Патологічний пневмоторакс

Патологічний пневмоторакс характеризується проникненням у плевральну порожнину повітря в результаті порушення цілісності вісцеральної плеври з наступним розвитком колапсу легені. Стиск легені може бути повним, коли в плевральну порожнину проникає велика кількість повітря і внутрішньоплевральний тиск стає позитивним, або частковим, при формуванні порівняно невеликого газового пухиря.

Первинний пневмоторакс розвивається у „здорових” внаслідок розриву бульозно змінених ділянок легені, надриву плевральних спайок. Вторинний – являє собою ускладнення запальних і пухлинних процесів у легенях, травм грудної клітини, може бути пов'язаний із введенням катетера в підключичну вену або проведенням механічної вентиляції легень під позитивним тиском. Одна з найбільш частих причин патологічного пневмотораксу – туберкульоз легень. Варто враховувати, що перфорація туберкульозної каверни в плевральну порожнину супроводжується розвитком пневмоплевриту та емпієми.

У залежності від механізмів виникнення пневмоторакс підрозділяють на відкритий, закритий та клапанний. Для відкритого пневмотораксу характерне сполучення між плевральною порожниною й альвеолярним простором легень, як на вдиху, так і на видиху. При невеликому дефекті у вісцеральній плеврі відзначаються незначні коливання внутрішньоплеврального тиску при диханні ( від –1 см вод. ст. до +1 см вод. ст.), при великих – внутрішньоплевральний тиск вирівнюється з атмосферним і легеня спадається під дією власної еластичної тяги, органи середостіння не зміщуються.

У результаті колапсу легень, випадання фібрину дефект у вісцеральній плеврі може закриватися і тоді формується закритий пневмоторакс. Сполучення між плевральною порожниною й атмосферним повітрям припиняється, середній внутрішньоплевральний тиск стає негативним. Такий пневмоторакс може самостійно розв'язатися.

Найбільшу небезпеку для життя має клапанний (напружений) пневмоторакс, при якому через дефект у вісцеральній плеврі під час вдиху повітря спрямовується в плевральну порожнину, а на видиху дефект закривається. Обсяг газового пухиря в плевральній порожнині неухильно збільшується, внутрішньоплевральний тиск наростає і стає позитивним, органи середостіння зміщуються в здорову сторону.

Клінічна картина патологічного пневмотораксу багато в чому визначається його видом, ступенем колапсу легень, а також характером основного патологічного процесу в легенях. Початок захворювання може бути бурхливим, помірним і латентним. У типових випадках патологічний пневмоторакс характеризується гострим початком: раптово, звичайно після попереднього фізичного навантаження, кашлю з'являються інтенсивні колючі болі у відповідній половині грудної клітки, швидко наростаюча задишка, слабкість. При огляді виявляється асиметрія грудної клітки, уражена половина відстає в акті дихання; голосове тремтіння ослаблене. При перкусії на стороні ураження визначається тимпаніт або коробковий звук, при аускультації дихання ослаблене або відсутнє. Пульс прискорений, АТ знижений.

Підтверджує діагноз рентгенологічне дослідження: визначається чіткий зовнішній край колабованої легені, легеневий малюнок між краєм легені і грудною стінкою відсутній; при клапанному пневмотораксі органи середостіння зміщені в протилежну сторону.

Тактика лікування визначається видом і величиною патологічного пневмотораксу, однак, у всіх випадках необхідна невідкладна госпіталізація. Призначається суворий постільний режим, хворому надають напівсидяче положення або вкладають, піднявши верхню половину тулуба. Вводять серцево-судинні препарати, аналгетики, призначають протикашлеві препарати, застосовують оксигенотерапію.

Хворі з клапанним напруженим пневмотораксом потребують екстреної допомоги ще на догоспітальному етапі. Для негайного зниження внутрішньоплеврального тиску роблять прокол стінки грудної клітки через друге-третє межребер’я в пахвовій області, у плевральну порожнину вводять товсту голку із широким просвітом. Зовнішній кінець голки з'єднують зі шприцем, що містить стерильний ізотонічний розчин, або з гумовою (поліетиленовою) трубкою, периферичний кінець якої опускають у флакон з рідиною. Флакон розташовують нижче рівня грудної клітки. При транспортуванні голку необхідно замінити на катетер для підключичної вени, а в якості дренажної трубки приєднати до нього систему для внутрішньовенних інфузій.

У стаціонарі при клапанному, відкритому пневмотораксі, з колапсом легень більш 20 % обсягу застосовують постійний аспіруючий дренаж. До методів, що забезпечують пасивне, самостійне розправлення легень відносять підводний дренаж по Бюлау, заснований на принципі водозапорного клапана, який забезпечує односторонній рух повітря з плевральної порожнини.

При необхідності створення в плевральній порожнині розрідження використовують при патологічному пневмотораксі також дренування з застосуванням методу активної переривчастої або постійної аспірації.

Якщо протягом 5-ти діб в результаті дренажу легеня не розправляється, виконують оперативне втручання: ушивання дефекту легені; руйнування і висічення зрощень та повітряних пухирів; декортикацію легені або плевректомію; резекцію ураженої ділянки легені; торакопластику.

Прогноз при первинному спонтанному пневмотораксі, як правило, сприятливий. При вторинному – багато в чому визначається характером основного захворювання.

Контрольні питання:

1. Поняття «спонтанний пневмоторакс», частота ускладнення в залежності від клінічної форми,

фази процесу тощо.

2. Патогенез спонтанного пневмотораксу, причини, що сприяють його виникненню.

3. Клінічні прояви спонтанного пневмотораксу.

4. Клінічні та рентгенологічні методи дослідження при спонтанному пневмотораксі.

5. Диференціальна діагностика між закритим і клапанним спонтанним пневмотораксом.

6. Диференціальна діагностика спонтанного пневмотораксу з інфарктом міокарду, сухим і

Ексудативним плевритом, тромбоемболією легеневої артерії, гострим панкреатитом,

загострення виразкової хвороби шлунка тощо.

7. Ускладнення спонтанного пневмотораксу – гостра дихальна недостатність, грижа

середостіння.

8. Консервативне (медикаментозне) лікування спонтанного пневмотораксу.

9. Лікування спонтанного пневмотораксу за допомогою пункції грудної порожнини, дренажу

по Бюллау.

10. Хірургічне лікування спонтанного пневмотораксу.

11. Режим хворих та догляд за ними при спонтанному пневмотораксі.

Література:

1. Спонтанный пневмоторакс / Перельман М. и др. // Врач. – 2002. - № 11. – С. 34-36.

2. Особенности спонтанного пневмоторакса у больных туберкулёзом лёгких / Письменный

А.К. и др. // Проблемы туберкулёза. – 2002. - № 4. – С.25-27.

3. Кариев Т.М., Сабиров Ш.Ю. Эффективность комплексного лечения туберкулёзного

спонтанного пневмоторакса и его осложнений // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. –

2005. - № 7. – С.34-37.

Тестові завдання