Этиология и патогенез ДВС

ДВС-синдром возникает обычно в результате поступления в кровь или образования в ней веществ, инициирующих свертывание крови. Основополага­ющее событие в генезе острого ДВС-синдрома -

чрезмерная активация свертывающей системы кро­ви с образованием избытка тромбина, сопровож­дающаяся падением уровня тромбоцитов и факто­ров свертывания крови. К этому синдрому чаще всего могут приводить следующие состояния:

1.

Повреждение тканей (массивный контакт крови с тканевым фактором):

• Механическая травма (краш-синдром,
проникающие повреждения, например
повреждения мозга).

• Термальные повреждения (ожоги, обмо­
рожения).

• Асфиксия и гипоксия.

• Оперативные вмешательства.

• Ишемия органов, инфаркты.

Рис. 144. ДВС-синдром - состояние, при котором разви­вается декомпенсация, динамическое равновесие не до­стигается из-за чрезмерной активации факторов, вызыва­ющих гиперкоагуляцию

Патология гемостаза

• Жировая эмболия.

• Гиповолемический/геморрагический/
анафилактический шок.

• Гипертермия.

2. Онкология (контакт с онкологическими про-
коагулянтами, тканевым фактором, фактором
некроза опухоли, клеточными протеазами):

• Солидные опухоли.

• Лейкозы.

3. Инфекция (воздействие эндотоксинов, по­
вреждение эндотелиальных клеток, актива­
ция тромбоцитов):

• Бактериальные инфекции, вызванные ме­
нингококками, Е. coli, Salmonella, Pseudo-
monas, Haemophilus, Pneumococcus,
Hemolytic streptococci, Staphylococcus.

• Вирусные инфекции, вызванные Dengue,
Lassa, Ebola, Marburg, Hantaan, Rubella,
Herpes и др.

• Протозойные - малярия.

• Другие - кандидозы, аспаргиллезы, кло-
стридиозы, туберкулез.

• Токсический шок.

• Грамотрицательный сепсис.

4. Патология сосудов и циркуляторные нарушения
(поражение эндотелия, активация тромбоцитов):

• Гигантская гемангиома, сосудистые опу­
холи.

• Аневризма аорты.

• Хирургические вмешательства на сосу­
дах, внутрисосудистые манипуляции.

• Опухоли сердца.

• Операции шунтирования сосудов сердца.

• Острый инфаркт миокарда.

• Васкулиты.

• Эмболия легочной артерии.

5. Иммунологические нарушения (активация
комплемента, экспозиция тканевого фактора):

• Анафилактические реакции.

• Аллергические реакции.

• Острые гемолитические посттрансфузи-
онные реакции.

• Гепарин-индуцированная тромбоцито-
пения.

• Реакция отторжения трансплантата.

• Болезнь Кавасаки.

6. Прямая активация ферментов:

• Панкреатит.

• Укусы ядовитых змей.

7. Другие расстройства:

• Фульминантный некроз печени.

• Синдром Рейе.

• Цирроз печени.

• Респираторный дистресс-синдром у
взрослых.

• Инфузия концентратов протромбиново-
го комплекса.

• Гемолитико-уремический синдром.

• Воспалительные заболевания кишечника,
перитонит.

• Саркоидоз, амилоидоз.

• Геморрагический шок.

• Гомозиготный дефицит протеинов С и S.

8. Осложнения беременности:

• Преждевременная отслойка плаценты.

• Эмболия амниотическими водами.

• Эклампсия и преэклампсия.

• Индуцированные аборты.

• Внутриутробная гибель плода или неза­
конченный аборт.

• Сросшаяся плацента.

• Разрыв матки.

• Хроническая трубная беременность.

• Дегенеративная фибромиома.

• Внутриутробная гибель одного из одно­
яйцевых близнецов.

9. ДВС у новорожденных:

• Инфекции.

• Асфиксия в родах.

• Болезнь гиалиновых мембран.

• Аспирационный синдром, апноэ, ателек­
таз, пневмония.

• Легочное кровотечение.

• Переохлаждение.

• Глубокая недоношенность.

• Тромбозы крупных сосудов.

• Фульминантная пурпура.

• Некротизирующий энтероколит.

• Новообразования у плода и лейкозы.

• Повреждение головного мозга (некрозы
и кровоизлияния).

• Фетальный эритробластоз.

• Поражение печени.

• Врожденное нарушение толерантности к
фруктозе.

Основные патогенетические механизмы за­пуска ДВС:

• Нарушение или повреждение эндотелия, со­провождающееся высвобождением прокоагу-

Патология гемостаза

лянтов и контактом крови с тканевым фак­тором.

• Активация моноцитов с экспрессией тканево­
го фактора и прокоагулянтов моноцитов.
Именно чрезмерная активация и дегрануля-
ция моноцитов-макрофагов, обладающих
полноценным кровяным тромбопластином,
часто рассматривается как центральное зве­
но ДВС-синдрома при сепсисе.

• Контакт с тканевым фактором клеток зло­
качественных опухолей. ДВС особенно ча­
сто возникает при аденокарциноме подже­
лудочной и предстательной желез, продуци­
рующей муцин, при остром промиелоцитар-
ном лейкозе, при котором гипергрануляр­
ные лейкозные клетки высвобождают из
гранул материал, подобный тканевому фак­
тору.

• Массивное поступление в кровь физиологи­
ческих прокоагулянтов при различных по­
вреждениях, массивных травмах, эмболии и
др. Травмы головы с нарушением гематоэн-
цефалического барьера и контактом крови с
тканью мозга - мощный источник тканевого
тромбопластина. Осложнения беременности,
при которых материал, обладающий актив­
ностью тканевого фактора, попадает из по­
лости матки в кровь матери (преждевремен­
ная отслойка плаценты, аборт, задержка мер­
творожденного плода или эмболия около­
плодной жидкостью).

• Шок с выпадением функции органов и раз­
витием полиорганной недостаточности.

• Введение факторов протромбинового комп­
лекса, особенно активированных (перелива­
ние несовместимой крови).

• Массивное поступление в кровь бактериаль­
ных прокоагулянтов. В капсиде бактерий
присутствует большое количество липополи-
сахаридов (эндотоксин, рис. 145), способных
резко активировать моноциты-макрофаги
системы циркуляции.

• Прямая активация ферментами змеиных
ядов.

Ведущую роль в запуске патологических про­цессов при ДВС, как правило, играет внешний путь активации протромбина. Активизация кон­тактных факторов при ДВС-синдроме в первую очередь приводит к гипотонии и вазодилатации.

Рис. 145. Эндотоксинкапсида бактерий. Особенно его много у грамотрицательных бактерий. Эндотоксин вызыва­ет массивную активацию с дегрануляцией моноцитов-мак­рофагов и освобождение в кровь большого количества кро­вяного тромбопластина, который индуцирует гиперкоагу­ляцию и развитие ДВС-синдрома

Еще одним звеном развития патологического свертывания крови и особенно синдрома потреб­ления является повреждение тромбоцитов и эрит­роцитов. Кислые фосфолипиды, в норме находя­щиеся на внутренней поверхности клеточной мем­браны, являются важным фактором активации процессов свертывания крови. Их появление в циркулирующей крови в большом количестве приводит к значительному усилению процесса свертывания крови и потреблению прокоагулян­тов. Возможно, что активация системы компле­мента также усиливает процесс потребления, но более вероятно, что это лишь два параллельных процесса.

Имеются данные, что у пациентов с коагуло-патией потребления снижена функция тканевых макрофагов и содержание фибронектина. Это приводит к снижению активности удаления мак­рофагами ретикулоэндотелиальной системы мик­роагрегатов фибрина, обломков коллагена и, воз­можно, бактерий и продуктов их жизнедеятель­ности.

Виды ДВС-синдрома

Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции и внутрисосудисто-го свертывания, меняются в зависимости от тече-

Патология гемостаза

ния и стадии процесса. По течению ДВС-синдром подразделяют на:

• Острый, включая молниеносную (катастро­
фическую) форму. Острый ДВС-синдром про­
является комплексом аномалий, включаю­
щим нарушение микроциркуляции, повреж­
дение сосудистой стенки, тромбоцитопению
и тромбоцитопатию, анизоцитоз и гемолиз
эритроцитов, нейтрофильную реакцию, ги­
перкоагуляцию и геморрагический синдром
на фоне коагулопатии и тромбоцитопатии
потребления, нарушения в системах фибри-
нолиза, антикоагулянтов, калликреин-кини-
новой и других протеолитических систем.
Фазы острого ДВС-синдрома:

1) гиперкоагуляция и гиперагрегация;

2) коагулопатия и тромбоцитопатия по­
требления с активацией фибринолитичес-
кой системы;

3) генерализация фибринолиза;

4) восстановление.

• Подострый с длительным периодом гиперко­
агуляции и/или гиперагрегации тромбоцитов.
Подострый ДВС-синдром, характеризую­
щийся вялотекущим, скорее хроническим те­
чением, лабораторно проявляется тромбоци-
топенией, нормальным или несколько удли­
ненным ПВ, укорочением АЧТВ, нормаль­
ным или несколько сниженным фибриноге­
ном и повышением уровня в плазме продук­
тов деградации фибрина (ПДФ). Следует от­
метить, что фибриноген, как острофазный
белок, при инфекционных и травматических
формах ДВС может быть повышенным. Это
состояние может приводить к тромбоэмболи-
ческим осложнениям, в том числе к тромбо­
зам вен, артериальной тромбоэмболии. Кро­
воточивость встречается нечасто.

• Хронический. Для хронической формы ДВС-
синдрома характерно постоянное, но менее
сильное активирующее воздействие на систе­
му гемостаза. Это обуславливает малую ско­
рость генерации тромбина, однако достаточ­
ную для развития микроциркуляторных на­
рушений. Хроническая форма ДВС-синдро­
ма наблюдается при хронических заболева­
ниях легких, почек, атеросклерозе, сахарном
диабете, артериальной гипертензии и других
заболеваниях.