Методические приемы и рекомендации

Малый (по сравнению, например, с многотысячными американскими статистиками [445, 1360 и др.]) объем нашего материала, безусловно, не позволяет делать глобальных выводов. Одна­ко, учитывая специфику работы, возможно, наш опыт и соображения окажутся полезными для коллег, осваивающих катетеризацию ЛА для "штучного" использования у некардиохирургических больных.

Мы неоднократно наблюдали процесс установки катетера Swan-Ganz из рекомендуемого в литературе доступа через правую внутреннюю яремную вену [208, 666, 685], сами всегда пользуясь доступом через правую подключичную. С нашей точки зрения, последний доступ имеет следующие преимущества:

а) Учитывая большой калибр интродьюсера (не менее 6F) и, следовательно, размер дефекта стенки вены, более длинный подкожный тоннель, характерный для подключичного доступа, предпочтитель­нее с точки зрения профилактики онгиосептических осложнений. После извлечения катетера из ЛА удаление интродьюсера или его замена на стандартный ПХВ-катетер диаметром 1,4 мм чреваты меньшим риском наружного кровотечения или образования гематомы;

б) Подключичный доступ субъективно легче переносится больными в сознании, поскольку не требует накрывания лица стерильным бельем, а точка вкола расположена намного дальше от головы;

в) Интродьюсер и катетер в меньшей степени ограничивают движения больного и легче фиксируются повязкой; реже встречаются перегибы;

г) Доступ привычнее для большинства анестезиологов, особенно со стажем свыше 15-20 лет;

д) Он нисколько не затрудняет установки катетера;

е) Предложенная нами модификация доступа к подключичной вене (см. ниже) удлиняет подкожный тоннель до 5-8 см, дополнительно обеспечивая плотную фиксацию интродьюсера тканями передней грудной стенки и гарантирует при этом от повреждения купол плевры.

Несмотря на широкое использование подключичного венозного доступа, остается высокой частота связанных с ним осложнений — прежде всего пневмоторакса. В обучении пункции вены отсутствие очевидных гарантий создает психологический барьер при первых пункциях у больных.

Мы попытались построить для обучающихся алгоритм действий, точное следование которому с максимальной наглядностью гарантировало бы от повреждения плевры. Получилась следую­щая последовательность шагов.

1. Вкол иглы производится строго параллельно коже в кожную складку, собранную в произвольном направлении под средней третью ключицы, отступив от нее не менее 3 см.

2. Пальпируя иглу под кожей, продвигают ее к медиальной трети ключицы.

3. По достижении ключицы иглу погружают под ключицу, надавливая на нее сверху через кожу и одновременно продвигая вперед строго по оси. Изменение угла пункции в сагиттальной плоскости движениями руки со шприцем запрещается!

4. Далее продвижение иглы под контролем аспирации производится без изменений угла пункции. После пункции вены ее катетеризируют по любой из известных техник.

5. В случае непопадания в просвет вены игла выводится до точки пункции, а затем вновь продвигает­ся по пп. 2, 3 и 4 под иным углом во фронтальной плоскости. Цикл повторяется до достижения результата.

Предложенная техника, взаимно отдаляя точки пункции кожи и вены, препятствует формирова­нию опасного угла (игла продвигается по касательной к огибающей костного каркаса грудной стенки) и увеличивает длину подкожного туннеля, снижая риск септических осложнений. Созда­ется большая терпимость к укладке больного, что важно у больных с ожирением, пожилых и во время операции, а реалистичные допуски в топографии легализуют неизбежную вариабель­ность точки пункции и направления движения иглы. Различие между традиционной и модифицированной техникой пункции иллюстрируют рис. 11 и 12. На рис.11 на фоне анатомических ориентиров (1 - яремная вена, 2 - ключица, 3 - подключичная вена, 4 - первое ребро) изображены традиционные точки вкола иглы при пункции правой подключичной вены (5 - точка R.Aubaniac (1952), 6 - точка J.J. Tofield (1 969), 7 - точка R. A. Mogi, D. A. Delaurentis и G. P. Rosemond (1967), 8 - точка D. Yoffa (1965), 9 _ точка 1. Happamemi и P. Slatis (1 974)) и зона1О, в которой возможен вкол иглы по пред­ложенной нами методике. Рис.12 показывает технику пункции на этапах 2-4 описанного BbiaJe алгоритма.

Рисунок 11.

Рисунок 12.

Технические трудности при описанной методике иногда вызывает проведение катетера по проводнику (техника по S. Seldinger). Однако тщательное соблюдение п. 5 позволяет избежать взаимного натяже­ния слоев ткани, а использование импортных наборов для катетеризации, включающих дилататор, в том числе и комплекта интродьюсера катетера Swan-Ganz, вообще исключает проблему. Четырехлетний опыт использования предложенной модификации в учебном процессе и практи­ческой работе показал ее достаточно высокую эффективность: при условии соблюдения тре­бований алгоритма случаев пневмоторакса мы не наблюдали. Во многих случаях вену удава­лось пунктировать после неудачи классических способов. Использовав у взрослых больных катетеры различного калибра — вначале по причине отсут­ствия выбора — мы нашли катетер калибра 5F более удобным и безопасным. Аргументы в пользу применения у взрослых именно этого катетера следующие.

а) Меньший калибр необходимого интродьюсеро (6F вместо 7,5-8,5F) облегчает введение, умень­шает травму тканей и дефект стенки вены;

б) Катетер более гибкий и легче проводится в ЛА (возможно, это результат примененного нами подключичного доступа, при котором затруднено использование заводского изгиба катетера для облегчения его установки в рабочее положение);

в) Меньше вероятность травмы ЛА и клапанов правого сердца;

г) За счет меньшего диаметра раздутого баллончика меньше калибр заклиниваемой ветви ЛА: при диаметре баллончика, меньшем в 1,5 роза (8 мм против 12), соотношение площадей сечения окклюзируемых ветвей ЛА составит 1,5²=2,25. Поскольку, по закону J.L.M. Poiseuille (1 840), сопротивление обратно пропорционально 4 степени радиуса сосуда, соотношение сопротивлений заклини­ваемых участков составляет 1,5⁴ 5,1, что должно существенно ослаблять влияние обтурации на оксигенацию и ОЛСС, не затрудняя передачу на дистальный порт статического по своей природе дав­ления из левого предсердия. Учитывая, однако, что топическое распределение легочного кровотока еще менее предсказуемо, чем путь катетера в ЛА, мы не пытались доказывать эти соображения опыт­ным путем;

д) Наконец, проксимальный порт у катетера калибра 5F расположен на расстоянии 15 см от кончика, что обычно при рабочем положении катетера соответствует полости правого желудочка. Это дает возможность мониторировать кривую давления в ПЖ, постоянно верифицируя, таким образом, пози­цию катетера по двум точкам на его протяжении и своевременно парируя смещения [1319]. Прокси­мальный порт катетеров большего диаметра находится на большем удалении от кончика и рассчитан на мониторирование ЦВД, которое технически осуществимо и через интродьюсер. Неоднократно наблюдая процедуру катетеризации ЛА в исполнении более тренированных кол­лег, а затем осваивая методику, мы пытались уяснить факторы, влияющие на ее успех. Создалось впечатление, что определенную роль играет скорость введения катетера. Попытки его введения порциями по 10 см в руках ранее практиковавшегося врача неоднократно были безуспешными. В то же время, когда один из впервые выполнявших процедуру врачей вводил катетер порциями примерно по 1-2 см, установить его в положение заклинивания также не удалось. Катетер в последнем случае был успешно установлен при введении порциями по 4-6 см; по нашим наблю­дениям, эта скорость является оптимальной, позволяя добиться успеха в подавляющем большин­стве ситуаций. Возможно, нужно дать время катетеру прогреться по всей длине введенного отрез­ка до температуры тела, а потому не следует вводить его слишком быстро. Правда, вводя катетер через подключичную вену, мы не использовали для облегчения введения его заводской изгиб, рассчитанный на югулярный доступ. Однако неудач не было, а указанные преимущества подклю­чичного доступа, с нашей точки зрения, перевешивают недостатки.

Наша практика полностью подтвердила правило: не вводить катетер дальше, если на протяже­нии 10 см не произошло изменения формы кривой давления, мониторируемой с его дистального порта [1494].

Визуальная оценка термодилюционных кривых и результатов измерения МОК показала, что на них существенно влияют фаза дыхания, степень равномерности и скорость введения индика­торного раствора. Учитывая два последних фактора, необходимость введения всей дозы индикатора в течение не более чем 4 с и отсутствие в нашем распоряжении дозатора с соответ­ствующим темпом подачи, мы стали использовать следующий прием (рис.13). Независимо от силы исследователя, сопротивления канала и качества шприца, он всегда обеспечивает уси­лие, достаточное для быстрого равномерного введения индикатора.

Рисунок 13.