Технология медицинской реабилитации

Реабилитационная технология должна включать в себя следующие стадии:

- экспертно-реабилитационная диагностика;

- определение реабилитационного потенциала;

- определение клинико-реабилитационных групп;

- проведение медико-социальной экспертизы;

- составление индивидуальной программы реабилитации;

- проведение индивидуальной программы реабилитации;

- оценка эффективности проведенной реабилитации.

Первая стадия технологического процесса – экспертно-реабилитационная диагностика – включает оценку последствий заболевания или травмы, которые являются объектом реабилитации. Оценка выраженности нарушенных функций и способностей производится по ФК, описанным выше. При этом оцениваются имеющиеся у реабилитанта нарушения и ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной недостаточности.

Вторая стадия – определение реабилитационного потенциала описана выше и направлена на определение адекватных целей и задач реабилитации.

Третья стадия – определение клинико-реабилитационных групп является логическим продолжением предыдущей стадии и распределяет реабилитантов на группы в зависимости от степени выраженности: ограничений жизнедеятельности, типа и уровня инвалидизирующих последствий имеющегося реабилитационного потенциала.

Четвертая стадия – проведение медико-социальной экспертизы подразумевает оценку степени выраженности отдельных нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности имеющихся у реабилитанта как вследствие перенесенного заболевания, травмы или увечья; изучение динамики предыдущей инвалидности (если она имела место), изучение профессионального маршрута и определение основной профессии реабилитанта; изучение его социального и бытового статуса, предварительное предполагаемое экспертное решение на момент первичного проведения медико-социальной экспертизы.

Пятая стадия – составление индивидуальной программы реабилитации.

По результатам проведения первых четырех этапов врач-реабилитолог составляет индивидуальную программу реабилитации конкретного реабилитанта в которой отражаются исходное состояние нарушенных функций и имеющихся ограничений жизнедеятельности, ставится конкретная цель реабилитации и указывается планируемый объем реабилитационных мероприятий с точной их дозировкой и порядком осуществления.

Шестая стадия – проведение индивидуальной программы реабилитации предполагает выполнение тех реабилитационных мероприятий, которые были запланированы при ее составлении, включая психологические, физические, рефлекторные, медикаментозные методы, методы диетотерапии бытовой адаптации, трудотерапии, «школы больного» и др. В ходе выполнения индивидуальной программы реабилитации больной осматривается врачом-реабилитологом, представляется на заседания реабилитационной бригады для коррекции проводимой реабилитации, промежуточной оценки ее качества и эффекта.

Седьмая стадия – оценка эффективности проведенной реабилитации – подводит итог реабилитационным мероприятиям и определяет достигнутый эффект. При этом врач-реабилитолог должен оценить уровень достижения поставленной цели. Это достигается сравнением исходного состояния и достигнутого уровня трудоспособности реабилитанта, степени выраженности нарушений и ограничений жизнедеятельности до и после реабилитации, оценивается техническое исполнение индивидуальной программы реабилитации в зависимости от запланированного объема реабилитационной помощи. Полнота выполнения ИПР может быть полной, частичной или не выполненной, а цель не достигнута. В последнем случае указываются причины невыполнения ИПР. На этой же стадии реабилитационного процесса врачом-реабилитологом составляются рекомендации по дальнейшей медицинской или медико-профессиональной реабилитации (в случае угрозы потери профессиональной пригодности), профессиональной реабилитации (в случае необходимости приобретения новой профессии или адаптации рабочего места), мероприятиях социальной реабилитации.

Ниже приводится схема организации реабилитации, включающая вопросы медицинской и медико-профессиональной реабилитации на примере неврологических больных.

Таким образом, соблюдение технологии медицинской реабилитации позволяет в каждом конкретном случае правильно ставить цель, составлять индивидуальную программу реабилитации и достигать запланированного результата, что и является положительным итогом работы не только врача-реабилитолога, но и всего коллектива реабилитационного учреждения.

Стационар

Восстановительное лечение

неврологический кабинет		реабилитационное отделение
восстановительное лечение		составление и выполнение ИПР

ВКК

к труду в полном объеме

к труду с незначительными стойкими ограничениями трудоспособности

НИИ МСЭ и Р медико-профессиональная реабилитация

МРЭК определение трудоспо- собности

к труду с ограничениями

к труду в спец. созданных условиях

нетрудоспособен

Схема организации реабилитации на медицинском

и медико-профессиональном этапах

ЛЕКЦИЯ 6 ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПОДГОТОВКА КАДРОВ

Теоретической основой медицинской реабилитации служит концепция последствий болезни, разработанная экспертами ВОЗ в рамках «Номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности», в соответствии с которой термин «медицинская реабилитация» должен получить социальную направленность. Концепция последствий болезни существенно сужает круг объектов реабилитации, так как многие заболевания вызывают однородные последствия, что позволяет реабилитанту владеть методами медицинской реабилитации при самой разной патологии.

Основной задачей медицинской реабилитации является восстановление возникших ограничений жизнедеятельности, а не только восстановление и компенсация утраченных функций.

Реализация одного из основных принципов реабилитации - «раннее начало» требует интеграции реабилитации в лечебно-диагностический процесс на всех этапах организации медицинской помощи. Определенные конкретные методы и средства реабилитации необходимы больным с первого дня болезни, причем при любых формах лечения - хирургических, медикаментозных, психотерапевтических и др. Именно они позволяют у больных в остром периоде заболеваний и перенесенных травм преодолеть риск развития ограничений жизнедеятельности. Об этом свидетельствует имеющий опыт в организации восстановительного лечения и этапной реабилитации больных с инфарктом миокарда, мозговым инсультом, после коронарного шунтирования, операций на желудке.

Контингентом реабилитационных отделений различного уровня являются лица с возникшими в результате заболеваний и травм ограничениями жизнедеятельности и имеющие реабилитационный потенциал.

На разных этапах медицинской реабилитации целесообразно развитие различных организационных форм учреждений.

Ведущим принципом медицинской реабилитации является этапная ее организация предусматривающая проведение медицинской реабилитации на всех этапах организации медицинской помощи.

Общим показанием к направлению на этапы медицинской реабилитации является наличие у больных реабилитационного потенциала (РП), хотя бы низкого. Определение РП является задачей лечебно-диагностического (лечебно-реабилитационного) этапа, предшествующего медицинской реабилитации. При отсутствии РП направление на этапы реабилитации не проводится. Показания к направлению больных на различные этапы реабилитации определяется комплексом факторов, основными из которых являются:

· состояние основных критериев жизнедеятельности (передвижение, общение, самообслуживание и др.), определяющее возможности пребывания в реабилитационном стационаре, самостоятельного посещения амбулаторного ОР, нахождения в санатории;

· необходимость проведения специфических методов медицинской реабилитации, которые не представлены на всех этапах реабилитации;

· наличие в месте проживания амбулаторного отделения реабилитации, доступного для посещения больными.

Стационарный этап медицинской реабилитации показан больным, у которых нарушена мобильность (передвижение), коммуникабельность (общение), ориентация, что не позволяет им посещать амбулаторно-поликлиническое учреждение. У жителей сельской местности показания могут быть обусловлены отсутствием амбулаторного отделения реабилитации в месте их проживания (Э.А. Вальчук, 1982).

Оптимальной формой стационарной реабилитационной помощи признаны крупные многопрофильные реабилитационные центры или больницы восстановительного лечения, в состав которых входят специализированные отделения для восстановительного лечения больных с последствиями заболеваний разного профиля с общей численностью коечного фонда 500-6000 коек (В.З. Кучеренко, 1987). Стационарные отделения реабилитации могут быть неспециализированными и специализированными.

Неспециализированные отделения реабилитации предназначены для больных разного профиля (травматологических, терапевтических, неврологических и др.), они должны организовываться на базе многопрофильных городских больниц, ЦРБ), материально техническая база, которых используется в работе отделений реабилитации (лаборатории функциональная диагностика, ЛФК, физиотерапия и др.).

Специализированные стационарные отделения реабилитации предназначены для больных одного профиля, а иногда и одной нозологической формы, например, для больных ДЦП, мозговым инсультом, или заболеваний одного органа, например, специальных, кардиологических больных и др. Штатные нормативы таких отделений реабилитации в зависимости от их профиля должны содержать специальные должностные единицы (врача - психотерапевта, специалиста по ИРТ, мануальной терапии или психолога), инструктора по эрого - и трудотерапии, логопеда. В них должно быть увеличено число специалистов по ЛФК (кинезотерапии, массаж). Только при этом условии можно обеспечить достаточно высокий уровень организации реабилитации (Т.Д. Демиденко,1989) и др.).

Располагаться специализированные стационарные отделения реабилитации должны в областных и Республиканских больницах, НИИ различного профиля при наличии в больнице или НИИ лечебно-диагностических отделений, соответствующих профилю отделений реабилитации, что предопределяет наличие хорошо оснащенной материальной базы, в условиях которой можно развивать современные технологии медицинской реабилитации. Помимо оказания реабилитационной помощи больным, специализированные отделения должны являться базой для методического обеспечения отделений реабилитации более низкого уровня. В условиях Республики Беларусь целесообразно открытие неспециализированных отделений медицинской реабилитациив каждой ЦРБ и городской больницах с учетом местной ситуации (структура заболеваемости и инвалидности населения, сеть и мощность лечебно- профилактических учреждений и т.д.).

Врач стационарного реабилитационного отделения составляет индивидуальную программу реабилитации в соответствии с имеющимися у пациента ограничениями жизнедеятельности с учетом возможностей лечебной физкультуры, физиотерапии и других подразделений. Основными принципами работы стационарных реабилитационных отделений является своевременность, непрерывность и последовательность проводимых мероприятий.

В Республике Беларусь необходимо также развитие сети специализированных отделений медицинской реабилитации, контингентом которых являются больные и инвалиды определенного профиля: неврологического, кардиологического, офтальмологического, психоневрологического (детские) профиля и др.Указанные специализированные отделения организуются на базе областных или крупных городских больниц, в республиканских клиниках, в структуре которых функционирует несколько специализированных лечебных отделений. Целесообразно открытие подобных специализированных отделений также в диспансерах кардиологического, фтизиатрического, психиатрического профилей. В отделениях такой организационной структуры работают врачи-реабилитологи узкого профиля, прошедшие специальную подготовку.

Указанные специализированные реабилитационные отделения, особенно функционирующие на базе НИИ и республиканских центров, могут носить статус центров, обеспечивая функции базового реабилитационного профильного учреждения с выполнением учебно-методической и консультативной работы.

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитациипоказан больным, нуждающимся в восстановительном лечении, у которых нет выраженного ограничения жизнедеятельности, сохранена коммуникабельность и мобильность и в месте их проживания имеется соответствующее отделение реабилитации, которое пациент может посещать самостоятельно. Это наиболее массовый вид реабилитационной помощи (Э. А. Вальчук, 1982, К.А. Самушия, 1998, З.И. Богат, 1982 и др.).

Амбулаторные отделения реабилитации располагаются на базе крупных поликлиник для детей и взрослых и являются их структурным и подразделениями. Амбулаторные отделения реабилитации чаще всего организуются путем их вживления в имеющиеся в ЛПУ структуры. Они создаются на базе отделений восстановительного лечения или физиотерапии и включают в себя кабинеты физиотерапии, ЛФК, массаж, ИРТ, психотерапии, мануальной терапии и др. В состав отделений реабилитации включен и дневной стационар, при наличии – бассейн, сауна, кабинет бытовой реабилитации. Все это позволяет проводить комплексную реабилитацию больных и инвалидов.

Амбулаторный этап реабилитации – не только самый массовый, но и экономически наиболее дешевый и, в то же время высоко эффективный этап медицинской реабилитации (К.А. Самушия, 1998). Его развитию в Беларуси способствовало издание приказа № 13 (1993 г.) и № 309 (1997г.), регламентирующих штатные нормативы амбулаторного отделения реабилитации. К началу 2009г. в республике функционировало 345 отделений медицинский реабилитации, которые оказывают реабилитационную помощь в большом объеме.

Большинство отделений реабилитации амбулаторно-поликлинического этапа - неспециализированные и оказываю реабилитационную помощь больным разного профиля. Среди них превалируют терапевтические, неврологические и ортопедотравматологические больные, причем удельный вес больных разного профиля довольно значительно варьирует, что зависит от активности специализированных служб в использовании медицинской реабилитации.

Специализированных амбулаторных отделений медицинской реабилитации мало, главным образом это детские центры - для детей с ДЦП, аллергическими заболеваниями и бронхиальной астмой, функционирует цент стомийных больных.

На амбулаторный этап реабилитации больные поступают с предшествующих этапов реабилитации (стационарного или санаторного), либо по направлению лечащих врачей или МРЭК. Медицинская реабилитация на амбулаторном этапе проводится в соответствии с ИПР больного либо инвалида. ИПР больного составляет лечащих врач, а если в отделениях реабилитации имеются реабилитологи с медицинской специализацией (невропатологи, кардиологи и др.), то ИПР составляет реабилитолог. Далее ИПР поступает на заседание реабилитационной комиссии, где программа корректируется, назначаются конкретные виды и объемы медицинской реабилитации, их очередность, оценивается совместимость. Здесь же формируется цель медицинской реабилитации и ожидаемый результат. Если в отделениях реабилитации нет комиссии, то коррекцию программы проводит заведующий отделением реабилитации, при необходимости консультируясь со специалистами отделения.

Важную роль в организации медицинской реабилитации на амбулаторном этапе играет заместитель главного врача по медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизе. От него во многом зависит своевременность направления больного на медицинскую реабилитацию, количество больных охваченных медицинской реабилитацией решение вопросов экспертизы временной нетрудоспособности (ВН) и направления на МРЭК реабилитантов.

Домашний этап медицинской реабилитации – пока еще только развивается и представлен слабо. Он осуществляется амбулаторными учреждениями. Показания к проведению домашнего этапа медицинской реабилитации различны. В проведении этого этапа реабилитации нуждаются две категории больных:

Больные, не имеющие реабилитационного потенциала. Главная задача реабилитации этих больных, проведение комплекса приспособительных мероприятий для адаптации больного к пребыванию в домашних условиях: обучение больного приемам адаптации, а его родственников - приемам ухода за больным, психологическая поддержка, освоение навыков самообслуживания, обеспечение техническими средствами и медикаментами для компенсации нарушенных функций и способностей, поддерживающие курсы лечения для предупреждения или замедления прогрессирования заболевания.

Как правило, это тяжелые больные и инвалиды с резким ограничением разных сторон жизнедеятельности (самообслуживания, передвижения и др.). Необходимая реабилитация этих больных может осуществляться путем организации «стационара на дому». Такая форма медицинской реабилитации является дорогостоящим, что создает трудности в ее организации: требуется выделение специального персонала для проведения реабилитации пациентов на дому и транспорта для доставки персонала и аппаратуры. В Республиканской больнице Управления делами Президента медицинская реабилитация на дому проводится, преимущественно силами среднего медицинского персонала (методистами ЛФК, массажистами, физиотерапевтическими сестрами). В их задачу входит не только осуществление реабилитационных мероприятий, но и обучение родственников приемами ЛФК, массажа, ухода за больным (И.П. Абельская, О.Н. Михайлов и др. 2002). В начале курса домашней реабилитации больного навещает врач-реабилитолог, в дальнейшем врачебное наблюдение осуществляет участковый врач. В задачи врачебного наблюдения входит не только составление программы реабилитации и контроля за состоянием больного и переносимостью процедур, но и проведение психотерапии, налаживание внутрисемейных отношений.

В связи со сложностью и дороговизной домашнего этапа медицинской реабилитации получает развитие ее проведение на платной основе. В условиях стационара на дому проводится нейрореабилитация больных с последствиями инсульта в Центре патологии речи и нейрореабилитации (г. Москва). В «стационар на дому» принимают больных, лишенных возможности самостоятельно выполнять гигиенические функции и самообслуживание, что не позволяет госпитализировать их в реабилитационный стационар. К реабилитационному процессу привлекаются родственники. В течение одного года проходят нейрореабилитацию на дому 300-350 человек. Нейрореабилитация на дому решает проблемы психологической адаптации больных и родственников, корригирует поведение больного и изменения психологической структуры его личности, улучшает качество жизни больного и его окружения (В.М. Тибилюкова и соавт., 2001).

Вторая категория - реабилитанты, нуждающиеся в непрерывной либо длительной реабилитации с чередованием ее курсов в ЛПУ и на дому. В отличие от первой группы здесь реабилитация на домашнем этапе проводится самим больным. Домашнее задание вырабатывается на предшествующем этапе реабилитации и осваивается больным в период наблюдения его в ЛПУ. Программа домашнего этапа включает такие методы как ЛФК, физические тренировки, медикаментозную реабилитацию, аутогенные тренировки, релаксацию и др.

Больные этой группы не нуждаются в посещении их на дому медперсоналом, при необходимости контроля за состоянием больного и правильностью выполнения программы, реабилитант сам посещает ЛПУ. Это снимает финансовые затраты, необходимые для больных первой категории, и обеспечивает непрерывность реабилитации и повышает ее эффективность.

Обширные задачи в области реабилитации больных и инвалидов требуют постоянного повышения уровня подготовки персонала, работающего в этом направлении. Ведь успешная и эффективная реабилитация больных и инвалидов возможна только в содружестве с хорошо подготовленными работниками, участвующими в процессе реабилитации: врачей, среднего медицинского персонала, психологов, физиологов труда, трудотерапевтов, эрготерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре, социальных работников, юристов и др.

До настоящего времени узловой проблемой развития реабилитации в нашей республике является кадровое обеспечение службы реабилитации и медицинских служб, осуществляющих раннюю реабилитацию больных. Эффективность функционирования сети реабилитационных структур возможна только при наличии подготовленных специалистов.

В настоящее время в системе здравоохранения Республики Беларусь подготовка реабилитологов осуществляется на кафедре медико-социальной экспертизы и реабилитации Белорусской медицинской академии последипломного образования. Кафедра готовит реабилитологов широкого профиля (заведующих многопрофильными отделениями реабилитации, врачей этих отделений), экспертов-реабилитологов (заместителей главного врача ЛПУ по медицинской реабилитации и экспертизе, врачей МРЭК), а также заведующих отделениями (терапевтическими, неврологическими, травматологическими и хирургическими) по актуальным вопросам МСЭ и реабилитации в специализированных службах. В БелМАПО решены вопросы подготовки по рефлексотерапии, физиотерапии, мануальной терапии, психотерапии, Гродненский медицинский институт проводит базисную подготовку медицинских психологов.

Ключевой фигурой в медицинской реабилитации являются инструктора-методисты по реабилитации (кинезотерапевты, физикотерапевты). Специфика проведения мероприятий медицинской реабилитации требует также привлечения таких специалистов как психолог, психотерапевт, логопед, эрготерапевт, профконсультант и др. основой проведения реабилитации является кинезотерапия, т.е. лечение посредством движения, использования с лечебной целью различной форм движения, двигательной активности и естественных моторных функций человека. Составной частью кинезотерапии является эрготерапия, цель которой – восстановление и дальнейшее улучшение отсутствующих или утраченных функций у больных и инвалидов для достижения ими максимально высокого уровня независимости и самостоятельности на бытовом и профессиональном уровне.

Для достижения максимального реабилитационного эффекта необходимо в обязательном порядке определять психологические особенности больного, его установку на выздоровление и труд, на возвращение в общество. Не менее важным в процессе реабилитации является определение дефектных и профессионально значимых функций, позволяющих определить профессиональную пригодность больного или правильно решить вопрос о рациональном подборе новой профессии и адаптации к ней. Многие заболевания протекают с тяжелыми комбинированными нарушениями как двигательных, так и речевых функций. Поэтому в процессе реабилитации должны использоваться индивидуальные и групповые занятия с логопедом. Таким образом, в процессе проведения медицинской реабилитации необходима консолидация врачей-реабилитологов, психологов, психотерапевтов, профконсультантов, логопедов, кинезотерапевтов и др.

Успешное решение поставленных задач для реабилитационных отделений всех уровней возможно при формировании оптимальной для их работы штатной структуры.

ЛЕКЦИЯ 7 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Завершающим этапом реабилитации является оценка ее эффективности. Однако единых подходов к оценке эффективности на сегодняшний день не существует. Одни авторы (К.А. Самушия, 1998) полагают, что для оценки эффективности реабилитации в поликлинике необходимо рассматривать тип течения заболевания, число обострений до и после реабилитации; другие (В.С. Киливник, 1987) - оценивать эффективность медицинской реабилитации на стационарном этапе посредством динамики обращаемости в поликлинику, госпитализированной заболеваемости и временной нетрудоспособности; третьи (Т.Ф. Кляйн, 1982) – предлагают оценку реабилитации инвалидов по показателям динамики и утяжеления группы инвалидности. Отдельные авторы оценивают результаты медицинской реабилитации постинсультных больных по двум группам показателей: медицинским и социально-трудовым (В.Ф. Минаков и др., 1987).

Стратегической целью реабилитации являются повышение качества жизни больного и инвалида, их социальная интеграция в семью, в трудовой коллектив, в общество. Поэтому в 80-е годы в реабилитацию было введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (healthrelated quality of life, англ.). Впервые это понятие появилось в 1977г. и именно качество жизни стали рассматривать как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных и инвалидов. Согласно «study protocol for the World Health Organization (1993)» качество жизни, связанное со здоровьем, определяют как «индивидуальное восприятие своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей, в которой проживает инвалид, и в соотношении с его целями, ожиданиями, стандартами и воззрениями». Таким образом, качество жизни - это состояние здоровья, условия жизни, профессиональные возможности, удовлетворенность человека своим физическим состоянием, психическим состоянием, социальным статусом.

Само понятие «качество жизни» основывается на группе критериев, которые в полной мере характеризуют здоровье. В эту группу входят физические, психологические и социальные критерии здоровья, каждый из которых включает набор показателей, которые можно оценить как объективно, так и субъективно. Оценка качества жизни соотносится с современной концепцией последствий болезни.

Эффективность проводимой реабилитации (в первую очередь медицинской) должна определяться соблюдением основных принципов реабилитации: своевременным началом, непрерывностью, преемственностью, комплексностью, последовательностью в организации и проведении. При этом очень важным является отношение больного к реабилитации, его здоровый образ жизни, вера в достижение положительных результатов. Безусловно, эффективность реабилитации зависит от характера и тяжести дезадаптирующей патологии, длительности заболевания, стажа работы в той или иной профессии и т.д.

А.Н. Ильницкий (2000) предлагает для оценки эффективности реабилитации признак, на основе которого возможно определить изменения медико-социального показателя течения хронического заболевания. При этом предлагается рассматривать пять основных показателей течения хронических заболеваний, которые могут быть классифицированы следующим образом:

1. По характеристике обострений заболевания (число обострений с ВН; без ВН; общее число обострений; число обострений у лиц, лечившихся стационарно; число обострений у лиц, лечившихся амбулаторно).

2. По характеристике временной нетрудоспособности.

3. По числу обращений в поликлинику в период между обострениями заболевания.

4. По характеристике последствий заболевания (по функциональным классам).

5. По формированию инвалидности.

То есть автором предлагаются критерии реабилитации, касающиеся не только медицинского аспекта, но и затрагивающие социальный и экономический аспект.

К.А. Самушия (1998) предлагает использовать в качестве оценки эффективности реабилитации следующие методы:

- метод оценки по динамике функционального класса основного нарушения или дефекта, бытовых возможностей и трудоспособности;

- метод оценки динамики частоты обострений и приступов;

- метод оценки субъективной удовлетворенности больных и инвалидов курсом реабилитации.

Все предлагаемые критерии эффективности отражают те или иные аспекты течения заболевания, его динамики, оценки тех или иных отдельных аспектов реабилитации.

Кроме того, в реабилитации для оценки исходного состояния больного и эффективности реабилитационных мероприятий требуется проведение исследований и количественных изменений функционального состояния различных систем организма человека.

Обобщая вышеизложенное, нам представляется, что наиболее полной и рациональной будет выглядеть следующая оценка медицинской реабилитации.

1. По клиническим критериям

· выздоровление;

· значительное улучшение - улучшение на 2 ФК и более;

· улучшение - улучшение на 1 ФК;

· незначительное улучшение - улучшение внутри ФК;

· ухудшение - нарастание тяжести ФК.