Общая характеристика актов, гарантирующих право граждан на охрану здоровья

Конституция РФ провозгласила охрану и укрепление здоровья населения, продление жизни и улучшение ее качества для каждого отдельного человека и всего российского общества в целом, всемерное развитие систем здравоохранения, физической культуры и спорта, обеспечение экологического, санитарно-эпидемиологического благополучия и на этой основе гарантирование каждому гражданину конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41).

Конституционные нормы, закрепляющие право на охрану здоровья предопределяют следующие особенности:

- право на охрану здоровья относится к числу прав, которые не подлежат ограничению ни при каких обстоятельствах;

- способы и объем реализации субъективных прав на охрану здоровья дифференцируются в зависимости от субъектного состава;

- реализация прав на охрану здоровья основывается на разделении ответственности между государством, работодателями и гражданами.

Таким образом, к числу приоритетных направлений деятельности российского государства по-прежнему относится охрана здоровья населения, что нашло отражение в Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г.^[215]

В Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598«О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения»^[216] определены меры дальнейшего совершенствования государственной политики в сфере здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан РФ. В рамках реализации Указа были определены основные направления деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2018 года^[217]. В документе в качестве вызова социально-экономического развития в перспективном периоде обозначено ожидание ежегодного снижения численности населения трудоспособного возраста примерно на 1 млн. человек, что, с одной стороны, серьезно ограничит потенциальные темпы роста экономики, с другой - увеличит нагрузку на пенсионную систему. Кроме того, следует ожидать расширения запросов на расходы в сфере здравоохранения и социальной поддержки населения.

Таким образом, в настоящее время перед государством одним из приоритетным направлением государственной политики является обеспечение здоровья.

Охрана здоровья гражданина осуществляется на двух уровнях: национально-правовом и международно-правовом. Россия является участницей целого ряда международных договоров и конвенций, направленных на охрану здоровья.

Так, право на охрану здоровья закреплено во Всеобщей декларации прав человека 1948 г.[218]. Ст. 25(1) Всеобщей декларации гласит: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи».

Ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах[219] устанавливает, что участвующие в настоящем Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.

В Уставе Всемирной организации здравоохранения[220] декларируется, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения.

Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения»[221], которая пока не ратифицирована РФ, содержит специальный разд. II«Медицинская помощь».Закреплено правило, что государства-участники обеспечивают предоставление пособия, когда состояние подлежащих обеспечению лиц требует медицинской помощи лечебного или профилактического характера.

Конвенция МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни»[222], которая пока также не ратифицирована РФ, устанавливает шесть видов медицинской помощи, которые входят в обеспечение. К ним относятся: общая врачебная помощь, включая посещения на дому; помощь, оказываемая специалистами стационарным или амбулаторным больным, и помощь специалистов, которая может оказываться вне больницы; отпуск необходимых медикаментов по рецепту врача или другого квалифицированного специалиста; госпитализация в случае необходимости; зубоврачебная помощь, как это установлено национальным законодательством; медицинское восстановление, в том числе предоставление, ремонт и замену протезов или ортопедических приспособлений, как это установлено национальным законодательством.

Россия ратифицировала статью 11 Европейской социальной хартии^[223]«Право на охрану здоровья». Указанная норма предусматривает следующие три направления правового регулирования:

- устранение, насколько это возможно, причин нарушения здоровья;

- предоставление услуг консультационного и просветительского характера, направленных на укрепление здоровья и поощрение личной ответственности за свое здоровье;

- предотвращение, насколько это возможно, эпидемических, эндемических и других заболеваний, а также несчастных случаев.

В программе Всемирной организации здравоохранения «Здоровье для всех»[224] сделана попытка обозначить уровень здоровья, который позволил бы людям продуктивно работать и участвовать в жизни общества.

Анализ указанных документов позволяет рассматривать право на охрану здоровья именно в контексте права на укрепление, сохранение и восстановление здоровья.

В рамках СНГ действуют соглашения регионального характера - Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения 1992 г.[225] и Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников СНГ 1997 г.[226] В соответствии со ст. 3 Соглашения 1992 г. договаривающиеся стороны, руководствуясь принципами гуманизма, обязуются оказывать экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам государств - участников Содружества без взаимных компенсаций затрат, плановую медицинскую помощь по направлению органов и учреждений здравоохранения с возмещением фактических затрат направляющей стороной, либо на условиях, предусмотренных специальными двусторонними договорами.

На национальном уровне в настоящее время обновилась нормативная правовая база в сфере здравоохранения Базовым нормативным правовым актом является Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[227], который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объемах и на условиях, соответствующим программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС (оно может быть коллективным и индивидуальным). Необходимо отметить, что в предмет права социального обеспечения входят только отношения, складывающиеся в результате осуществления ОМС.

Граждане реализуют свое право на бесплатную медицинскую помощь на основе страхового медицинского полиса обязательного страхования.

Основным, фундаментальным законом, гарантирующим право граждан на охрану здоровья в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[228] (далее - Основы).

Основы охраны здоровья граждан определяют правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина в сфере здравоохранения и гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность федеральных, региональных и местных органов власти России в сфере охраны здоровья граждан; права и обязанности медицинских организаций при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан, а также права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.

Основы содержат ряд определений, которые непосредственно связаны с оказанием медицинской помощи, такие как «здоровье», «охрана здоровья», «медицинская помощь», «медицинская услуга», «медицинское вмешательство», «профилактика», «диагностика», «лечение», «пациент», «заболевание» и др.

В ст. 4 Закона об основах охраны здоровья граждан перечислены основные принципы охраны здоровья:

- соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

- приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

- приоритет охраны здоровья детей;

- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

- доступность и качество медицинской помощи;

- недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

- приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

- соблюдение врачебной тайны.

Конкретная детализация содержания принципов отражает и государственную политику в области медицины. Так, принцип приоритета профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан и при оказании медицинской помощи характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни, повышении функциональных возможностей организма и профилактике заболеваний.

Основной новацией Основ является консолидация в самостоятельной главе 4 Закона прав и обязанностей граждан в сфере охраны здоровья. Данная глава объединяет в себе ряд статей, гарантирующих право граждан на охрану здоровья. В частности, закреплено право на охрану здоровья (ст. 18), медицинскую помощь (ст. 19), информированное добровольное медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства (ст. 20), право на информацию о состоянии здоровья (ст. 22), информацию о факторах, влияющих на состояние здоровья (ст. 23). Основы гарантируют право граждан на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования (ст. 21).

Право граждан на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи (ст. 18).

Впервые согласно статье 27 Основ на граждан в сфере охраны здоровья возложены следующие обязанности:

- заботиться о сохранении своего здоровья;

- в предусмотренных законодательством случаях проходить медицинские осмотры, при наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих, проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний;

- при нахождении на лечении соблюдать режим, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Подобная норма не носит карательный характер, поскольку не предусматривает санкции в отношении граждан.

Основы охраны здоровья граждан с учетом специфики субъекта-гражданина содержат специальные статьи, отдельно регламентирующие охрану здоровья матери и ребенка, а также семьи в целом (глава 6), военнослужащих и лиц, приравненных по медицинскому обеспечению к военнослужащим (ст. 25), лиц, задержанных, заключенных под стражу (ст. 26), граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, редкими (орфанными) заболеваниями (ст. 43, 44).

Государство берет на себя заботу об охране здоровья каждой семьи. Такая охрана осуществляется еще на стадии создания семьи. В ст. 51 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено, что каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства.

В Законе об основах охраны здоровья граждан^[229] закреплено право одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка.

Новеллой Закона об основах охраны здоровья является закрепления принципа приоритета охраны здоровья детей. С практической точки зрения он выражается в том, что органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют специальные программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни, и принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями.

Кроме того, охрана здоровья военнослужащих установлена ст. 25Закона об основах охраны здоровья и ст. 16 Федерального закона от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих»[230]. Военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на бесплатную медицинскую помощь, в том числе на изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов), бесплатное обеспечение лекарствами, изделиями медицинского назначения по рецептам врачей в медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба.

Таким образом, правоотношения по поводу медицинской помощи и лечения могут иметь разное содержание в зависимости от круга субъектов. Необходимо раскрыть содержание права каждой группы субъектов.

Как следует из статьи 3 Основ охраны здоровья граждан, закон выступает системообразующим актом для всех иных федеральных законов, входящих в сферу законодательства о здравоохранении.

На федеральном уровне в систему законодательства об охране здоровья граждан входят следующие основополагающие нормативные правовые акты: Федеральные законы от 23.02.2013 № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»[231], от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов»[232],от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ«Об обращении лекарственных средств»[233], от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ«О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»[234], от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ«О наркотических средствах и психотропных веществах»[235], от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ«Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»[236], от 30 марта 1995 г. №38-ФЗ«О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»[237], от 2 июля 1992 г. № 3185-1«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»[238], от 22 декабря 1992 г. № 4180-1«О трансплантации органов и (или) тканей человека»[239] и др.

Однако все они не должны противоречить Закону об основах охраны здоровья граждан.

Нормы, направленные на охрану здоровья, содержатся в Трудовом кодексе РФ в разделах VIII«Трудовой распорядок. Дисциплина труда», X«Охрана труда», XII«Особенности регулирования труда отдельных категорий работников».

Согласно ст. 72 Конституции РФ вопросы здравоохранения; защиты семьи, материнства, отцовства и детства; социальной защиты, включая вопросы социального обеспечения отнесены к совместному ведению Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Однако в отличие от федерального уровня регулирования, где произошла модернизация законодательства, на уровне субъектов Федерации можно говорить лишь о следующих тенденциях.

1. Примерно в трети регионов[240] либо отсутствуют общие законы об охране здоровья граждан, либо регулирование осуществляется с помощью региональных программ.

2. Лишь в некоторых субъектах[241] приняты самостоятельные законы о здравоохранении (об охране здоровья). Но и среди указанных, имеются законы, дублирующие федеральное законодательство.

Важной гарантией реализации права граждан на охрану здоровья является оказание медицинской помощи бесплатно. Однако, Конституция РФ не содержит положений, какие виды медицинской помощи существуют и какие из них должны быть гарантированно бесплатными для населения.

В настоящий момент объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Согласно ст. 11 Закона об основах охраны здоровья граждан отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Такие программы утверждаются на три года. В частности, Постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. N 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов"^[242].

В соответствии с указанной Программой органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

§ 2. Виды медицинской помощи и их содержание

Медицинская помощь гражданам является самостоятельным видом социального обеспечения. Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

Статья 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[243] определяет виды медицинской помощи. К ним относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь - включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь - включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно;

4) паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Российской Федерации бесплатно, определены утверждаемой Правительством Российской Федерации Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи[244].

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

- первичная медико-санитарная помощь;

- скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Порядок организации первичной медико-санитарная помощи установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»[245]. Первичная медико-санитарная помощь включает следующие виды:

- первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья;

- первичная врачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, офисов врачей общей практики (семейных врачей), центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики;

- первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Приказом Минздрава РФ от 2 декабря 2014 г. N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи"^[246]установлен порядок оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в т. ч. клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Специализированная медицинская помощь оказывается в дневном стационаре и стационарно. В последнем случае обеспечивается круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Перечислены медицинские показания для оказания специализированной медпомощи в стационарных условиях. Например, если есть риск развития осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением. Или в связи с возрастом пациента (дети, престарелые граждане) и инвалидностью 1 группы.

Медицинские показания для оказания высокотехнологичной медпомощи в плановой форме определяются врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь. При этом учитывается перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленный программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи.

Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи"^[247]. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

а) вне медицинской организации - по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;

б) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих формах:

а) экстренной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

б) неотложной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Паллиативная медицинская помощь оказывается в порядке, определенном Минздравом РФ.

Приказом Минздрава РФ от 21 декабря 2012 г. № 1343н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи. взрослому населению»^[248] установлено, что паллиативная медицинская помощь взрослому населению (кроме ВИЧ-инфицированных) предоставляется неизлечимо больным, имеющим существенные ограничения здоровья (физические и психические). Такие люди нуждаются в длительном постороннем уходе.

Паллиативная помощь оказывается медицинскими организациями амбулаторно и стационарно (в т. ч. в дневном стационаре). В данном процессе участвуют врачи, прошедшие специальную подготовку, а также специалисты по профилю основного заболевания.

Больные направляются в учреждения, где оказывается паллиативная помощь, участковыми терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами) и специалистами по основному заболеванию.

В амбулаторных условиях и дневном стационаре при наличии показаний организуется консультация врачей-специалистов. Если в существующих условиях нужную помощь оказать не удается, больной в плановом режиме переводится в стационар.

Установлен порядок организации деятельности кабинета паллиативной медицинской помощи, дневного стационара и соответствующего отделения.

В Законе об основах охраны здоровья граждан разделяются понятия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Перечни таких заболеваний утверждаются Правительством Российской Федерации[249].

В ст. 44 Закона об основах охраны здоровья граждан введено понятие редких (орфанных) заболеваний, под которыми понимаются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч населения. Перечень редких (орфанных) заболеваний формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании статистических данных[250].

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: