АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Рисунок 9.

При операции, выполненной 17 августа (д.м.н. В.Н. Горбачев), выявлена эхинококковая киста печени, при попытке резекции которой произошло нарушение ее целостности. В течение ближайших 2 минут произошло резкое падение системного сосудистого тонуса, сопровождавшееся снижением МОК, что привело к субкритической артериальной гипотензии. Как видно из анестезиологической карты, представленной на рис. 9, снижение ОПСС, СИ и АД составило при этом, соответственно, 70, 20 и 76% исходных величин. Ситуация была расценена как анафилактический шок, вызванный резорбцией с поверх­ности брюшины разрешающей дозы антигенов паразита. Проведена стандартная тера­пия введением селективного а-адреномиметика (мезатон) и форсированием инфузии; ограничение на использование адреналина накладывала предшествующая ингаляция паров фторотана. Наметилась тенденция к стабилизации гемодинамики, однако остано­вить операцию в этот момент уже не представлялось возможным из-за незавершенного выделения оболочек кисты из паренхимы печени. При дальнейшей мобилизации разви­лось массивное кровотечение, вновь приведшее к снижению СИ с повторным падением АД. После резекции кисты, хирургического гемостаза и дренирования брюшной полости операция завершена. Однако массивное кровотечение по дренажам (темп более 1л/ч)и отсутствие стабилизации гемодинамики, несмотря на массивную инфузию, заставили в течение ближайшего часа произвести релапаротомию. В брюшной полости — кровь со сгустками; при ревизии в зоне операции выявлен линейный дефект стенки нижней полой вены длиной 5-6 мм, явившийся источником продолжающегося кровотечения. Дефект зашит, брюшная полость промыта, лапаротомная рана зашита. Во время повторной опе­рации имел место эпизод остановки кровообращения в виде электромеханической дис­социации; выполнен прямой массаж сердца. Несмотря на массивную инфузию и гемотрансфузию, введение высоких доз глюкокортикоидов, катехоламиновую поддержку, кор­рекцию КОС, гемодинамику стабилизировать не удалось и при нарастающем падении СИ наступила повторная остановка кровообращения по типу рефракторной брадикардии с исходом в асистолию. Через 8 часов после начала первой операции констатиро­вана биологическая смерть больной.

В этом наблюдении мы столкнулись с необычным сочетанием: на фоне имевшегося у больной анафилактического шока, обусловленного антигенамиEchinococcus granulosus, развился тяже­лый геморрагический шок. И хотя мощность агрессии явно превышала возможности компенса­ции и управления, и в этом случае именно реомониторинг обеспечил обоснованный анализ гемодинамической ситуации.

Рисунок 10.

Непосредственный документальный результат интраоперационного мониторинга иллюстриру­ет рис. 10. В качестве примера представлен гемодинамический протокол операции — перед­ней резекции прямой кишки у больной М., 52 лет, выполненной под комбинированной (эпидуральная в сочетании с облегченной общей) анестезией. Вертикальной чертой, на которую ука­зывает черная стрелка вверху, отмечен самый характерный момент гемодинамической карти­ны регионарной анестезии — резкий подъем СИ, компенсирующий возникающее в результате блока падение ОПСС. При этом сопоставление графиков СИ и ОПСС показывает, что пик гипердинамической реакции кровообращения несколько отстает от момента падения систем­ного сосудистого тонуса. Этот случай интересен тем, что гипердинамия развивалась исключи­тельно за счет роста УОК, тогда как ЧСС снизилась. Видны также следы присутствия отдельных артефактов — резкие "всплески" на графиках динамики показателей и краткие перерывы в записи.

Таким образом, реографический мониторинг проявил себя достаточно информативным и, что не менее важно, наглядным методом контроля гемодинамики во время анестезии. Воз­можность идентификации патогенетического механизма циркуляторной недостаточности в момент его появления (нередко до развития общедоступных клинических симптомов) явля­ется главным преимуществом метода перед традиционными видами мониторинга кровооб­ращения.