Личностно-аномальный синдром

В клинике личностно-аномальному симптомокомплексу соответствуют акцентуированные и пси­хопатические личности.

Психопатия — стойкая аномалия личности, ха­рактеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Психопатические осо­бенности появляются в детстве или в юности и без значительных изменений сохраняются в течение всей жизни; они пронизывают личность, определя­ют ее структуру и обычно препятствуют полноцен­ной адаптации человека к окружающей среде. Пси­хопатия рассматривается как аномалия характера, личности, поэтому не является психической болез­нью. Для установления психопатии как нозологи­ческого диагноза важно наличие так называемой триады Ганнушкина: тотальность характерологи­ческих нарушений, их стойкости и изменений со­циальной адаптации.

В отечественной психиатрии наиболее теорети­чески стройной и удовлетворяющей запросам прак­тики является классификация О. В. Кербикова (1961, 1962). Он выделял тормозные личности, к которым относил астеников, психастеников и пато­логически замкнутых, и возбудимых, истерических, неустойчивых, мозаичных и сексуальных психопа­тов. У большинства психопатических личностей независимо от вариантов личностной патологии выявляются извращения в сфере мыслительной де­ятельности в виде недостатков прогнозирования, отсутствия опоры на собственный опыт, парциаль­ной некритичности. При этом в одних случаях эти изменения носят свойства ригидной негибкости умозаключений, односторонности выводов, некорригаруемости суждений, в других — поспешности и лег­ковесности суждений, легкости и непродуманности в принятии решений. В ряде случаев отмечается склонность к преобладанию волевых изменений с не­устойчивостью интересов и привязанностей, сменой увлечений, в других — с односторонностью и необыч­ностью пристрастий. Разнообразие эмоциональных проявлений, в одних случаях с преобладанием стеничных, активных эмоций и яркостью их проявле­ний, в других — с тяготением к астеническому полю­су переживаний позволяет наметить ряд групп, включающих в себя варианты личностной патологии. Можно говорить о психопатиях с преобладанием изменений в сфере мышления, к которым относят шизоидов, психастеников и паранойяльных. Можно также говорить о психопатиях с преобладанием аф­фективных нарушений— эпилептоидов, возбудимых, циклоидов, истеричных. Наконец, существует психо­патия с преобладанием волевых нарушений — неус­тойчивых, безвольных, с расстройствами влечений.

Возбудимый тип. Ведущими характерологи­ческими чертами этих лиц являются повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, склонностью к колебаниям настроения, с преобла­данием¹ угрюмо-злобного его фона, мстительнос­тью, вязкостью аффективных реакций, повышен­ной раздражительностью, склонностью к бурным проявлениям аффектов в ответ на часто незначи­тельные поводы, что проходит красной нитью че­рез всю их жизнь. Их называют также взрывчатыми, или эксплозивными, психопатами. По малейшему поводу у них может возникнуть неадекватно силь­ная злобная реакция, во время которой они не толь­ко кричат на окружающих, осыпая их бранью и всяческими оскорблениями, но и переходят к пря­мым агрессивным действиям: замахиваются сту­лом, пытаются душить, нападают с ножом. Психо­патические личности из группы возбудимых в силу их неуживчивости, конфликтности, постоянных столкновений с окружающими в судебно-психиатрической практике встречаются значительно чаще, чем в практике лечебной.

Вне приступов возбуждения взрывчатые психо­патические личности могут критически оценивать свое поведение и тяготиться им, однако этой кри­тической оценки хватает только до новой гневли­вой вспышки, до нового пустякового повода к ней. Значительно чаще возбудимые психопатические личности по прошествии очередной вспышки и при наступившем затем успокоении не признают себя неправыми и во всем обвиняют окружающих. Пси­хопатическим личностям из группы возбудимых обычно свойственны большая настойчивость и упорство в достижении целей, и нередко именно при встрече с препятствием на пути к желаемому и возникает гневливо-яростная вспышка, что, впрочем, не мешает проявлению такой же вспышки и по лю­бому другому поводу.

У некоторых психопатических личностей из группы возбудимых в их постоянном, обычном для них психическом состоянии преобладают вязкость, обстоятельность мышления, инертность эмоций и мелочный педантизм. Этот вариант психопатии в силу некоторого сходства с особенностями психи­ки больных эпилепсией получил наименование эпилептоидной психопатии.

Для психики личностей из группы возбудимых характерны также эгоцентризм, искание предвзято ч понимаемой «справедливости», склонность к сутяжному развитию. Характерны также периодически наступающие состояния расстройства наст­роения. Это могут быть депрессивные реакции, возникающие по любому поводу, а особенно при невозможности получить желаемое, но наиболее типичны тоскливо-злобные состояния с примесью тревоги или страха — так называемые дисфории. Дисфории чаще возникают без внешнего повода, внезапно, длятся несколько часов, реже — несколь­ко суток и столь же внезапно прекращаются. В эти периоды больные особенно склонны проявлять аг­рессию, совершить попытку самоубийства или при­бегнуть к алкоголю.

Это чаще всего «недовольные всем и вся» люди, постоянно ищущие повода для придирок. Колеба­ния настроения у них обычно обусловлены вне­шними причинами. Может наблюдаться и повы­шенное настроение, однако оно не приносит радостного отношения к жизни. Обычно возбуди­мые психопатические личности злобны, им недоста­ет разумности и холодной оценки ситуации. Поэто­му мелкие каждодневные неприятности вызывают у них выраженные эмоциональные взрывы, иной раз по ничтожному поводу развиваются вспышки неудержимого гнева. Особенно четко это проявля­ется в частых семейных конфликтах.

Психопатические личности этой группы чрезвы­чайно нетерпимы к чужому мнению, нетерпеливы, не выносят противоречий. Эти свойства в сочета­нии с присущим им эгоизмом, нежеланием считать­ся с интересами других дают множество поводов для плохих взаимоотношений с окружающими. Повсе­дневные столкновения приводят к представлению о каком-то особом их значении. Появляются мыс­ли и высказывания о том, что их «не понимают», «недостаточно ценят» на работе и дома. Многие пси­хопатические личности возбудимого типа склонны к переоценке своих умственных способностей, час­то считают себя людьми, стоящими выше среднего уровня. На фоне неприязненных отношений с ок­ружающими эти свойства выливаются в мелочную придирчивость, подозрительность. Они обидчивы, злопамятны, мнительны, настороженно относятся к близким, которые часто не принимают их требо­ваний, противятся их притязаниям. Такое отноше­ние обычно лишь усугубляет многочисленные кон­фликты.

Многие психопатические личности этой группы становятся сварливыми спорщиками, вступают в споры по любому поводу. При этом они проявляют излишнюю горячность, стараются доказать свою правоту не столько логическими доводами, сколько попытками «перекричать» оппонентов. Свойствен­ная им прямолинейность, отсутствие гибкости вы­ливаются в непреодолимое упрямство. У некоторых из них вырабатывается своеобразная поза «борца за справедливость», за «попранные права». Они ста­раются представить себя более честными, прямы­ми, справедливыми, чем окружающие. Иногда они вступают в конфликты, когда «несправедливость» касается третьих лиц, но быстро переключаются на свои личные эгоистические интересы.

Большинству из них свойственны мелочность, скаредность, интересы их ограничены вопросами личного благополучия, собственного здоровья, ма­териальной обеспеченности. Обычно склонность к раздражительности, взрывчатости приводит к тому, что психопатические личности этой группы неуживчивы в коллективе, часто меняют место службы.

На фоне основных свойств личности, характер­ных для возбудимой психопатии, могут проявлять­ся некоторые дополнительные черты, позволяющие выделить в этой группе различные варианты. В од­них случаях это защитные черты: льстивость, педан­тичность, аккуратность, ханжество, злопамятность, жестокость, напоминающие эпилептические черты (эпилептоидные личности), в других — несдержан­ность, отсутствие попыток скрывать свои чувства, некоторая театральность их эксплозивных прояв­лений, склонность к слезливости в состоянии воз­буждения, т. е. особенности, внешне напоминающие истерические признаки. Эти дополнительные свойства служат как бы надстройкой над основной структурой психопатической личности, придавая соответствующие оттенки аффективным проявле­ниям. По мнению О. В. Кербикова (1962), возбуди­мая психопатия формируется с клинической отчет­ливостью у людей в возрасте 20—24 лет.

Выделяют следующие варианты психопатии воз­будимого типа: с эксплозивностью, вязкостью и с отдельными истерическими признаками (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975). При первом вари­анте присуща резкая возбудимость со склонностью к разрушительным действиям и самоповреждени­ям на фоне аффективно суженного сознания; при втором — возбудимость по дисфорическому типу с застреванием аффекта на фоне таких характеро­логических особенностей, как мелочность, педан­тичность, вязкость, эмоциональная ригидность и жестокость (эпилептоидная психопатия); при тре­тьем — возбудимость с чертами демонстративности, театральности и утрированности во время аффекта (на границе с психопатией истерического типа).

У лиц, страдающих психопатией возбудимого типа, отмечается высокая склонность к алкоголь­ным эксцессам. Спокойное поведение и решитель­ные меры окружающих обычно оказывают успока­ивающее действие на психопатов.

Тормозимый тип. В эту группу объединены па­тологические личности, в структуре поведения которых ведущее место занимают астенические, психастенические и шизоидные патохарактерологические проявления. Основанием для такого рода объединения является тормозной, пассивный характер реакций на различные психотравмирующие события.

У астенических психопатических личностей с детства наблюдаются повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Особенно застенчивыми они становятся в новой обстановке, среди ма­лознакомых людей, где их не покидает чувство собственной неполноценности. Повышенная чув­ствительность, «мимозность» проявляются у них по отношению как к психическим раздражителям, так и к физическим нагрузкам. При этом они ощущают выраженные колебания работоспособности, спады настроения, усталость, разбитость.

С детства постоянным свойством этих людей яв­ляется эмоциональная лабильность, напоминающая «раздражительную слабость» больных неврастени­ей, выступающая в виде вспышек аффекта при лю­бом непосильном для них напряжении. Характерен несколько угнетенный фон настроения с легко воз­никающей тревожностью, неуверенностью в себе при столкновении даже с незначительными трудно­стями.

В подростковом возрасте к этим астеническим патохарактерологическим особенностям могут присоединяться психастенические черты. У таких лиц выявляются повышенная рефлексия, стремле­ние к постоянному самоанализу и самоконтролю: с опасением и тревогой они относятся ко всему новому, вызывающему у них усиление страха, чув­ство собственной неполноценности. Часто при этом обнаруживается склонность к навязчивым сомнени­ям, легко формируются различного рода фобии (пси­хастенический вариант тормозимой психопатии).

Волевые проявления психопатических личнос­тей тормозимого круга в целом характеризуются не­достаточностью: часто можно отметить у них сла­бость влечений. У таких лиц — плохой аппетит, отставание в половом развитии, аномальная сексу­альность в зрелом возрасте (импотенция, гомосек­суализм, педофилия). Характерны для них и сома­тические компоненты, такие как головные боли, расстройства сна, неприятные ощущения в области сердца. Неизбежные столкновения с окружающей средой в большинстве случаев сопровождаются ас­теническими эмоциями подавленности, стыда, чув­ством поражения и малодушного страдания.

Присущие тормозимым психопатическим лич­ностям патохарактерологические особенности ча­сто препятствуют их адаптации в коллективе и способствуют созданию конфликтных ситуаций в различных сферах межличностных отношений (производственных, семейных). В такого рода кон­фликтных ситуациях наступает психопатичес­кая реакция с обострением чувства неполноценно­сти, с фиксацией на ипохондрических переживаниях. Подобный «психопатический цикл» представляется типичным механизмом количественного утяжеления патохарактерологических особен­ностей, присущих психопатическим личностям тор­мозимого типа. В хронических психотравмирующих условиях возможно усложнение струк­туры психопатии с развитием вторичных истери­ческих или параноических черт характера. Тормо­зимая психопатия формируется у людей в возрас­те 12—15 лет.

Психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс складывается из эмоциональ­но-волевых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притя­заний и самооценки, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт.

Структура синдрома определяется типом лич­ностного расстройства, что при исследовании позна­вательной деятельности проявляется опосредован­но или может не проявляться. Более заметно познавательная деятельность нарушается у пациен­тов, страдающих расстройством личности возбуди­мого типа, с невысоким интеллектуальным уровнем, находящихся в состоянии выраженной декомпен­сации.

Возбудимый вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса имеет своеобразную структуру, отличающуюся от­носительной сохранностью, когнитивной сферы: восприятие, внимание и память обычно не страда­ют или их нарушения не связаны со структурой син­дрома (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001).

Мышление, как правило, тоже страдает незначи­тельно или не страдает совсем. При общей сохран­ности категориального строя и динамики мыш­ления возможны значительные колебания продук­тивности (импульсивность в работе, внезапные от­казы), нарушение обобщения по типу актуализа­ции несущественных, личностно-значимых при­знаков, возможная проекция (главным образом аг­рессивная) в ассоциативном эксперименте, пикто­грамме; нарушение критичности. Как правило, от­мечается высокая аффективная обусловленность мышления.

Воображение может иметь некоторые отличи­тельные особенности. Так, например, возможна про­екция установок (агрессивных, садистических) в заданиях типа «рассказ по серии картинок». Отме­чается достаточная реалистичность воображения, в ряде случаев может быть повышена его оригиналь­ность.

Речь обычно достаточно хорошо интонирован­ная, часто сопровождается активной мимикой и же­стикуляцией. Нередко использование в устной речи ненормативной лексики, жаргонных слов.

Эмоциональная сфера характеризуется увеличе­нием амплитуды и подвижности эмоциональных реакций. При этом возможна яркая экспрессия. Как правило, отмечается снижение порога возникнове­ния эмоционального ответа. Достаточно характер­ны также эксплозивность, склонность к эмоцио­нальному «самовзвинчиванию». В большинстве случаев отмечаются выраженная нестабильность аффективного фона, нарушение или снижение во­левого контроля за эмоциями, ослабление этичес­кого контроля.

В мотивационно-потребностной сфере отмеча­ются ее деформация с доминированием примитив­ных (агрессивных, утилитарно-гедонистических) мотивов, слабость проявления альтруистических мотивов. Характерны нестабильность и завышен­ный уровень притязаний, неадекватное завышение и неустойчивость самооценки.

Заострение свойств личности можно отметить при беседе, изучении анамнеза, экспериментальном исследовании с помощью различных личностных опросников и проективных тестов [значительное повышение (понижение) балльных оценок по тем или иным шкалам, типам реакций и т. п.]. Неста­бильный, завышенный уровень притязаний, завы­шенная самооценка выявляются в клинико-психологической беседе, в ходе экспериментального исследования (подчеркивание своей правоты, сво­их положительных качеств и достоинств в процессе беседы, неадекватная личностная экстрапунитивная реакция на критику при исследовании познаватель­ной деятельности и т. п.). Повышенную конфликт­ность в межперсональных отношениях можно на­блюдать в эксперименте (нарушение дистанции, провокационные вопросы и высказывания испыту­емого и т. п.). Возможно проецирование интерпер­сональных конфликтов в тестах — пиктограммах, рассказу по картинке, рассказу по серии картинок и т. п. Нарушение аффективного контроля проявляется в неадекватных стимулу интенсивности и длительности реакций, трудности их переключе­ния, что может отмечаться в анамнезе, при беседе и экспериментальном исследовании (например, шоковые реакции на эмоционально значимые по­нятия в ассоциативном эксперименте, методике пиктограмм). Выраженная аффективная обуслов­ленность мышления проявляется в колебаниях продуктивности, качества выполнения по принци­пу интересности-неинтересности, успешности-не­успешности. Импульсивность в работе, нарушения волевого контроля особенно заметны при предъяв­лении достаточно длинной серии однотипных за­даний («выделение существенных признаков», «исключение» и т. п.). Часто отмечается формиро­вание оппозиционно-негативистических или дру­гих искажающих установок в эксперименте. При общей сохранности категориального строя и опе­раций мышления в ряде случаев возможны не­адекватные решения, связанные с искажением обоб­щения по типу актуализации второстепенных, личностно-значимых признаков, при этом значи­мость избранного варианта часто подчеркивается испытуемым («я так считаю»).

К видам нозологических форм, при которых встречается возбудимый вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса, относятся: расстройства личности (психопатии), ремиссии и дисгармонические изменения личнос­ти при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, черепно-мозговых травмах.

Торпидный вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса так­же имеет структуру, характеризующуюся относи­тельной сохранностью интеллектуально-мнестической деятельности.

Восприятие, внимание и память обычно не стра­дают, их сохранность коррелирует с уровнем интел­лектуального развития (Г. Н. Носачев, Д. В. Рома­нов, 2001).

В структуре мышления при общей сохранно­сти категориального строя и динамики мышления встречаются колебания продуктивности, наруше­ния обобщения по типу актуализации несуществен­ных, личностно-значимых признаков, возможная проекция (главным образом внутренних конфлик­тов) в ассоциативном эксперименте, методике пик­тограмм, в заданиях «рассказ по картинке» и т. п.

Продуктивность воображения варьирует. Значи­мость оценки экспериментатора в процессе экспе­риментально-психологического исследования, как правило, высокая. Отмечается достаточная реалис­тичность воображения, возможно повышение его оригинальности.

В эмоциональной сфере отмечается, как прави­ло, повышенный уровень тревожности; снижен по­рог возникновения эмоционального ответа. Реак­ция на внешние раздражители (в т. ч. на замечания экспериментатора) адекватна по направленности, неадекватно повышена по силе. Отмечается своеоб­разная аффективная «застреваемость».

Мотивационно-потребностная сфера характе­ризуется направленностью мотива деятельности на избегание неуспеха. Система ценностей — дополня­ющая, неустойчивая; самооценка преимущественно низкая. Произвольная волевая регуляция деятель­ности, как правило, слабая. В организации познава­тельных процессов большая роль отводится эмоци­ональной вовлеченности, чувству безопасности в ситуациях эксперимента.

Под заострением свойств личности подразуме­вается выделение основного радикала, характероло­гических особенностей, определяющих стиль вос­приятия и мироощущения. Они влияют на степень адаптации в социуме и на самооценку. В силу неуве­ренности и тревожности она будет неустойчивой с тенденцией к снижению. У таких людей чаще пре­обладает дополняющая система ценностей, что ука­зывает на превалирование вытеснения как механиз­ма защиты. Мотив будет направлен на избегание неуспеха, на подкрепление своих ответов. Реакция на критику преимущественно интрапунитивная, личностная. Стимулом для работы являются похва­ла и одобрение, при критике усиливается тревож­ность и снижаются результаты. Первостепенным является внутренний характер конфликта, порож­дающего внешние противоречия. Что касается по­знавательных процессов, то наблюдается сохранность основных компонентов мышления, памяти. Внимание коррелирует с достаточной интеллекту­альной базой. При сниженных интеллектуальных показателях внимание селективно, отмечается зна­чительная врабатываемость, что влияет на мнестические показатели (кривая запоминания носит на­растающий или зигзагообразный характер). При общей способности оперировать категориями, про­водить анализ и синтез возможны искажения обоб­щения по личностно-значимым и второстепенным признакам, формирование суждений на основе кон­кретно-ситуационных связей.

Виды нозологических форм, при которых встре­чается торпидный вариант личностно-аномального симптомокомплекса: расстройства личности (пси­хопатии), ремиссии и дисгармонические изменения личности (психопатоподобные состояния) при ши­зофрении, органических заболеваниях головного мозга, черепно-мозговых травмах и т. д.