ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКЯ ОБРАБОТКА.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны является основным средством профилактики раневой инфекции, проводится также при открытых переломах. Во время ее проведения соблюдаются основные принципы:

- Рассечение раневого канала.

- Иссечение нежизнеспособных тканей.

- Тщательный гемостаз.

- Восстановление анатомических взаимоотношений органов и тканей.

- Дренирование.

По окончании ПХО первичный шов накладывается на раны лица, шеи, волосистой части головы, грудной клетки, мошонки, промежности, поврежденную капсулу сустава и не накладывается при рвано-ушибленных, укушенных и огнестрельных ранениях.

Мероприятия по окончательной остановке кровотечения:

- перевязка сосудов в ране,

- наложение сосудистого шва,

- наложение шва в ране органа (печень), его удаление (селезенка), ампутация конечности,

- протезирование сосуда,

- коагуляция сосудов,

- местная гипотермия,

- перевязка сосуда на протяжении, при трудно доступном сосуде в ране.

Для ускорения процесса свертывания крови внутривенно вливают раствор хлористого кальция (СаCl₂ 10% – 10 мл), викасол и другие препараты; вводят сыворотку (лошадиную, человеческую); переливают гемостатические дозы крови (50-250 мл), плазмы; местно применяют сухую сыворотку, гемостол, используют гемостатическую губку.

ОСТЕОСИНТЕЗ.

Сращения переломов с использованием различных средств фиксации происходит примерно в одинаковые сроки. Успех остеосинтеза зависит, как правило, от анатомической репозиции, сохранности кровеносных сосудов, прочности фиксации, активного ведения послеоперационного периода.

Показания:

- неэффективность консервативных методов лечения переломов, ложные суставы лопатки, ключицы, плечевой кости, локтевого отростка, переломы Галеации и Монтеджи, костей кисти, таза, шейки, диафиза бедренной кости, надколенника, костей голени, лодыжек, костей стопы;

- внутрисуставные переломы, которые требуют точной репозиции и ранних движений;

- множественные переломы и сочетанная травма в связи с нежелательностью длительного постельного режима и большого процента инвалидизации этих больных.

- у больных пожилого и старческого возраста с целью ранней их мобилизации и облегчения ухода.

Противопоказания:

- тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность,

- некомпенсированный диабет,

- сирингомиелия,

- гнойная инфекция в зоне перелома,

- нарушения психики,

- дети до 6-7 лет жизни.

Оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства – 1-2 сутки, т.к. к этому времени в зоне перелома нет отека и нарушений кровообращения, у пожилых не успевают развиться пролежни и присоединиться застойная пневмония.

Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез.

Применяют при лечении поперечных и коротких косых переломов в средней трети большеберцовой, бедренной, плечевой кости, костей предплечья, ключицы и др. после открытой или закрытой репозиции отломков. Остеосинтез осуществляют различными штифтами (Кюнчера, Богданова, Фишкина, ЦИТО, штопором Сиваша и др.), спицами Киршнера, винтами, изготовленными из металлических сплавов (металополимерные, полимерные фиксаторы).

Принцип интрамедуллярного остеосинтеза сводится к сопоставлению отломков кости и скреплению их фиксатором, введенным в костномозговой канал. Введение фиксаторов в костномозговой канал осуществляют ретроградным (вначале в проксимальный отломок, а затем в дистальный) или антеградным (через один из отломков) способом.

При соответствии диаметра фиксатора и костномозгового канала создается устойчивое соединение фрагментов. С целью устойчивого удержания отломков А.В. Каплан предложил метод сужения канала путем вбивания между штифтом и стенками канала костных трансплантантов, или используют (И.А. Мовшович, 1983) штифт в сочетании с костным цементом. В качестве компрессирующего фиксатора К.М. Сиваш предложил штифт-штопор, который при введении через большой вертел при переломе бедра врезается в стенки канала обеих отломков, а сверху создается компрессия за счет цилиндрической пружины.

Экстрамедуллярньпй (накостный) остеосинтез.

Позволяет получить стабильное скрепление отломков и послеоперационный период проводить без внешней иммобилизации.

При подготовке и его проведении следует руководствоваться следующими основными принципами:

1. Пластины необходимо применять с учетом сил растяжения (в зависимости от перелома различных костей).

2. Атравматичность хирургической техники и сохранение кровообращения в мягких тканях благодаря бережному отношению к ним.

3. Тщательное моделирование пластины по форме кости для обеспечения механической прочности фиксации.

4. Предпочтение компрессионному остеосинтезу, т.к. компрессия обеспечивает абсолютную устойчивость к нагрузкам на изгиб, скручивание, растяжение, создаются оптимальные условия для первичного костного заживления.

5. Применение для фиксации пластины соответствующих кортикальных и спонгиозных винтов с педантичным соблюдением техники их введения.

6. Соблюдать порядок введения винтов с целью равномерного распределения компрессии по всему диаметру кости и стабильной фиксации отломков.

Для накостного остеосинтеза применяются пластинки различной конструкции: ригидные пластинки, фигурные, пластинки Каплана-Антонова, П-, Г-, V-, Т-образные пластины, кольцевидный фиксатор Роднянского, пластинка Троценко-Нуждина, Гемельфарба, пластины АО и др. Пластинку укладывают на кость и фиксируют винтами вначале к одному фрагменту. После создания компрессии (с помощью специального приспособления) – к другому фрагменту. После проведения стабильно-функционального накостного остеосинтеза дополнительной внешней гипсовой иммобилизации не требуется.