ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

(немая ишемия, стенокардия, инфаркт миокарда)

Ишемическая болезнь сердца определяется клинической картиной коронарной недостаточности, симптоматика которой, по современным представлениям, обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки. Потребность миокарда в кислороде определяется особенностями обмена веществ в клетке, частотой сердцебиений, сократительной способностью и сопротивляемостью стенок коронарных сосудов.

Определение.Под коронарной недостаточностью понимают недостаточное обеспечение ткани сердечной мышцы кровью и кислородом. Самой важной причиной этого является стенозирующий коронаросклероз. В то время как при немой ишемии и стенокардии ведущим является несоответствие между потребностью в кислороде и его доставкой, ише-мическое состояние при инфаркте миокарда приводит к необратимому некрозу мышцы сердца. В этих случаях наступает (как правило, на почве коронаросклероза) тромботическая закупорка или коронароспазм, приводящий к полной закупорке коронарных артерий.

Симптоматика, форма проявления, выявление.Наряду с такими симптомами, как одышка и сердечная астма, кардинальным симптомом ишеми-ческой болезни сердца является ангинозная боль. В её восприятии больным определяется ряд психофизиологических механизмов [К. Ladwig, 1987], приводящих к тому, что появление ноцицептивного стимула вовсе не означает, что в аналогичной ситуации результатом будет переживание субъектом боли. Обусловленная ишемией ноцишпция, как и все другие виды восприятия человека, подвержена разнообразным модуляциям. Сердечная боль обнаруживает удивительную вариабельность в плане локализации, интенсивности и качества. Шкала боли включает как нерезко выраженное чувство давления за грудиной, так и «экзистенциально уничтожающую» боль. К этому следует добавить, что лишь 20% всех ишемических эпизодов больные воспринимают как сердечную боль fA. Maseri и соавт., !985; Н. Mori, 1975].

В каждом случае больной в связи с болями в сердце заново переживает свою болезнь, лежащую в их основе. Тщательный анамнез болевых ощущений может стать ключом к пониманию состояния больного. С. Droste и соавт. (1986) показали, что больные ишемической болезнью сердца во многом беспомощны в отношении угрожающих телесных сигналов и располагают малыми ресурсами для их преодоления. Эти больные часто остаются наедине со своим анализом угрожающего им состояния. Связанные с этим страх и неуверенность могут в свою очередь усиливать симптомы основного заболевания. С. Mendes и соавт. (1991) обследовали в Израиле 10 000 мужчин и определили наличие существенной связи между появлением стенокардии и выраженностью страха.

Со времени классического исследования A. Master и соавт. (1941) продромальных симптомов у 260 больных с острым инфарктом миокарда известно, что в специфическом продромальном периоде можно обнаружить ряд нехарактерных предупредительных сигналов клиники предынфарктного состояния. К ним относятся жалобы на усталость, недостаток активности, нарушения концентрации внимания, головокружения, расстройства сна, страх и чувство наличия болезни. У больных, которые умирали до поступления в больницу, на первый план выступали такие симптомы, как утомляемость, слабость и изменение эмоциональности. A. Appels и соавт. (1988) объединили эти психические альтерации в синдром истощения и подавленности и в своей очень обстоятельной работе показали их значение для предсказания ишемической болезни сердца у 3600 мужчин. Мы обнаружили такой неспецифический синдром истощения в предынфарктной фазе у 25% больных.

Примечательно, что коронарные больные придают мало значения этим предвестникам инфаркта миокарда. В противоположность больным с вегетативной дистонией и кардиофобическим неврозом эти больные вытесняют свои неприятные ощущения и до поры до времени склонны считать их пустяками. Коронарные больные отличаются толерантностью к симптомам своей болезни и даже безразличием к ним. Вторжение угрозы самой жизни вследствие болей отвергается и вытесняется, нариис-сическая обида исчезает лишь перед самой катастрофой.

Ишемическая болезнь сердца обнаруживает явную циркадность с улучшением состояния по утрам и ухудшением по ночам. Циркадность определяется и в проявлениях приступов стенокардии [Taylor и соавт., 1988], в начале острого инфаркта миокарда [Mueller и соавт., 1985], а также при появлении ишемии миокарда [Hausmann и соавт., 1990].

Эпидемиология.Хотя число случаев смерти от ишемической болезни сердца в Германии в последние десятилетия постепенно уменьшается, она всё-таки остаётся наиболее частой причиной смерти. Так, в 1987 г. только от острого инфаркта миокарда умерли 45 986 мужчин и 33 768 женщин. При этом уровень смертности от инфаркта миокарда значительно превышает стоящий на втором месте уровень смертности от рака лёгких (21 657 мужчин и 5198 женщин). Увеличившееся за счёт объединения в 1990 г. Германии число сердечно-сосудистых заболеваний примерно соответствует увеличившемуся населению. Среди стран Европы Германия по уровню смертности от ишемической болезни сердца находится примерно по середине, значительно опережая южно-европейские страны (что можно объяснить влиянием жизненных привычек и особенностями питания). Около 30% умерших от инфаркта миокарда составляют мужчины в возрасте от 45 до 65 лет. В начале 50-х годов среди больных отмечалось преобладание представителей наиболее обеспеченных слоев населения и лиц с высоким уровнем образования, но затем ситуация стала меняться. Заболевание всё чаще поражало малообеспеченные слои, приобретая все более выраженную социальную окраску. Сходная тенденция отмечается в США, Финляндии, Норвегии и Швеции. Некоторые авторы [J. Siegrist, 1982] связывают это со сравнительно высокой трудовой нагрузкой и недостатком социальной стабильности в этой группе населения.

Эпидемиологи были поражены тем, что показатели инфаркта миокарда в восточной части Финляндии в 2 раза выше, чем в западной, при отсутствии различий соматических факторов риска между этими регионами. R. Rahe и соавт. (1976) провели обследование с помощью опросника «Жизненные события» и нашли, что более жёсткие условия среды в восточной Финляндии создают больше нагрузок и жизненных перемен. Опросник, включающий и «коронарное поведение», обнаружил характерные и различные для регионов установки: восточные финны называются «людьми долга» («мы должны делать так...», «мы должны себя вести так...») [R. Rahe и соавт., 1977]. Представляется существенным значение социальных влияний и традиций, которые ведут к особенно ригидным установкам, так что люди вынуждены постоянно пребывать в рамках традиционных предписаний.

Психобиология.Вследствие воздействия атерогенных факторов формируется «симптомокомплекс, который представляет собой ответ на различные повреждения» [W. Doerr, 1983], развивается поражение эндотелия как ключевой феномен атеросклероза. Говоря проще, согласно этой модели развития, атеросклероз возникает как ответ интимы на повреждение эндотелия, который благодаря так называемым факторам роста из прилипающих к стенке сосуда кровяных пластинок приводит к стимулированию клеток гладкой мускулатуры средней оболочки. Они вторгаются через «окна» эластической оболочки в интиму, где, очевидно, теряют свои сократительные свойства, приобретая функции синтезирования [Ross, 1981], и при определённых обстоятельствах начинается их неконтролируемый рост. Эта пролиферация поддерживается секрецией таких инт-рацеллюлярных защитных субстанций, как коллаген и эластин. Вследствие внедрения липопротеинов определённого класса плотности и их присоединения к рецепторам мембран клеток гладкой мускулатуры происходит жировая дегенерация этих клеток, которые приобретают характерный вид атероматозных бляшек. Сходное развитие могут претерпевать макрофаги, которые происходят из циркулирующих в плазме крови моноцитов и играют значительную роль в процессе исцеления. Если они внедряются в интиму, то они приобретают фагоцитарные свойства и метаболизируют, в частности, холестерин. При перенасыщенности холестерином макрофаги могут аккумулировать холестеринэстеразу и в то же время дегенерировать в пенистые (ксантомные) клетки.

В ряде экспериментальных работ удалось определить влияние психологических факторов на эти основные процессы патологического изменения сосудов.

R. Nerem (1980) в опытах на животных нашёл у них совершенно по-разному развивающиеся атеросклеротические изменения сосудов. В происхождении этих изменений совершенно не исключается чисто умозрительное представление о влиянии на животных самого исследователя – в данном случае лица, ухаживающего за ними. На этом основании была разработана экспериментальная схема оценки влияния социальной среды (social environment) на индуцированный специальной диетой атеросклероз у кроликов. Были сформированы 3 экспериментальные и 2 контрольные группы. Серии опытов были проведены тождественно; в течение 5–6 нед животные получали корм, содержавший 2% холестерина. В то время как за животными контрольных групп осуществлялся обычный лабораторный уход, в опытных группах он дополнялся по определённому протоколу особым, заботливым отношением экспериментатора, так что животное быстро приучалось его узнавать. После окончания эксперимента животных вскрывали, выделяли аорту, в которую с учётом физиологического уровня давления вводили формалин и затем окрашивали Суданом IV.

Результаты оказались потрясающими: животные экспериментальных групп имели на 60% меньше атеросклеротических фиброзных бляшек, чем животные контрольных групп. Различия были статистически достоверны. Показатели АД и уровня холестерина в сыворотке крови в группах не различались. Механизмы, по которым осуществляется психологическая «интервенция» в процесс возникновения фиброзных бляшек, остаются неясными. Очевидно, решающую роль играет не абсолютная концентрация холестерина в плазме и ключом к пониманию серьёзных различий патологических изменений сосудов скорее являются механизмы его связывания и транспортировки. Защитное влияние психологического вмешательства осуществляется скорее всего через блокирование симпатических переносящих веществ, которые таким образом уменьшают проникновение липидов и препятствуют клеточному перенасыщению ими. И, наоборот, можно предполагать, что в контрольных группах аверсивная реакция возбуждения, опосредованная переносящими веществами, относящимися к симпатической нервной системе, приводила к активации проникновения через мембрану составных частей плазмы (особенно липидов и кальция). В пользу этого свидетельствует тот факт, что эндотелий под влиянием симпатически стимулирующих веществ, таких, как катехоламины, серотонин, гистамин и др., может расширять межклеточные пространства и изменять свою проницаемость под влиянием неврогенно вызванной ретракции.

Факторы риска и личностный риск.Каково участие наследственных факторов и влияний среды при выраженности личностного риска при инфаркте миокарда, ещё не установлено. Liljefors и R. Rahe исследовали 32 пары однояйцовых близнецов, которые были дискордантны в отношении коронарных заболеваний. Соматические факторы риска разделились поровну, но у пробандов близнецов, подверженных сердечным заболеваниям, имелись многочисленные проблемы на работе и в семейных отношениях, они не были удовлетворены своими жизненными условиями и были не способны к снятию напряжения.

Соответственно концепции многофакторной этиологии следует искать также исходную значимость психических факторов во многих сферах. В целом они действуют только совместно с известными соматическими факторами риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертен-зия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела). Определено 3 основных варианта:

A. Эмоции и душевные нагрузки оказывают прямое влияние на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия и непосредственно на сердце (катехоламины!).

Б. Психосоматические влияния существенны для возникновения артериальной гипертензии, они оказывают влияние на обмен жиров (оба являются факторами риска!) и вызывают как общий атеросклероз, так и атеросклероз коронарных сосудов.

B. Психосоматические факторы оказывают воздействие на поведение («поведение риска»), повышение пищевой потребности, неумеренное потребление продуктов питания, ожирение и приводят к злоупотреблению курением. Мотивации имеют значение и для профессиональной работоспособности.

В центре внимания психосоматических исследований последних десятилетий находилось поведение личности, которое R. Rosenman и со-авт. (1966) описали как поведение типа А. У лиц с поведением типа А в проспективых наблюдениях независимо от соматических факторов риска через 8,5 лет обнаруживали в 2.37 раза больше случаев инфаркта миокарда, чем у тех, которые не проявляли такого поведения, т.е. принадлежали к типу В. Поведение типа А, таким образом, имеет немалое значение как общий фактор риска развития инфаркта миокарда. К.этому типу личности (поведение типа А) относятся люди, которые работают интенсивно и с постоянным стремлением к успеху. Они ставят перед собой высокие, но чётко определяемые цели, которых настойчиво добиваются, они проявляют большую потребность в признании и в продвижении вперед, интенсивно конкурируют с окружающими. У них отмечаются высокая моторная потребность, необычное стремление к душевной и физической активности. Им всегда не хватает времени, они нетерпеливы, должны всего достичь как можно скорее. Наблюдения в динамике Показывают устойчивость поведения типа А, которое (что важно в плане терапии) меняется с трудом [С. Jenkins, 1978]. Данные получены с поморью стандартизованного опросника для поведения типа А, тогда как Rosenman и соавт. (1966) свои личностные профили подтверждают ещё структурированными интервью. С введением коронароангиографии стало возможным исследовать совпадения сужения коронарных сосудов с воздействием личностных факторов. Имеется много совпадающих данных, которые показывают значимую связь их с поведением типа А. Впрочем, в некоторых новых проспективных исследованиях значение этого типа поведения для предсказания коронарных нарушений не подтверждается, поэтому эта концепция во многом утратила своё значение. Некоторые наблюдения позволяют заключить, что для подтверждения этой концепции имеют значение компоненты враждебности («антагонизм»). Однако, несомненно, концепция поведения типа А эмпирически позволила выявить особенно выделяющиеся черты характера у больных ишемической болезнью сердца.

Больной 52 лет, служащий, высокий, крепко сложенный мужчина, прибыл в клинику по совету своего врача на своём грузовике; до этого в течение 3 дней отмечал нарастающие боли за грудиной, но к врачу пошёл только по настоянию жены. На ЭКГ обнаружены признаки свежего переднелатерального инфаркта миокарда. Уровень креатинфосфо-киназы составлял 143 МЕ/мл, лактатдегидрогенезы – 400 МЕ/мл, сывороточной глута-матоксалаттрансаминазы – 60 МЕ/мл (типичные для инфаркта миокарда изменения); содержание холестерина, АД и другие показатели без особенностей. В наблюдательной палате больной выполнял все предписания врача. В общем отделении он уже перестал соблюдать постельный режим, шутил с больными, угощал их едой, питьём и сигаретами, побуждал к совместным гимнастическим упражнениям и сам делал упражнения в положении лёжа. Когда ему вновь был предписан строгий постельный режим, он ночью через окно покинул отделение и перелез через ограду клиники.

Больной в прошлом квалифицированный слесарь, в течение 20 лет работает на фабрике по изготовлению окон и дверей; здесь он получил должность высокооплачиваемого самостоятельного заместителя (одного из трёх) руководителя предприятия. При этом он был целыми днями занят с архитекторами, начальством и строителями по вопросам доставки окон предприниматеаям. Если он находил заказчика, то должен был сам рассчитывать, когда ему встретиться с архитектором на стройке и когда он мог бы застать дома вечером хозяина стройки. Его рабочий день начинался рано утром, уже в 5 ч 30 мин он просыпался, вставал, закуривал свою первую из 40 сигарет в день и составлял план на предстоящий день, который проводил в основном в автомобиле, в постоянной спешке. По вечерам он должен был составлять письменный отчёт о проделанной за день работе. Каждые 10 дней он должен был составить со своим шефом с помощью компьютера план заданий, который должен был выполнить. Он также давал поручения всем заместителям, но за эту должность он долго боролся. Благодаря своим хорошим доходам он смог купить для себя и семьи дом-прицеп, в котором проводил свой отпуск, проезжая за 4 нед 4-5 европейских стран, нигде не останавливаясь больше чем на несколько дней. В выходные дни он плавал на собственной яхте по Рейну.

Л. был старшим из четырёх детей в семье сапожника. В доме царили порядок и дисциплина, дети были обязаны проявлять послушание. Он хвалил своих родителей. иначе, чем строгостью и наказаниями, они не могли бы при их бедности хорошо подготовить детей к самостоятельной жизни. После начальной школы и обучения профессии слесаря в 19 лет он женился. Супруги начали с нуля, были трудолюбивы и со временем приобрели дом, большой автомобиль, дом-прицеп и яхту. При этом семейная и супружеская жизнь часто оставалась на заднем плане.

При повторном поступлении больной держался вначале контактно, сразу согласился прийти на лекцию и рассказать о себе. Пришел он заранее, рассказал студентам историю своей жизни, сообщил подробности о своей болезни. В этот раз он прошёл полный кур стационарного лечения и проявил готовность к последующему амбулаторному лечению-Однако провести с ним психотерапевтические сеансы было невозможно. Через несколь' ко недель он стал посещать их нерегулярно, а через 3 мес вернулся к прежней деятельности и вообще прекратил лечение.

В приведённой истории болезни чётко обнаружилось то, что первоначально F. Dunbar (1943), а позже J. Groen и Bastiaans (1965) описали как личностный профиль коронарных заболеваний с позиций глубинно-психологически обоснованной казуистики: упорное желание работать, стремление достичь вершин в своей профессии, значимого социального положения, готовность приспосабливаться к социальным нормам со склонностью к перенапряжению. Психические факторы риска: напряжённый жизненный ритм, стремлении к успеху и социальной значимости, беспокойно-напряжённая деятельность, готовность сотрудничать в процессе терапии, но и одновременно нежелание раскрывать свои чувства.

Психодинамическая точка зрения.Больные ишемической болезнью сердца несопоставимы с типичными невротиками в узком смысле этого слова. У них нет заторможенности, эмоциональной лабильности, неуверенности в себе; едва ли можно пробудить у них осознание конфликтов с последующим их переживанием и соответствующим поведением. Вместе с тем у больных ишемической болезнью сердца психическая уравновешенность всё же не сохраняется. В современном мире, в котором особенно ценятся работа и успех, их поведение можно оценить как сверхприспособительное, сверхнормальное. Они больше других следуют принципам современного индустриального общества, в котором преобладают активная деятельность, конкуренция, соперничество. У многих из них отмечаются целеустремлённость в работе, тенденция к активности, безусловное стремление руководить и доминировать, быть у всех на виду, не оставаться в тени. Неизвестно, не является ли эта экстраверсия характерной невротической защитой от лежащего глубже орального желания зависимости, а активность в стремлении помогать людям, как это бывает у гипертоников, – видоизменённой и защитной формой желания «орально» обеспечить и ублажить себя. Они не способны пассивно и доверительно «предлагать» себя окружающим людям, они должны своей активной деятельностью доказывать своё превосходство и свою ценность. Часто вследствие идентификации себя с миром отца они приходят к строгому «Сверх-Я», принуждающему их к деятельности и приспособлению. Их отношение к объективному миру характеризуется стремлением к доминированию и защитой своего желания самопожертвования, увлечённости.

Карьера больного ишемической болезнью сердца характеризуется с психосоматических позиций как последовательное чередование опреде-лённых(стадий – синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения [К. Ladwig, 1986].

Синдром гиперактивности.Психологически честолюбивая и трудолюбивая личность рассматривается как константа в определении профиля под-Верженной коронарным заболеваниям личности независимо от различия взглядов разных психосоматических научных школ. «Целенаправленная и Усердная личность» [F. Dunbar, 1943], «тщеславный чувствительный чело-Век с ананкастными чертами и сильным стремлением к признанию и престижу» [L. Aresin, 1960], человек с «выраженными признаками навязчивой ригидности» [P. Hahn, 1981] – во всех этих характеристиках совмещаются черты поведения, определяемые специальными психологическими исследованиями как «интенсивная длительная потребность в успехе; честолюбиво-конкурирующее поведение, постоянное желание признания» [R. Rosenman, 1964]. Считается, что эти люди в психофизиологическом плане характеризуются симпатико-тонической регуляторной доминантой. Им достаточно небольшого внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня стимуляции. В экспериментах с дефицитом времени удалось установить, что у людей с поведением типа А появляются более выраженные учащение пульса и повышение систолического АД, чем у лиц с поведением типа В.

Поведение людей реализуется не в безвоздушном пространстве, а в сфере межличностных отношений. Первичнопсихологически честолюбивая и трудолюбивая личность проявляет экспансию и злость как доминирующий стиль поведения. Трудные ситуации переживаются такими людьми как испытание их способности к решению проблем. Кроме того, они рассматривают своё окружение как неполноценное и препятствующее нормальному ходу работы. У них преобладает чувство гневливой раздражительности. Легко можно представить, что люди с таким «избытком сильной потребности в соперничестве, враждебности, агрессивности, чувством нехватки времени и нетерпеливостью» [Т. Dembroski и со-авт. 1977] могут ожидать от окружающих таких реакций, которые обычно определяют как противостояние. Так складывается выраженное агрессивное, эгоистическое поведение.

Синдром сверхкомпенсации.В рискованной карьере синдром сверхкомпенсации достигается следующим образом: постоянное внешнее давление, которое провоцируется соответствующим поведением, приводит к хроническому перенапряжению. Сохранение стабильности поведения требует стратегии постоянного нарастания издержек. Возможный выход из положения – увеличение продолжительности работы (сверхурочные часы), что расценивается как объективный показатель перегрузки для личности с риском и подтверждается многочисленными, в том числе и нашими, наблюдениями как индикатор такой стратегии нарастания издержек. Возникающий при этом синдром нарушения ночного сна также оценивается как чувствительный показатель качества изменения соотношения между субъективным самочувствием и объективно существующими формами перегрузки.

Синдромкрушения. Если синдром сверхкомпенсации характеризуется как перманентная вынужденная необходимость в реактивном усилении приспособления, следствием которой является хроническая опасность превышения приспособительных возможностей, то синдром крушения означает не столько острое клиническое состояние, сколько характерные, часто труднообратимые последствия «надлома жизненной линии», которые могут приводить к страданию предрасположенной к этому личности. Афессивное, эгоистическое поведение продолжается, но оно становится только фасадом: такой человек проявляет свой стереотип гиперактивного агрессора, но за ним скрывается механизм неудачной и неполной когнитивной переработки тяжёлых жизненных событий. Тот, кто реагирует на превышение способностей приспособления механизмами защитной компенсации (инфекции и другие банальные заболевания иногда имеют в своей основе такие механизмы), тот теряет внутрипсихичес-кий механизм контроля (чувство меры) над вызванными стрессом функциональными процессами, такой «пациент риска» демонстрирует эмоциональную сдержанность и социальную приспособленность. Однако его эмоциональное состояние перед развитием инфаркта миокарда определяется как истощение и депрессия [A. Appels и соавт., 1988].

Депрессию с её источником в разнополюсном и многократно «разваливавшемся» синдроме гиперактивности уже отрицать невозможно. Этим объясняется тот факт, что в подгруппе больных инфарктном миокарда с тяжёлыми депрессивными состояниями было в 2 раза больше случаев артериальной гипертензии, чем в общей группе больных. Гиперактивность и враждебность – компоненты, которым, по современным представлениям, придаётся основное значение. Такие люди, долгое время направлявшие эти чувства вовне, в койце концов обращают их против самих себя.