ПАТОГЕНЕЗ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ИБС

Развитие различных видов острой ИБС связан с острым нару­шением коронарного кровообращения, что ведет к ишемическому повреждению мышцы сердца. Степень этих повреждений за­висит от длительности ишемии.

1. Стенокардияхарактеризуется обратимой ишемией миокарда, связанной со стенозирующим коронаросклерозом, и является клинической формой всех видов ИБС. Для нее характерны при­ступы сдавливающих болей и чувство жжения в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при физической нагрузке, эмоциональном стрессе и т. п. и купируются приемом сосудорасширяющих средств. Если смерть наступает во время приступа стенокардии, длившегося 3—-5 и даже 30 мин, морфоло­гические изменения в миокарде можно обнаружить только с по­мощью специальных методик, так как макроскопически сердце не изменено.

2. Внезапная коронарная смертьсвязана с тем, что при острой ишемии в миокарде уже через 5—10 мин после приступа могут образовываться арытмогенные субстанции — вещества, вызываю­щие электрическую нестабильность сердца и создающие предпо­сылки для фибрилляции его желудочков. На вскрытии умерших вследствие фибрилляции миокарда сердце дряблое, с расширен­ной полостью левого желудочка. Микроскопически выражена фрагментация мышечных волокон.

Инфаркт миокарда.

Этиология острого инфаркта миокарда связана с внезапным прекращением коронарного кровотока либо из-за обтурации ко­ронарной артерии тромбом или эмболом, либо в результате дли­тельного спазма атеросклеротически измененной венечной арте­рии.

Патогенез инфаркта миокарда в значительной степени опреде­ляется тем, что сохранившиеся просветы трех коронарных арте­рий в сумме составляют лишь 34 % от средней нормы, в то время как "критическая сумма" этих просветов должна быть не менее 35 %, поскольку даже при этом общий кровоток в коронарных артериях падает до минимально допустимого уровня.

В динамике инфаркта миокарда выделяют 3 стадии, каждая из которых характеризуется своими морфологическими особенно­стями.

Ишемическая стадия, или стадия ишемической дистрофии, развивается в первые 18—24 ч после закупорки венечной артерии тромбом. Макроскопические изменения миокарда в этой стадии не видны. При микроскопическом исследовании наблюдаются дистрофические изменения мышечных волокон в виде их фраг­ментации, утраты поперечной исчерченности, строма миокарда отечна. Выражены расстройства микроциркуляции в виде стазов и сладжей в капиллярах и венулах, имеются диапедезные кровоизлияния. В участках ишемии отсутствуют гликоген и окисли­тельно-восстановительные ферменты. При электронно-микроско­пическом изучении кардиомиоцитов из участка ишемии миокар­да в них обнаруживаются набухание и деструкция митохондрий, исчезновение гранул гликогена, отек саркоплазмы, пересокраще­ние миофиламентов. Эти изменения связаны с гипокси­ей, электролитным дисбалансом и прекращением обмена веществ в участках ишемии миокарда. В непораженных ишемией отделах миокарда в этот период развиваются нарушения микроциркуля­ции и отек стромы.

Смерть в ишемической стадии наступает от кардиогенного шо­ка, фибрилляции желудочков или остановки сердца (асистолия).

Некротическая стадия инфаркта миокарда развивается в кон­це первых суток после приступа стенокардии. На вскрытии в об­ласти инфаркта нередко наблюдается фибринозный перикардит. На разрезе мышцы сердца хорошо видны желтоватые, неправиль­ной формы очаги некроза миокарда, окруженные красной поло­сой гиперемированных сосудов и кровоизлияний — ишемиче-ский инфаркт с геморрагическим венчиком. При гисто­логическом исследовании обнаруживаются очаги некроза мышеч­ной ткани, ограниченные от непораженного миокарда демаркаци­онной (пограничной) линией, представленной зоной лейкоцитар­ной инфильтрации и гиперемированных сосудов (рис. 2).

Вне участков инфаркта в этот период развиваются нарушения микроциркуляций, выраженные дистрофические изменения кар­диомиоцитов, деструкция многих митохондрий одновременно с увеличением их количества и объема.

Стадия организации инфаркта миокарда начинается тотчас по­сле развития некроза. Лейкоциты и макрофаги очищают поле воспаления от некротических масс. В демаркационной зоне появ­ляются фибробласты, продуцирующие коллаген. Очаг некроза за­мещается вначале грануляционной тканью, которая в течение примерно 4 нед созревает в грубоволокнистую соединительную ткань. Происходит организация инфаркта миокарда, и на его месте остается рубец. Возникает крупноочаговый кардиосклероз. В этот период миокард вокруг рубца и миокард всех остальных отделов сердца, особенно левого желудочка, под­вергается регенерационной гипертрофии. Это позволяет посте­пенно нормализовать функцию сердца.

Таким образом, острый инфаркт миокарда длится 4 нед. Если за этот период у больного возникает новый инфаркт миокарда, то он называется рецидивирующим. Если новый инфаркт миокарда развился спустя 4 нед или более после первого инфаркта, то он называется повторным.

Осложнениямогут возникать уже в некротической стадии. Так, участок некроза подвергается расплавлению — миомаляции, в ре­зультате чего может произойти разрыв стенки миокарда в области инфаркта, заполнение кровью полости перикарда — тампонада сердца, ведущая к скоропостижной смерти. Миомоляция может привести к выбуханию стенки желудочка и образованию острой аневризмы сердца.

В случае разрыва аневризмы также возникает тампонада сердца. Если острая аневризма не разрывается, в ее полости образуются тромбы, которые могут стать источником тромбоэмболии сосудов головного мозга, селезенки, почек и са­мих венечных артерий. Постепенно в острой аневризме сердца тромбы замещаются соединительной тканью, однако в образовав­шейся полости аневризмы сохраняются или образуются вновь тромботические массы. Аневризма становится хронической. Ис­точником тромбоэмболии могут стать тромботические наложения на эндокарде в области инфаркта. Смерть в некротической ста­дии может наступить и от фибрилляции желудочков сердца.

Исходы.Острый инфаркт миокарда может закончиться острой сердечной недостаточностью, часто с развитием отека легких и набуханием вещества головного мозга. Исходом является также крупноочаговый кардиосклероз и хроническая ИБС.

Рис. 3. Хроническая ишемическая болезнь сердца.

а — постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз (показано стрелкой);

б — рассеянный очаговый кардиосклероз (рубцы показаны стрелками)