Облікова медична документація протитуберкульозної служби

Медичний облік протитуберкульозної служби — це єдина дер­жавна система реєстрації, оброблення й аналізу даних про епіде­мічну ситуацію з туберкульозу, обсяги і характер діяльності про­титуберкульозних закладів, їх матеріально-технічний і санітар­но-гігієнічний стан, а також вплив певних чинників на основні епідеміологічні показники з туберкульозу. Медичний облік про­титуберкульозної служби включає статистичний і оперативно-тех­нологічний облік.

Статистичний облік протитуберкульозної служби включає реєс­трацію даних про інфікованість, захворюваність, смертність, госпіталізацію, взяття під диспансерний нагляд, рецидиви, кіль­кість ліжок у протитуберкульозних диспансерах та санаторіях, їхню спеціалізацію тощо, а також характеристику діяльності про­титуберкульозних закладів, наявність медичних кадрів (фтизіатрів, фтизіохірургів, інших фахівців, середнього та молодшого медичного персоналу) диференційовано за кількістю посад і фі­зичних осіб, кваліфікаційними категоріями.

Для раціональної організації співробітників на різних ланках протитуберкульозної служби, отримання коректної статистичної інформації необхідно вести первин­ну медичну документацію. Основними формами первинної медичної документації є:

1. Медична картка амбулаторного хворого (ф. 025/о).

2. Виписка з медичної картки амбулаторного, стаціонарного хво­рого (ф. 027/о).

3. Контрольна картка диспансерного спостереження (ф. 030/о).

4. Контрольна картка диспансерного спостереження континге­нтів протитуберкульозних закладів

(ф. 030 – 4/о).

5. Журнал для запису висновків (ф. 035/о).

6. Книга реєстрації листків непрацездатності (ф. ЛКК 0З6/о).

7. Картка обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію

(ревакцинацію) вакциною БЦЖ (ф. 055/о).

8. Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння,

незвичайні реакції на щеплення (ф. 058/о).

9. Направлення у санаторій для хворого на туберкульоз (ф. 078/о).

10. Медична картка хворого на туберкульоз (ф. 081/о).

11. Картка антибактеріального лікування (до медичної картки хворого на туберкульоз)

(ф. 081 -1/о).

12. Направлення на МСЕК (ф. 088/о).

13. Повідомлення про хворого із вперше діагностованим актив­ним туберкульозом та іншими

соціально небезпечними захворюваннями (венеричні хвороби, трихофітія, мікро­спорія,

фавус, короста, трахома, психічні захворювання) (ф. 281/о).

14. Лікарське свідоцтво про смерть (ф. 106/о).

Частину зазначеної первинної медичної документації ведуть у стаціонарі. Основним документом є історія хвороби.

У разі направлення лікарем поліклініки чи іншої медичної установи хво­рого з підозрою на туберкульоз у диспансер ще до підтвердження діагнозу заповнюють медичну картку амбулаторного хворого (ф. 025/о). Якщо під час обстеження хворого в диспансері діагноз туберкульозу не підтвердився, то результати обстеження і діагноз повідомляють у заклад, з якого було направлено хворого, а облікову форму 025/о здають до архіву диспансеру.

Під час узяття хворого на диспансерний облік дільничний фтизіатр заповнює на нього медичну картку хворого на туберкульоз (ф. 081/о). У неї вкладають облікову форму 025.

Періодично (не рідше ніж 1 раз на рік), а також після закінчення основного курсу хіміотерапії під час переходу з однієї категорії диспансерного обліку в іншу чи в разі зняття з обліку дільничний фтизіатр записує епікриз, який містить характерис­тику патологічного процесу та його динаміку (зміна клінічного діагнозу і категорії диспансерного обліку), дані про результати амбулаторного та стаціонарного лікування, стан працездатності (частота і тривалість тимчасової непрацездатності, перехід на інвалідність, якщо було працевлаштування), характеристику епідемічного стану осередку, зміну умов побуту і праці, план подальших лікувально-профілактичних заходів.

Лікар, що діагностував новий випадок активного туберкульо­зу з бактеріовиділенням чи без нього, заповнює повідомлення про хворого з виявленим діагнозом активного туберкульозу й іншими соціально небезпечними захворюваннями (форма 281/о). Цю облікову форму складають на кожного хворого, що вперше звернувся по медичну допомогу в поточному році. Уразі виявлення двох різних інфекційних захворювань у того самого хворого заповнюють окремо два повідомлення на обидва інфекційні захворювання. Форму 281/о передають у протитуберкульозний заклад за міс­цем проживання хворого, а на хворого з бактеріовиділенням копію форми 281/о передають у районну СЕС за місцем проживання.

СЕС проводить дезінфекцію в осередку туберкульозної інфек­ції (квартирі, гуртожитку, на роботі). Лікар-фтизіатр разом із лікарем-епідеміологом СЕС працюють в осередку туберкульоз­ної інфекції, обстежують осіб, які мали контакт із хворим. Крім того, лікар-фтизіатр проводить лікування хворого і подає відо­мості їіро результати лікування в протитуберкульозний диспан­сер вищого підпорядкування.

У разі виявлення бактеріовиділення за допомогою будь-якого методу (уперше чи повторно у хворого, раніше знятого з епідемі­ологічного обліку) протитуберкульозний диспансер направляє в 3-денний термін екстрене повідомлення про інфекційне захворювання (ф. 058/о) у районну СЕС.

На кожен осередок туберкульозної інфекції заповнюють ф. 085/о, яка містить паспортні данні про осіб, що контактують з бактеріовиділювачем, дати і результати їх обстеження. У ф. 085/о надають детальний опис осередку туберкульозної інфекції та рекомендації дільничого фтизіатра й епідеміолога, на основі яких складається план оздоровлення осередку туберкульозної інфекції. Щорічно проводиться узагальнення роботи по оздоровленню осередка туберкульозної інфекції.

У диспансері ведуть журнал запису висновків центральної лікарсько-консультативної комісії (ф. 035/о). ЦЛКК збирається в визначені дні та години. Участь лікаря фтизіатричного стаціонару чи дільничого фтизіатра обов’язкова, якщо його хворий направлен на ЦЛКК.

Одним з основних документів є контрольна картка диспансерного спостереження за контингентами протитуберкульозних закладів (ф. 030 – 4/о). За її допомогою контролюється регулярність відвідування хворим диспансеру, організується диференцьоване диспансерне спостереження в залежності від потреби хворого в лікуванні та його епідеміологічної небезпеки.

Головним документом у стаціонарі є картка стаціонарного хворого (історія хвороби). Під час виписки зі стаціонару заповнюють картку вибулого зі стаціонару. Лікар стаціонару передає у диспансер виписку з медичної картки стаціонарного хворого (ф. 027/о), яка вміщується в амбулаторну картку (ф. 025/о).

На підставі облікової документації диспансер складає квартальні та річні звіти. В Україні протитуберкульозна служба застосовує таку звітність:

1. Звіт про хворих на туберкульоз за рік (ф. 33-здоров), який включає

- відомості про контингенти хворих, що спостерігаються в лікувальному закладі;

- зміни в складі контингентів диспансерного обліку;

- відомості про стаціонарне та санаторне лікування хворих;

- обсяг заходів, проведених в осередках туберкульозної інфекції;

- відомості про хворих із бактеріовиділенням, що перебувають на обліку лікувально-

профілактичного закладу;

- проведення хіміопрофілактики;

- ефективність лікування антимікобактеріальними препаратами.

2. Звіт про медичні кадри за рік (ф. 17/о).

3. Звіт про захворюваність на активний туберкульоз за рік (ф. 8/о).

4. Звіт про кількість захворювань, зареєстрованих у осіб, що проживають в районі

обслуговування лікувального закладу, за рік (ф. 12/о).

5. Звіт лікувально-профілактичного закладу за рік (ф. 20/о).

Річні й піврічні звіти представляють по інстанції: у районний, міський, обласний протитуберкульозний диспансер і у відповідні органи чи управління охорони здоров'я держадміністрацій. Річ­ний звіт відображає всю діяльність диспансеру, стаціонару і до­поміжних структурних підрозділів, дає можливість обчислювати показники ефективності та проводити їх аналіз. До річного звіту додається детальна пояснювальна записка про цифровий матеріал, наведений у звіті, з його порів­нянням із даними попередніх років, аналіз показників.

Країни, які перейшли на DOTS-стратегію боротьби з тубер­кульозом, застосовують дев'ять статистичних форм:

1. ТБ 01 «Медична картка лікування хворого».

2. ТБ 02 «Ідентифікаційна картка хворого».

3. ТБ 03 «Журнал реєстрації туберкульозу в районі».,
4. ТБ 04 «Лабораторний реєстраційний журнал».

5. ТБ 05 «Направлення на проведення аналізу харкотиння».

6. ТБ 06 «Бланк запит/відповідь на чутливість культури до антиибактеріальних препаратів».

7. ТБ 07 «Квартальний звіт про нові випадки та рецидиви туберкульозу».

8. ТБ 08 «Квартальний звіт про результати лікування хворих».

9. ТБ 09 «Направлення на лікування/переведення хворого».

Література:

1. Наказ МОЗ України № 26 від 14.02.96. “Інструкція про діяльність протитуберкульозного

диспансеру, диспансерного відділення, кабінету поліклініки (лікарні)”.

2. Закон України № 2586-ІІІ від 05.07.2001 р. "Про боротьбу із захворюванням натуберкульоз".

3. Мельник В. Организация противотуберкулёзных мероприятий в Украине // Доктор. – 2002. –

№ 4. – С.35-40.

4. Наказ МОЗ України № 45 від 6.02.2002 р. “Інструкція про бактеріологічну діагностику

туберкульозної інфекції”.

5. Протитуберкульозна робота медичних працівників загальної мережі:

Методичні рекомендації. – Тернопіль, “Укрмедкнига”, 2003. – 23 с.

6. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 “Про затвердження інструкцій щодо надання

допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень”.

7. Наказ МОЗ України № 45 від 28.01.2005 “Протокол надання допомоги хворим на

туберкульоз”.

8. Наказ МОЗ України № 318 від 24.05.2006 “Про затвердження Протоколу по впровадженню

DOTS-стратегії в Україні”.

9. Наказ МОЗ України № 384 від 09.06.2006 „Про затвердження Протоколу надання медичної

допомоги хворим на туберкульоз”.

10. Наказ МОЗ України № 385 від 09.06.2006 „Про затвердження Інструкцій щодо надання

допомоги хворим на туберкульоз”.

11. Наказ МОЗ України № 422/40 від 27.06.2006 „Про затвердження Посібника з питань

боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом”.

12. Закон Укра­їни № 648-V від 08.02.2007 "Про затвердження Загальнодержавної програми

протидії захворювання на туберкульоз у 2007-2011 роках"