеиспускании. У собак и некоторых пациентов использовали мочевой катетер. Пробы помещали в контейнер, закрытый резиновыми пробками и хранившийся при температуре 5°C. Они переносились в помещение с комнатной температурой перед выполнением анализа. Показатели pH определяли электрометрически.

Пробы крови брали ежечасно на протяжении, по крайней мере, пяти последовательных часов. Пробы мочи получали каждые тридцать минут, как только они

Рис . 204. В ряде случаев изменения в нескольких анализах крови соответствуют таковым рН мочи. (Пациент с метастатической меланомой)

Накапливались в мочевом пузыре в течение получаса перед кровотечением и получаса после него. Величина рН проб мочи отложена на графиках отдельно в виде кривых А и В. Затем проведено сравнение между двумя указанными кривыми мочи и кривой, представляющей величины титрометрической щелочности крови, используя абсциссу для фактора времени. В другой группе экспериментов с использованием собак проводился забор содержимого мочевого пузыря с интервалом от 5 до десяти минут, пробы крови брали каждые тридцать минут.

Рис. 205. Сравнение между содружественными величинами рН мочи и титрометрической щелочностью крови показывает, что указанная связь касается больше происходящих изменений и меньше - установленных в работе абсолютных величин. Пробы мочи с одинаковой рН у разных индивидуумов соответствуют пробам крови с разной титрометрической щелочностью.

Выполняли ряд предварительных тестов для определения степени точности применявшихся методов. Используя 0.00 I нормальный раствор NaOH, обнаружили возможную ошибку не более чем 0.1 см³.

Сравнение между титрометрической щелочностью почасовых проб крови и пополучасовых проб мочи проведено у тридцати людей и семи

собаках. Во всех случаях кривые величины титрометрической щелочности крови обнаруживают стойкий параллелизм с кривыми рН проб мочи, накапливавшейся в мочевом пузыре в течение тридцати минут, предшествовавших кровотечению и полученных путем венепункции. (Рис. 206) Кривые, представляющие величины рН проб мочи, накапливавшейся в мочевом пузыре

Рис. 206. Сравнение почасовой титруемой щелочности крови (в единицах см³ O.I нормального раствора HCI) и кривых пополучасовых порций рН мочи у человека. Кривые мочи А и В представляют пробы, полученные в период до и после кровотечения, соответственно. Четко демонстрируется параллелизм между титруемой щелочностью крови и кривой А мочи. Кривая В демонстрирует отсутствие корреляции.

в течение тридцати минут после каждого кровотечения (кривые В ) не продемонстрировало такой же устойчивой корреляции с титрометричсекой щелочностью крови. (Рис. 207)

В ряде тестов пробы получасовой мочи собирали 15 минут до кровотечения и 15 минут после каждого кровотечения. Подобный параллелизм был выявлен между рН мочи, накопившейся в мочевом пузыре за период времени от 15 минут перед до 15 минутами после кровотечения и титрометричной щелочностью проб крови, взятой в середине периода времени сбора мочи. Кривые рН проб мочи, скопившейся в течение периода времени от 15 минут до 45 минут после каждого кровотечения, продемонстрировали отсутствие какой-либо устойчивой связи.

Рис. 207. Сравнение кривых, представляющих почасовую титрованную щелочность крови (в единицах см³ 0.1 нормального раствора хлористоводородной кислоты) и рН мочи человека. рН мочи "до" показывает величины проб, накопившихся в мочевом пузыре в течение получаса непосредственно до и собранных во время кровотечения, в то время как кривая рН мочи "после" представляет пробы, собранные через полчаса после кровотечения. Отмечается определенный параллелизм только между кривыми титруемой щелочности крови и кривой А рН мочи.

При получении проб мочи и крови за более короткие интервалы, наблюдалась та же тенденция предшествования изменений рН мочи изменениям титрометрической щелочности крови. На рисунке 208 виден быстрый подъем рН мочи, начинающийся в течение 20 минут времени назначения бикарбоната натрия. Титрометрическая щелочность крови не повышается, по крайней мере, в течение 45 минут.

Указанные исследования показали, что вариации рН мочи тесно соответствуют изменениям величин важного фактора, отражающего изменения кислотно-основного состояния крови, титрометрической щелочности. В результате оказалось возможным использовать вариации рН мочи в качестве указателя качественных изменений кислотно-основного состояния крови для других исследований.

Рис. 208. Воздействие назначения 5 г бикарбоната натрия на титруемую щелочность крови и кривые рН мочи у собаки. Подъем рН мочи предшествует на 25 минут таковой титруемой щелочности крови.

Глава 4, Заметка 3.Кислотная модель боли и молочная кислота

Мы исследовали связь между болью кислотной модели и появлением молочной кислоты, производной от нарушенного метаболизма углеводов. С этой целью мы применили методику Friedemann, Cotonio и Shaffer. У некоторых пациентов оказалось возможным установить эту связь, измеряя содержание молочной кислоты, оттекающей от опухолей крови во время интенсивной боли кислотной модели. У молодого мужчины с высокой саркомой колена, для которого была установлена кислотная модель благодаря ее связи с изменениями рН мочи, подобный анализ мог быть произведен в крови, полученной из больших легкодоступных эфферентных вен. В моменты очень сильной боли заметно возрастало количество молочной кислоты. Величины до 128 мг/100 см³ крови были обнаружены во время указанных болевых периодов, что контрастировало с величинами около 30 мг/100 см³ крови в спокойный период.

Глава 4, Заметка 4.Зуд

Наряду с большим интересом к патологическому зуду, нас также интересовал физиологический зуд, особенно, его связь с чувственными ощущениями вообще. Физиологический зуд может рассматриваться как отдельное ощущение, а не как степень иного ощущения. Возможно имеются специфические нервные окончания, отвечающие за рецепцию зуда. Способность ряда областей организма - слизистой оболочки носа, кожи в области ноздрей, рта и анального отверстия - реагировать на внешние стимулы ощущением зуда можно связать с наличием в них соответствующих нервных окончаний. Передаточным звеном должны служить мало миелинизированные или даже немиелинизированные нервы, судя по протеопатическому характеру зуда. По аналогии с болью, предполагается наличие соответствующего представительства в виде центров.

Наиболее важной характеристикой зуда является возможность его вызывания стимулами, которые, при иной интенсивности, дают другие ощущения - например, прикосновения, тепла и холода. Хотя и менее наглядно, зуд могут вызвать и другие стимулы, такие как тепло и холод. Мы наблюдали, как стимулы, обычно вызывающие другие ощущения, способны вызвать физиологическую боль при сверхпороговом уровне интенсивности. Именно интенсивность стимула определяет, вызовет ли стимул боль или ощущение прикосновения, тепла или холода. Поскольку боль появляется при сверхпороговой интенсивности стимула, он служит предупреждением повреждающего раздражения.

При изучении зуда в указанном контексте, можно обнаружить, что он тоже вызван неспецифическим стимулом. Однако, для зуда интенсивность стимула низка. Каждому известно, что для возникновения зуда важно, чтобы раздражение было слабым. Это явно наблюдается на коже и, особенно, на слизистой носа, где более сильная стимуляция вызовет чувство прикосновения, а не зуда. Также как интенсивность стимула определяет, будет вызван зуд или боль, она же определяет, будет ли ощущаться прикосновение, иди зуд. В то время как чувственное ощущение прикосновения вызвано стимулами, меньшей интенсивности, чем требуется для боли, зуд вызывается при интенсивности меньшей, необходимой для вызывания прикосновения.

Связь интенсивности стимула зуда, чувственного ощущения прикосновения и боли показана на рисунке 208 бис. Указанная корреляция объясняет, почему зуд присутствует кратковременно при индуцировании чувственного ощущения кожи или слизистой оболочки, или даже боли. Непосредственно вслед за повреждением, например, зуд может присутствовать кратковременно, исчезая сразу перед развитием боли. Свойство зуда возникать внезапно объясняется необходимостью для него стимула низкой интенсивности. Зуд исчезает при увеличении интенсивности раздражения. Таким образом, более сильный стимул в виде почесывания, приводит к исчезновению зуда. Чем интенсивнее почесывание, даже до боли, тем оно более эффективно в прекращении зуда.

Общая реакция на зуд также оказывается связаной с характером его индукции. Индивидуум отвечает на боль бегством, или борясь, чтобы избежать интенсивного вредоносного воздействия. Если раздражение, причиняющее зуд, минимально, наличие на коже мухи или комара, например, почесывания достаточно для его прекращения. При наличии на коже мухи или комара индивидууму нет необходимости бежать или бороться, а всего лишь почесаться. Признавая концепцию, согласно которой зуд может вызываться тем же стимулом, что прикосновение и боль, мы включаем его в группу чувственных ощущений. Можно учредить отдельную подгруппу ощущений для боли и зуда. В то время как иные чувственные ощущения информируют нас о происхождении раздражающего стимула, тепле, холоде, звуке, вкусе и так далее, зуд и боль информируют нас только об интенсивности стимула, а не о его природе.

Патологический зуд, как и патологическая боль, связан с существованием нарушений. В дополнение к различиям в интенсивности стимула, необходимого для вызывания зуда и боли, их клиническую неодинаковость помогают объяснить разные участвующие нервные образования. Ни один из обследованных нами пациентов не испытывал никакого затруднения в определении стимула, вызвавшего у него дискомфорт, сильного зуда или боли. Указанные два ощущения редко встречаются вместе, чаще сменяют друг друга. Тот факт, что протеопатическая боль и зуд, проводятся по немиелинизированным нервам, объясняет, почему они могут возникать при одинаковых условиях, как, например, при регенерации нерва. Указанное обстоятельство, кажется, смешивает понятия боли и зуда. Тем не менее, боль и зуд, возникающие при регенерации нерва, различаются пациентом. То, что зуд вызывается стимулом низкой интенсивности, также объясняет, почему зуд кожи или слизистой оболочки часто не связан с их видимым поражением. Для вызывания зуда оказывается достаточно минимальных изменений.

Рис. 208 бис. Также как и боль, зуд представляет собой особый вид ощущений, что требует описания его интенсивности. Если ощущение слабо выражено, пациент ощущает зуд, если порог чувствительности превзойден, проявляется его болезненный характер, вызывается боль.

Рис. 209. Назальная рН-метрия с измерением стеклянным электродом, введенным глубоко в полость носа, демонстрирует тот же дуализм, что и другие анализы. При среднем значении 6.5 кривые назальной рН характеризуются более быстрыми и широкими вариациями, чем другие анализы. В случае меланомы кривая дневных анализов демонстрирует величины выше средней линии.

Рис. 210. В случае рака печени показатели кривой рН имеют устойчиво низкие значения.