РАК КАК ОРГАНИЗОВАННОЕ СОСТОЯНИЕ

Согласно наиболее признанной сегодня концепции, рак рассматривается как результат ненормальных изменений внутри клеток. Хотя считается, что эта болезнь может иметь разное происхождение, в качестве объекта патологии рассматривается клетка. Основу нарушения, возможно, представляет группа специфических изменений в клетках.

Сегодня преобладает взгляд, согласно которому различия между опухолями связаны с множеством вторичных характеристик, имеющихся в больных клетках вместе с первичным специфическим нарушением. Сложные клинические проявления рака также объясняются через связь между раковыми клетками, как патогенными объектами, и целым организмом. Клиническая оценка обеспечивает диагностику - от местного безобидного процесса до анатомически масштабного распространения раковых клеток, исходящих из места зарождения. Патологические метаболические изменения, наблюдаемые в организме, возможно, являются следствием влияния, оказываемого функциональными нарушениями, свойственными раковым клеткам. В узком смысле, рак расценивается как результат нарушения единственной специфической функции - роста. В качественном и количественном аспектах, ненормальный рост считается главным фактором в патогенезе болезни (292)

В противоположность указанному классическому взгляду, наши исследования позволили рассматривать рак не как нарушение, ограниченное одной лишь клеткой.

Как мы увидели, организм является сложной иерархической организацией разных биологических объектов. Мы исследовали отношение рака к указанной сложной организации. Можно ли лучше понять проявления и эволюцию рака благодаря применению систематизации, в соответствии с иерархической организацией организма? Могут ли, и проявления, и эволюция, быть связаны не только с клеточным нарушением, но, скорее, с прогрессивным участием в болезни разных иерархических уровней организма?

Мы установили, что подобное участие не удается определенно проанализировать при запущенном раковом процессе, когда уже имеются много разнообразных проявлений этой болезни. Также только начинающиеся случаи со скудными клиническими проявлениями, не идеальны для такой цели. Ясно увидеть связь последовательно появляющихся проявлений в процессе эволюции рака с участвующим уровнем иерархической организации можно только, проследив за этим.

Установление вовлеченного уровня на каждом этапе развития рака значительно облегчалось, если концептуально разделить клиническую эволюцию болезни на ряд последовательных фаз и идентифицировать изменения, которые характеризуют переход из одной фазы в следующую.

Мы условились называть указанные фазы предраковой, инвазивной, болевой, претерминальной и терминальной. Здесь мы коротко опишем их и их основные признаки.

Предраковая фаза

В этой фазе болезнь клинически неопределима. Хотя указанная фаза признается патогенной при экспериментальном канцерогенезе, а ее характерные изменения также установлены у человека. Морфологические изменения—нарушения размера и формы—могут наблюдаться в хромосомах. Указанные изменения, связанные с раком, у человека не распознаются, если отсутствует множество центров озлокачествления (как, например, в желудке). (Заметка 1) Подобные хромосомные нарушения могут рассматриваться в качестве предраковых поражений, поскольку экспериментальный канцерогенез указывает на то, что указанные изменения предшествуют появлению раковых клеток. В аспекте иерархической организации предраковая фаза характеризуется ограниченным вовлечением субъядерных уровней.

Неинвазивная фаза

В неинвазивной фазе, также известной как "cancer-in-situ," присутствуют измененные интраэпителиальные клетки. Нарушение включает два изменения. Одно, морфологическое, поражает ядро, другое - окружение клеток в эпителии. Патологические изменения в ядре в эту фазу широко изучены методом эксфолиативной цитологии. (Заметка 2)

Патология в эту фазу полностью ограничена ядром. Клетки продолжают обладать почти нормально дифференцированной цитоплазмой, что явилось основанием для обозначения этой фазы как "рака дифференцированных клеток". Кроме изменений в ядре, в эту фазу гистологически отмечается беспорядочное размещение клеток, совершенно отличающееся от нормальной картины упорядоченного расположения, являющегося одним из основных признаков эпителия. Поскольку правильное строение эпителия предполагает биполярность образующих его клеток, нарушенное их расположение в указанную фазу рака можно описать как утрату клеточной биполярности.

Cancer-in-situ, в аспекте иерархической организации, вовлекает ядерный уровень, а неинвазивность, характерная для указанной фазы, персистирует столь долго, сколько "раковое" нарушение остается ограниченным этим уровнем, то есть, пока цитоплазма клеток остается явно непораженной.

Инвазивная фаза

Эта фаза характеризуется изменением процесса пролиферации клеток и проникновением в соседние ткани. К беспорядочным изменениям, отмеченным в неинвазивную фазу, теперь добавляется чрезмерный рост. Подобное изменение неинвазивной фазы в направлении инвазивной можно объяснить единственным дополнением - новым фактором патологического роста. Как мы увидим далее, инвазивные клетки будут персистировать лишь в случае сопутствующей потери защитного механизма тканями, в отношении которых происходит инвазия.

Изучение инвазивных клеток выявило, что в указанную фазу нарушение уже не ограничено ядром, в него вовлечена и цитоплазма. Эксфолиативная цитология показала наличие измененной и быстро дезинтегрирующейся цитоплазмы и служила важным диагностическим критерием. С точки зрения организации, можно сказать, что с участием цитоплазмы болезнь прогрессирует от ядерного уровня к клеточному.

Болевая фаза

Боль является главным клиническим проявлением, характеризующим следующую фазу болезни. Как мы объясним далее, боль происходит от изменений в pH межклеточной жидкости, которая омывает чувствительные нервные окончания. Здесь же мы можем заметить, что биохимические изменения уже происходят вне клеток и с участием интерстициальных образований, болезнь прогрессирует к тканевому уровню.

Претерминальная и терминальная фаза

В следующей фазе, претерминальной, биохимические изменения воздействуют на функцию разных органов, которые могут содержать, или нет, в себе раковые клетки. В то время как некоторые изменения функции можно наблюдать и перед этой претерминальной фазой, сейчас, отмечается явная патология. В то время как инвазия органа раковой массой является фактором, ускоряющим функциональные изменения, инвазия не является обязательной. Патологические биохимические изменения, ведущие к серьезным функциональным нарушениям, наблюдаются в органах, полностью освободившихся от опухолевых масс.

С дальнейшим развитием рака, метаболические функции, являющиеся системно важными, становятся патологическими. Далее мы детально проанализируем указанные изменения, которые глубоко воздействуют на весь организм. Здесь же мы просто хотим отметить, что с указанными изменениями рак переходит от клинически претерминальной к терминальной фазе.

В аспекте систематизации, рак далее прогрессирует клинически организованным образом от относительно безвредного ядерного неинвазивного cancer-in-situ к летальной системной болезни, при этом прогресс обозначается последовательным участием разных иерархических уровней организации. Tаблица I суммирует выше описанное.

Таблица I

Путем экстраполяции может быть смоделировано подобное прогрессивное участие иерархических объектов, представляющих уровни, расположенные ниже таковых, распознаваемых морфологически. Это нам позволит, в качестве рабочей гипотезы, спроецировать патогенез рака к по отношению к нуклеопротеинам или, ниже по шкале, к нарушениям в гистонах или щелочных аминокислотах (Заметка 3)

Указанная концепция —прогрессивного участия последовательных иерархических уровней при раке—резко контрастирует с общепринятым современным взглядом, согласно которому весь вред нарушения относят на счет самих раковых клеток. Классическая концепция привела к преобладанию нынешнего подхода, формулируемого, как "все или ничего", при котором попытки лечения направлены на раковые клетки, в качестве единственного средства контроля болезни на любом этапе ее эволюции. Согласно нашей иерархической концепции, лечебные возможности могут быть расширены и за пределы раковых клеток.

Указанные соображения поднимают вопрос относительного значения многих изменений, имеющих место при раке. Субъядерные и ядерные изменения имеют сравнительно небольшую ценность, поскольку не отмечается прогресса болезни вне указанных уровней. Подтверждением этому может служить большое число случаев, при которых клетки поражения cancer-in-situ отмечаются в органе, в котором клинически рак еще не определяется. Согласно нашей концепции, изменения, происходящие на уровне, выше ядерного, являются критическими в эволюции этой болезни, и, в качестве таковых, представляют важные патогенные факторы. С другой стороны, как мы увидим далее, изменения на более высоких уровнях, идентичные тем, что встречаются при раке, могут встречаться и независимо от него и без последовательности изменений на низших уровнях. И только когда изменения на высших уровнях появятся в нужной последовательности, воздействуя на патологические объекты низших уровней, появляется клинический рак, неотвратимо движущийся от неинвазивного cancer-in-situ к терминальной фазе.

Указанная концепция также фокусирует внимание скорее на всех изменениях, происходящих на разных иерархических уровнях организации, а не на тех, что свойственны лишь клетке. Это подчеркивает важность относительной независимости, существующей между разными иерархическими уровнями. Эта независимость управляет их участием в таком сложном состоянии, каким является рак.

С точки зрения лечения, поэтому, кажется логичным предположить, что, если прогрессивное участие последовательных уровней может быть прервано, то многие, если не все, вредные проявления рака и его течение могут быть корригированы благоприятным образом. В виду выше изложенного, важно, первое, получить больше информации о проявлениях рака, которые присоединяются при приобретении болезнью иерархически прогрессивного течения, и о механизмах, связанных с указанными проявлениями.

Как мы уже видели выше, дуализм преобладает в природе. Концепция осцилляторного динамического равновесия—результат альтернативного действия противоположных сил—имела осоый вес при изучении большинства физиологических феноменов. На протяжении ряда лет мы также постоянно наблюдали, что при большинстве патофизиологических проявлений можно распознать дуалистические модели. Указанная дуалистическая патогенетическая концепция помогла спланировать нам изучение этой болезни. При раке, это помогло лучше понять многие процессы и проявления. Это также послужило основой наших попыток повлиять в лечебном плане на рак и другие болезни. Именно при изучении боли мы явно обнаружили доказательство существования патогенного дуализма.

БОЛЬ

Много лет тому назад, проводя эксперименты со спиртовыми экстрактами плаценты человека, в качестве лечебного средства при терминальной стадии рака, мы наблюдали интересный эффект. У некоторых пациентов, имевших болезненные поражения, назначение указанного препарата приводило к понижению интенсивности боли и даже к ее исчезновению в течение нескольких минут, при этом облегчение продолжалось в течение часов. В других случаях, однако, наблюдался противоположный эффект - боль усиливалась в течение нескольких минут после выполнения инъекции. У некоторых субъектов, усиление боли было столь значительным, что она становилась непереносимой и экспериментальное лечение вынужденно быстро прекращали. В нескольких случаях, когда препарат применяли в прогрессивно увеличивающихся дозах, наблюдался иной эффект: после первых инъекций боль уменьшалась и, даже, прекращалась на несколько дней, однако, при продолжении лечения, появлялась новая боль. Эта новая боль становилась более интенсивной после каждой инъекции, что вынуждало прервать это лечение. Пациенты определенно чувствовали разницу между указанными типами боли: новая боль часто имела жгучий характер.

Таким образом, стало очевидным, что одно вещество может у некоторых субъектов усиливать боль и облегчать ее у других, а может также менять природу боли у одного и того же больного. Боль, как показали антагонистические реакции на один и тот же агент, таким образом, демонстрировала свою двойственную природу. Этой проблемой мы, прежде всего, и занялись.

Физиологическая и патологическая боль

При обсуждении ощущения боли многие авторы считают уместным выделять ее разные типы. Некоторые классифицируют ее таким образом:

1) спонтанная, или 2) спровоцированная, в соответствии со способом ее индукции. Другие выделяют ее виды, исходя от места происхождения: 1) поверхностная, или кожная, и 2) глубокая висцеральная или соматическая. Поверхностная боль с кожи и слизистых оболочек возле отверстий тела описана как качественно яркая или обжигающая, в то время как глубокая висцеральная, или соматическая, идущая от структур мезенхимы, определенных слизистых оболочек и внутренних органов, описывается как диффузная беспокоящая. Подобные попытки охарактеризовать боль приводили, скорее, к недоразумениям и не способствовали решению проблемы.

Общепризнанным фактом является существование разных типов боли. Например, когда к коже прилагается стимул достаточной интенсивности в течение адекватного промежутка времени, индуцируется ощущение боли. Указанная боль быстро исчезает при удалении стимула. Но если интенсивность и продолжительность стимула были такими, что могли вызвать тканевое поражение, послеболь может спонтанно возвратиться через некоторое время после прекращения воздействия стимула. Оригинальная боль служит предостережением, что существует опасность для тканей. Послеболь, однако, не может считаться непосредственным результатом применения внешнего стимула, а, скорее, проявлением тканевого повреждения.

В качестве первого шага установлены два вида боли - один индуцирован в нормальной ткани внешним вмешательством, а второй - является патологическим проявлением существующего поражения. Мы назвали первый, являющийся нормальным чувственным ощущением, "физиологическим" или "сенсорным". Второй вид, симптом патологического местного состояния, был назван "патологическим" или "симптоматической" болью. Подобное разделение помогло устранить разногласия, встречающиеся при изучении боли, несоответствия, которые появляются, когда два совершенно разных проявления, одно сенсорное и второе симптоматическое, изучаются под одним углом зрения и исследуются одними методами.

Боль может быть вызвана в поврежденных тканях разными стимулами, не достаточно интенсивными, чтобы спровоцировать болевые ощущения в нормальных тканях.

Указанная чувствительность представляет ненормальную реакцию тканей, претерпевших патологические изменения. Воспалительные, травматические, циркуляторные, неопластические и другие патологические изменения таким же образом могут вызвать или спонтанную боль, или ненормальную степень чувствительности вовлеченнных тканей в отношении внешних стимулов.

Таким образом, существуют два главных типа биологически разной боли. Первый - это прямая реакция неизмененных тканей на внешние стимулы, служащие предостережением об опасности. Организм реагирует на этот тип боли приготовлением к бегу или борьбе. Второй тип боли возникает как следствие повреждения ткани или болезни, на которые организм отвечает попыткой предоставления поврежденной области покоя. Указанный второй тип боли, будь он спонтанным или спровоцированным, поверхностным или глубоким, биологически отличается от первой боли, испытываемой вслед за применением достаточно интенсивных внешних стимулов в отношении неизмененных тканей.

Для продолжения исследования целесообразно различать физиологическую, или чувствительную, боль, представляющую ответ неизмененных тканей на вредоносные внешние стимулы, и патологическую, или симптоматическую, боль, являющуюся проявлением измененных тканей. При изучении всех аспектов боли следует учитывать ее указанные типы. Если о физиологической боли известно достаточно много, этого не скажешь о проблеме патологической боли. Тем не менее, если патологическая боль жизненно важна в клинической медицине, то физиологическая боль важна лишь в области анестезии. (Заметка 1)

Дуализм при патологической боли

Именно при патологической боли прослеживается ее двойственный характер. По крайней мере, отмечено, что у некоторых пациентов, имеющих хроническую боль, связанную с наличием опухолей, артрита или иных болезней, интенсивность боли непостоянна. У многих указанных пациентов вариации интенсивности боли, как отмечалось, отвечают модели. Хотя эти вариации, которые, обычно, расцениваются как "спонтанные", признаются нами связанными с временем суток. Более того, вариации отличались у отдельных пациентов. В одной группе боль была сильной по утрам и уменьшалась к вечеру, в то время как во второй группе по утрам боль отсутствовала, или была минимальной, а вечером усиливалась.

Прием пищи также характеризовался двойственным влиянием. У некоторых пациентов с опухолями, далеко отстоящими от желудочно-кишечного тракта, боль увеличивалась при приеме пищи, в то время как у других боль уменьшалась. Пациенты часто сами распознавали эту связь и многие, у кого боль усиливалась с приемом пищи, отказывались от еды, боясь усиления боли, в то время как принадлежащие к другой группе, хотели, есть при сильной боли для уменьшения ее интенсивности.

Приведенные наблюдения о влиянии времени суток и приема пищи на боль побудило нас изучить кислотно-щелочное состояние организма, поскольку, как известно, оно подвержено влиянию тех же факторов.

В предварительном исследовании мы отмечали особенный аспект кислотно-щелочного состояния организма - вовлечение нескольких механизмов и их возможное воздействие на интенсивность боли. Изучали кровь, pH, титрометрическую щелочность, силу сродства к CO2, относительное распределение хлорида между эритроцитами и сывороткой, а также pH мочи, в качестве показаний, относящихся к кислотно-щелочному состоянию. Кровь подвергается высокому буферированию, чтобы избежать повреждения измененным рН всех клеток, и, особенно, относящихся к нервной системе. Поэтому, колебания рН крови ограничиваются насколько это возможно. Щелочной резерв и перераспределение хлоридов представляют лишь часть системы кислотно-щелочного равновесия. Титрометрическая щелочность, соответствующая сумме ионизированных и неионизированных составляющих дает обширную информацию о кислотно-щелочном состоянии. Таким образом, ее измерение приобретает большую значимость. За счет неионизированных составляющих она может широко варьировать, не вызывая изменений в рН крови. Таким образом, она отражает скрытые изменения кислотно-щелочного состояния. Мы смогли показать, что лишь общая титрометрическая щелочность крови, из всех показателей кислотно-щелочное состояния, варьирует параллельно с рН мочи. (Заметка 2)

В качестве непосредственного результата этого исследования можно использовать изменения рН мочи для выявления наиболее важных вариаций кислотно-щелочного состояния организма. Это делает возможным использование изменений рН мочи в качестве показателя связи между кислотно-основным состоянием и вариациями интенсивности боли.

Боль и изменения кислотно-щелочного состояния

Когда изменения интенсивности патологической боли изучались в связи с изменениями рН мочи, в большинстве случаев установлена корреляция. Отмечены два противоположных вида связи, когда кривые вариаций интенсивности боли сравнивали с таковыми в рН мочи.

Пациенты, испытывавшие боль, связанную с хроническими патологическими поражениями в течение длительных периодов времени, инструктировались тщательно записывать сравнительную интенсивность их боли в равные интервалы времени, такие как один час.

Обезболивание не назначалось, по меньшей мере, в течение шести часов перед, или во время, проведения тестирования, которое проводили, насколько было возможно долго, даже в течение 24 часов. Пациентам предлагалось сосредоточиться на единственной болезненной области и, оценке интенсивности боли. Им предлагалось следить, скорее, за средней выраженностью боли во время каждого часа, а не моментальными пиками за период наблюдения или болью в момент записи. Степень записывали в условных единицах - нет боли, легкая, умеренная, тяжелая, очень тяжелая и непереносимая, или в цифрах - от 0 до 10.

Пробы мочи брались каждый час непосредственно после осуществления записи интенсивности боли и электрометрического определения рН. Затем вычерчивали две кривые—почасовых вариаций интенсивности боли и рН мочи.

Были установлены два определенных типа корреляции. При первом, эти две кривые были параллельные друг другу, более интенсивной боли соответствовали более высокие значения рН мочи, и боль была меньше, когда рН был ниже. (РИС. 6 и 7) Из-за того, что максимальная боль этого типа связана с изменениями в сторону щелочности, она была названа болью щелочной модели.

Рис. 6. Модель боли распознается путем сравнения сопутствующих изменений, присутствующих в кривых интенсивности боли и рН мочи. Параллельные вариации этих двух кривых указывают на щелочную модель, при которой боль интенсивнее, если моча более щелочная, как это наблюдается в случае рака ободочной кишки с болезненным образованием в области живота.

Рис. 7. Щелочная модель боли, при которой отмечается парралелизм одновременных вариаций кривых интенсивности боли и РН мочи. Случай артрита.

При втором типе корреляции эти две кривые варьировали противоположным образом, что было наиболее заметно, когда моча была наиболее кислой, и наименее выраженной - когда моча была наиболее щелочной. (Рис. 8 и 9) Указанный второй тип был назван кислотной моделью боли из-за его связи с изменением в сторону кислотности. Учитывая высоко субъективную природу боли, встречающиеся несоответствия выглядят минимальными. РИС. 10 демонстрирует указанные кривые, прослеженные в течение нескольких дней.

Корреляция между кривыми интенсивности боли и рН мочи является скорее относительной, чем абсолютной. Обычно уровень рН мочи явно зависит от других факторов.

Поэтому в связи с болью рассматриваются только флюктуации концентрации ионов водорода, а не абсолютные уровни.

Изменения интенсивности боли, как было обнаружено, имеют идентичную дуалистическую корреляцию с другими факторами, как с кислотно-основным состоянием—например, с содержанием калия в сыворотке крови. Исследования были проведены для сравнения сопутствующих изменений интенсивности боли и содержания калия в сыворотке крови. В нескольких случаях кислотную и щелочную модели указанных типов боли определяли по связи с вариациями рН мочи.

Рис. 9. Кислотная модель боли, распознанная по расходящимся вариациям кривых интенсивности боли и рН мочи, наблюдается в случае фантомной боли.

В разные моменты, особенно когда боль заметно отличалась по интенсивности, получали кровь уколом пальца со сбором ее в стеклянные капилляры. После образования сгустка, сыворотку немедленно отделяли и измеряли содержание калия с применением плазменного фотометра. Сравнивали кривые значений интенсивности боли в указанные моменты, устанавливаемые с помощью ранее указанного метода, с сопутствующим содержанием в крови K+. Рисунки 11 и 12 показывают эти две кривые в двух случаях, в которых первично распознавались указанные две модели боли - щелочная и кислотная. Случаи с высокими величинами сывороточного калия и параллельными изменениями двух кривых—интенсивности боли и содержания K+ —как было утановлено, соответствовали боли щелочной модели;другие случаи, с меньшим содержанием в сыворотке калия и противоположными изменениями этих двух кривых, как оказалось, соответствовали боли кислотной модели. Мы расширили изучение модели боли по данным выявления сопутствующих вариаций интенсивности боли и кислотно-основного состояния организма, в случаях рака, при которых наблюдался явный дуализм, и других болезнях, сопровождающихся болью. Интересно отметить, что при многих болезнях боль может иметь одну или другую модель, однако есть несколько болезней, при которых обнаруживается лишь одна модель боли. Боль вследствие травмы любого вида—например, боль Рак прямой кишки

С разрешения Dr. Mano Rognoni

Рис. 10. Модель боли также можно распознать по характерным противоположным изменениям кривых интенсивности боли и рН мочи, прослеженным в последующие дни—вместо часов—как видно на верхних кривых на примере случая рака прямой кишки. (с разрешения Dr. Rognoni)

от послеоперационных и случайных ран, ожогов и переломов—всегда имеет щелочную модель. Это также касается боли при желчепузырной колике. При других болезнях могут быть разные модели боли, что следует устанавливать проведением анализа. Например, боль при неврите и простая головная боль, в некоторых случаях имеет кислотную модель, в других - щелочную.

При ревматоидном артрите почти всегда отмечается щелочная боль. При остеоартрите - боль кислотной модели. У больных артритом, у которых

указанная связь, кажется, отсутствует удавалось установить не только существование ревматоидного артрита и остеоартрита, но также и выявить наличие связи модели боли, по данным теста, с более болезненной патологией. Мы применяли диагностику типа боли для распознавания происхождения болезненных процессов. Далее мы увидим, как указанная корреляция была подтверждена рандомизированными исследованиями.

Рис. 11. Модель боли и калий сыворотки крови. Сравнение сопутствующих изменений кривых интенсивности боли и количества калия в сыворотке крови демонстрирует параллельные вариации в случае со щелочной моделью.

Два типа боли, связанные с двумя разными болезнями, присутствующими у одного индивидуума, как было установлено, бывают чаще, чем ожидалось, хотя обычно они не одновременно активны.

У большинства больных с двумя и более анатомически разделенными очагами, кривые разных типов боли оказались параллельными. Только в отдельных неотобранных случаях варьирование боли двух типов отличалось синхронностью, однако, в противоположных направлениях. Подобный противоположно направленный характер болей хорошо описали сами пациенты, отмечавшие, что "две боли действуют так, как будто являются частями баланса, когда одна усиливается, другая ослабевает, и наоборот". На рисунке 13 кривая боли поражения A варьирует противоположным, по отношению к кривой рН мочи, образом, в то время как кривая боли поражения B расположена параллельно кривой рН мочи. Таким образом, Поражение A, которое соответствует кислотной модели, демонстрирует дивергентные вариации между кривой рН мочи и кривой интенсивности боли, в то время как для поражения B, со щелочной моделью, вариации кривых интенсивности боли и рН мочи являются параллельными.

боль поражения A имеет кислотную модель, в то время как модель боли поражения B - щелочную.

Также интерес представляет персистенция одной модели боли при хронических болезнях. У нас были пациенты с головной болью, модель которой не менялась в течение 20 лет. У других, наоборот, изменения происходили быстро. В случаях ишиаса мы наблюдали быструю и частую смену модели боли, особенно в связи с проводимым лечением.

Рис. 12. Расходящиеся вариации между изменениями интенсивности боли и таковыми калия сыворотки кров в случае боли кислотной модели.

Рис. 13. Боли. Кислотные и щелочные боли могут сосуществовать при разных поражениях, как видно у пациента с множественными костными метастазами карциномы груди.

Рис. 14. Изменения, индуцированные в интенсивности боли назначением закисляющего средства указывают на присутствующую модель. Боль кислотной модели интенсифицируется после перорального назначения 1.5 см³ 50% раствора фосфорной кислоты. Изменения pH мочи отражают индуцированное системное закисление.

Заслуживает внимания корреляция, которая была установлена между вариациями интенсивности боли и изменениями кислотно-основного состояния организма, даже в тех случаях, когда нервы непосредственно вовлечены в поражения и в которых, обычно, отмечался механический патогенез. Это указывает на то, что химический фактор, о котором говорили ранее, играет роль в патогенезе боли, даже в указанных случаях.

Закисляющие и ощелачивающие средства

Далее мы продемонстрировали причинно-следственную связь, существующую между изменениями кислотно-щелочного состояния и вариациями в интенсивности боли. Назначение закисляющих или ощелачивающих веществ могло индуцировать такие же изменения интенсивности боли, как и те, что причинялись спонтанными вариациями в кислотно-основном состоянии организма.

Таким образом, была исследована связь между изменениями кислотно-щелочного состояния в интенсивностью боли путем назначения сильных закисляющих или ощелачивающих средств.

средств пациентам, после того как определялся тип корреляции между болью и рН мочи. Назначенные перорально, закисляющие вещества, такие как фосфорная кислота, хлорид аммония или моноаммониевый фосфат увеличивали тяжесть боли кислотной модели (Рис. 14) и уменьшали тяжесть боли щелочной модели. (Рис. 15) В то же время это вызывало снижение рН мочи.

Бикарбонат натрия или ацетат аммония, в количествах, ощелачивающих мочу, увеличивали интенсивность боли при щелочной и уменьшали интенсивность боли при кислотной модели. (Рис. 17)

Указанные изменения системного кислотно-щелочного равновесия, индуцированные назначением сильных закисляющих или ощелачивающих средств, объясняют, как подобные изменения, когда они происходят спонтанно, воздействуют на интенсивность боли. Эффект в отношении интенсивности может быть увеличивающим или уменьшающим, в зависимости от модели присутствующей боли. Интересно заметить, что подобные изменения кислотно-щелочного равновесия организма, спонтанного характера или вызванные назначением закисляющих или ощелачивающих средств, не влияют

Рис. 15. Боль щелочной модели облегчается назначением перорально двух доз 1,5 см³ 50% раствора фосфорной кислоты. рН мочи отражает системное закисление.

Рис. 16. Боль щелочной модели усиливается пероральным назначением 5 г бикарбоната натрия. рН мочи отражает системное ощелачивание.

ни на порог, ни на интенсивность физиологической боли. Мы часто использовали указанную реакцию на закисляющие или ощелачивающие вещества в качестве способа распознавания кислотной или щелочной модели боли. (Рис. 18 bis)

Дуализм при измерениях местного рН

Поскольку наблюдается существование некой определенной корреляции между вариациями интенсивности боли патологических фокусов и изменениями

Рис. 17. Боль кислотной модели облегчается назначением перорально 5 г бикарбоната натрия. Изменения рН мочи отражают системное ощелачивание.

общей реакции организма, желательно было убедиться в том, что в это же время изменения происходят в самих патологических фокусах.

В указанных экспериментах участвовали пациенты с легкодоступными поверхностными поражениями, особенно опухолями, в которых можно было установить болезненные области. Сначала способом, описанным ранее, устанавливали модель боли, кислотную или щелочную. Затем выполняли замеры местных значений pH.

Измерения рН мочи и местные замеры pH затем выполняли в разное время, соответствующее спонтанным вариациям интенсивности боли, испытываемой пациентом. Одновременно определяли значения pH неизмененной ткани и, когда было возможно, безболезненных участков опухоли. Такие же исследования выполняли после назначения сильно закисляющих и сильно ощелачивающих средств.

Много трудностей встретилось при выборе подходящих клинических субъектов и методик. Новообразования были простейшим типом болезненных патологических процессов, подвергавшихся исследованию. Они должны были располагаться в легко доступных областях, чтобы электроды могли быть установлены или в область изъязвления, или через небольшой разрез. Требовалось, чтобы пациент точно указал на болезненное место, поскольку даже в соседних участках поражения рН разный. Боль должна была локализоваться поверхностно, поскольку не было возможности точно определить глубину. И, наконец, необходим был определенный комплайенс с пациентом.

Данные, полученные у пациента с изъязвленной карциномой груди, записаны в таблице II. Наиболее интенсивной боль была, когда кислотно-щелочное состояние крови, отраженное в изменениях рН мочи, было относительно наиболее щелочным и менее интенсивным, когда указанное состояние было более кислым. Значения рН болезненных областей опухоли в

Рис. 18 бис. Реакция боли поражения на примененный агент позволяет идентифицировать присутствующую, щелочную или кислотную, модель боли. Эффект закисляющего или ощелачивающего средства соответствует увеличению или уменьшению интенсивности боли, в соответствии с присутствующей моделью боли. Первый ряд, левая сторона—кислотная модель, правая сторона—щелочная; второй ряд левая сторона - кислотная, правая сторона щелочная; третий ряд, правая сторона-щелочная, левая сторона - кислотная модель С этой целью применяли специальные "стеклянные электроды", замеры производились, используя чувствительный рН-метр. Конец электрода помещали на поверхность тестируемой области, если она была изъязвлена, или вводился в ткань через небольшой разрез. На практике это позволяет измерить рН местной межклеточной жидкости.

Таблица II Наблюдения в случае боли щелочной модели

* Получено от Hartman и Braun, Paris.

Этот случай демонстрирует относительную лабильность с<