ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ

За сучасного рівня лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін до діагнозу, особливо, коли на початку лікування хворого результати мікроскопічного дослідження мазка були негативними, а у процесі лікування (через 1, 5—2 міс) отримали позитивні результати культурального дослідження. Для тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна у процесі лікування. Зміну фази процесу можна здійснювати на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Змінити діагноз (клінічну форму туберкульозу) необхідно відразу після діагностування у пацієнта іншої клінічної форми туберкульозу.

Відносно хворих, що перенесли хірургічні втручання в зв'язку з туберкульозом легень, рекомендується :

а) особам, у яких після операції в легенях не залишилось ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз "Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв'язку з тією або іншою формою туберкульозу";

б) коли в легеневій тканині, що залишилась чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі, збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, слід враховувати діагностовану форму туберкульозу, а також наводити вид оперативного втручання у зв'язку з туберкульозом.

Таким чином, наведена клінічна класифікація туберкульозу адаптована до міжнародної. Вона дозволяє дотримуватись єдиних поглядів, понять і взаєморозуміння між фахівцями світового співтовариства з різних країн. Ця класифікація включає весь цикл спостереження за хворим "діагностування туберкульозу із зазначенням методів його підтвердження — вибір категорії лікування — вибір диспансерної категорії — оцінка ефективності і наслідків лікування".

Основні терміни та питання диспансерної тактики.

Згідно Закону України „Про боротьбу з туберкульозом” від 5.07.2001 р. № 2586-Ш, сформульовані такі поняття щодо туберкульозної інфекції:

- хворий на активну форму туберкульозу – особа з вираженими проявами туберкульозу, який підтверджений результатами клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень;

- хворий на заразну форму туберкульозу –хворий на активну форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії туберкульозу. Такий хворий є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують;

- хворий на туберкульоз у стані ремісії– особа з неактивними залишковими проявами туберкульозу, яка не несе загрози інфікування контактних осіб, але потребує медичного нагляду.

Диспансеризації підлягають хворі на туберкульоз з активним процесом і неактивними залишковими посттуберкульозними змінами. Хворих з активним туберкульозним процесом необхідно безперервно лікувати, а вилікувані від туберкульозу особи підлягають диспансерному спостереженню з метою проведення необхідних заходів щодо профілактики та своєчасного виявлення повторного захворювання.

Визначення випадку

Новий випадок(вперше діагностований):

- пацієнти, яким раніше ніколи не встановлювали діагноз туберкульозу;

- пацієнти, які приймали протитуберкульозні препарати менше 1 місяця і не були зареєстровані як хворі на туберкульоз.

Рецидив – спалах туберкульозу у осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, лікувалися і одужали від нього.

Загострення – спалах туберкульозного процесу, що виник у хворого після ефективного лікування в період до завершення основного курсу лікування.

Хронічний туберкульоз – туберкульоз, який після завершення повного повторного курсу терапії (або кількох курсів лікування, в тому числу і хірургічного втручання) через 2 роки залишається активним.

Категорія хворих – це група хворих, які об´єднанні за певним принципом. За рекомендаціями ВООЗ усі хворі на туберкульоз поділені на 4 категорії за такими ознаками: локалізація туберкульозного процесу, поширеність і тяжкість перебігу захворювання, результати дослідження матеріалу на наявність МБТ, ефективність раніше проведеної протитуберкульозної терапії.

Кагорта – це згрупована сукупність людей, які спостерігаються на протязі певного часу. Згідно рекомендаціям ВООЗ, кагорти хворих на туберкульоз легень формуються на протязі кожного кварталу календарного року.

Клінічне вилікування – це стійке загоєння туберкульозного

процесу, підтверджене довгостроковим спостереженням. Воно встановлюється із врахуванням двох основних ознак: а) розміру залишкових змін, б) наявності тяжких супутніх захворювань.

Бактеріовиділювачі

Хворі з вперше діагностованим туберкульозом, у яких виявлені МБТ, а також ті, що знаходяться на обліку протитуберкульозного закладу:

-хворі, у яких МБТ виявлені будь яким методом дослідження (навіть одноразово), у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак явної активності туберкульозного процесу, а також хворі з загасаючим активним туберкульозом чи з невизначеною його активністю.

-хворі, у яких МБТ виявлені 2-разово будь яким методом дослідження навіть за відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або за наявності клініко-рентгенологічних ознак неактивного туберкульозного процесу (джерелом бактеріовиділення у таких хворих може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, яке неможливо визначити при рентгенологічному дослідженні).

Одноразове* виявлення МБТ у осіб з контингенту 5-ї категорії диспансерного спостереження у разі одночасної відсутності клініко-рентгенологічної симптоматики, що підтверджує реактивацію туберкульозу, вимагає поглибленого клініко-рентгенологічного, лабораторного й інструментального обстеження для встановлення джерела бактеріовиділення і активності туберкульозу.

Примітка*. Одноразове бактеріовиділеннявизначається: а) у осіб, які не взяті на облік протитуберкульозних диспансерів, коли МБТ виявляють вперше в одному з 3-4 досліджень методами бактеріоскопії чи засіву, які проведені послідовно протягом 3-4 днів, б) у осіб контингенту 5 категорії, у яких, після негативних результатів багаторазових обстежень щодо наявності МБТ впродовж попередніх років, виявлені МБТ, однак результати послідуючих повторних (3-4) досліджень залишаються негативними.

Комплексне обстеження хворого включає: дослідження харкотиння (промивної рідини бронхів, трахеї або шлунку) не менш 2 разів методом бактеріоскопії; 3-разовий засів матеріалу перед початком лікування у вперше діагностованих хворих, у разі загострення або рецидиву процесу, а в період лікування хіміопрепаратами – після 2-денної перерви в їх застосуванні. В процесі лікування обстеження проводиться щомісяця до зникнення МБТ, яке підтверджується негативними результатами не менше 2 послідовних бактеріоскопічного і культурального досліджень впродовж 2-3 місяців, а також до загоєння порожнини розпаду, підтвердженого даними томографічного дослідження. В подальшому зазначені дослідження проводиться 1 раз в 2-3 місяця до закінчення основного курсу хіміотерапії.

Заняття хворих з обліку бактеріовиділювачів припустиме лише при затиханні процесу, в результаті ефективно проведеного основного курсу хіміотерапії чи після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.

Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після зникнення МБТ ще на 6 місяців понад зазначений вище термін показана у випадку:

- неповноцінно проведеного лікування;

- наявності обтяжливих факторів;

- сприятливого результату лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних змін (у тому числі після колапсохірургічних втручань).

Хворі на фіброзно-кавернозний туберкульоз повинні знаходитися на обліку тільки в групі бактеріовиділювачів. У разі сприятливого результату лікування такого пацієнта діагноз змінюється на інший (циротичний, дисемінований, вогнищевий тощо) з переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям його з епідеміологічного обліку.

У випадку трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в циротичний, утворені санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотонії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення МБТ і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. За відсутності можливості довести факт припинення бактеріовиділення результатами бактеріологічного дослідження у хворих із залишковими порожнинами ці особи з обліку бактеріовиділювачів не знімаються і підлягають спостереженню у 4-й категорії (без обмеження строків спостереження).

З числа хворих із позалегеневими формами туберкульозу до бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких МБТ виявляються у виділеннях із нориць, сечі чи менструальної крові.

Не враховуються як бактеріовиділювачі хворі, у яких до і після хірургічної операції МБТ не виявлялися, але при посіві резекційного матеріалу був отриманий ріст МБТ, а також хворі, у яких МБТ виявляються тільки за результатами посіву матеріалу, отриманого при пункції осумкованої емпієми, лімфатичних вузлів тощо.

Питання про взяття хворих на облік бактеріовиділювачів і зняття їх з цього обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення чи головним лікарем (чи його заступником по лікувальній частині) протитуберкульозного диспансеру. Зняття з епідемічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом здійснюється за консультацією відповідного фахівця у разі затихання туберкульозного процесу і зникнення МБТ.

Епідеміологічне вогнище – це помешкання хворого на туберкульоз. Епідеміологічне вогнище спостерігається тим диспансером, де хворий фактично проживає, з узяттям на облік контактуючих з ним осіб та здійсненням відповідних оздоровчих заходів ( в тому числі, заключної дезінфекції).

У випадку встановлення діагнозу мікобактеріозу (на основі не менш, ніж 2-разового виявлення атипових мікобактерій) хворі спостерігаються і лікуються в протитуберкульозному диспансері. Однак, такі пацієнти не підлягають обліку, як хворі на туберкульоз.

Стабілізація процесу – загоєння специфічного процесу з такими ж ознаками, що й ущухання хвороби, але відсутня подальша позитивна динаміка залишкових змін при порівнянні результатів рентгено-томографічних досліджень, виконаних з інтервалом в 3-6 місяців.

Основний курс хіміотерапії – тривале, безперервне, комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз з метою їх вилікування. Мінімальний термін основного курсу у разі ефективного лікування хворих на туберкульоз за відсутності МБТ і деструкції становить не менше 6 місяців. У хворих з деструктивним туберкульозом легень і бактеріовиділенням основний курс протитуберкульозної терапії в середньому коливається в межах 6-9 місяців.

Для кожної категорії хворих на туберкульоз розроблені стандартні режими хіміотерапії, які дещо відрізняються від таких, що рекомендовані ВООЗ. Основне принципове розходження стандартних режимів хіміотерапії, що нині застосовуються в Україні, стосується тривалості інтенсивної, підтримуючої фаз та основного курсу лікування. За стандартами лікування ВООЗ, у хворих, які виділяють МБТ, тривалість інтенсивної фази та основного курсу лікування визначається терміном припинення бактеріовиділення. У вітчизняних режимах хіміотерапії хворих на деструктивний туберкульоз легень тривалість інтенсивної, підтримуючої фаз та основний курс лікування залежить не тільки від терміну припинення бактеріовиділення, а і від часу загоєння деструкції.

До обтяжуючих факторів відносяться несприятливі умови побуту, хронічні супутні захворювання (алкоголізм, наркоманія, психічні захворювання, цукровий діабет середньої та тяжкої форми, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, гострі і хронічні запальні захворювання легень), цитостатична, променева і тривала стероїдна терапія, а також фізіологічний стан, що послаблює опірність організму.

Контрольні питання.

1. Основні складові частини сучасної клінічної класифікації туберкульозу. Принципи поєднання

клінічних форм туберкульозу з вимогами до диспансерного спостереження й лікування.

2. Характеристика типів туберкульозного процесу.

3. Поділ клінічних форм туберкульозу на легеневі та позалегеневі, їх стисла характеристика.

4. Характеристики туберкульозного процесу. Методи етіологічного підтвердження туберкульозу,

їх критерії, інтерпретація.

5. Клінична і диспансерна категорія обліку хворих на туберкульоз.

6. Формулювання диагнозу туберкульозу на прикладі тестових завдань.

7. Поняття “раннє і своєчасне лікування”, “тривале лікування”, “послідовне лікування”,

“комплексне лікування”, їх умови, характеристика.

8. Сучасні підходи до стаціонарного лікування хворих на туберкульоз і до стадійності хіміотерапії

– інтенсивна і підтримуюча фази лікування.

9. Сучасні підходи до лікування хворих на туберкульоз в денному стаціонарі, до амбулаторного

і санаторного лікування хворих на туберкульоз.

Література:

1. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 “Про затвердження Інструкцій щодо надання

допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень”.

2. Наказ МОЗ України № 385 від 09.06.2006 „Про затвердження Інструкцій щодо надання

допомоги хворим на туберкульоз”.

Тестові завдання