Медична карта лікування хворого на туберкульоз

1.ПІБ: _________________________________________________________________________ 7. Дата виникнення перших симптомів: __________

2. Адреса (повна):___________________________________________________________________ 8. Дата першого звернення: _________________

3. Ім’я і адреса близької пацієнту особи: _________________________________________________________ 9. Дата реєстрації: ________________________

4. Стать:

Ч

1 Ж

5. Дата народження: ______________ Вік: ________ (років)

1.1. Класифікація захворювання

Легеневий (Л)

Позалегеневий (ПЛ)

1.4. Інтенсивна фаза

Категорія 1

Категорія 2

Категорія 3

Форма:

Локалізація:

Приначений режим і дозировка (вкажіть дозу препарату і кількість таблеток у відп. клітці)

1.2. Тип пацієнта

H R Z E H R Z E S H R Z 1.1.1.1H – ізоніазид; R – рифампіцин; Z – піразинамід;, S – стрептоміцин; E - етамбутол

Вперше виявлений Рецидив Переведен

Невдача лікування Лікування після перерви Інше

ПТП , що застосовуються для інтенсивної фази лікування: Н – 0,3; R – 0,15; Z – 0,5; E – 0,4

1.3. Результати дослідження харкотиння

Рентгенологічне

Вага

Місяць

2 Лаб. №

2.1 Дата мікроскопії

Результат мікроскопії

Дата посіву

Результат посіву

Дата визначення чутливості

Стійкість до ПТП

дослідження

(кг)

Н

R

S

Е

2.1.1Дата

CV (+/-)

0*/ ЗЛМ

0**/ ПТС

2 (3)

3 (4)

6 (8)

* - дослідження проведені в ЗЛМ **- дослідження проведені в ПТС