Диагностическая модель Водсхорна. Классификация основных видов семейной терапии.

Схема стратегической модели D.N. Oudshoorn(1993). При ее использовании любую проблему можно представить в виде "слоеного пирога" из 6 уровней. Каждый уровень отражает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход D.N. Oudshoorn является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу. Движение по уровням происходит с точки зрения увеличения глубины симптоматики.

При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль "козла отпущения".

Это работа для социальных работников, педагогов, милиции.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение "идентифицировапнного пациента" анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам.

Непосредственно системная семейная психотерапия

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (когнитивный дефицит или искажение): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом); аффекты (следует особо описать такие аффекты как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия, депрессия); мотивы поведения (надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии, обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу); характеристика степени личностной зрелости; "Условная приятность" симптомов; суицидные мысли и намерения; ресурсы и положительные особенности ребенка.

Уместно применение когнитивно-бихевиоральной психотерапии

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны (двойное дно); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения); невротические механизмы защиты - бессознательные способы редукции эмоционального напряжения; выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между иррациональными установками и поведением). Следует также учитывать фазы психического развития по В.В.Ковалеву и Д.М.Эльконину, S.Freud и A.Freud, своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Работа в психодинамической традиции

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как "искаженного", так и "поврежденного" развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности, а также специфические аномалии развития. Подобные нарушения часто являются эго-синтонными, что необходимо учитывать при выборе метода психотерапии.

Длительная коррекционная работа

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери-, и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.

Соответственно, основные виды семейной терапии:

1) Психодинамическая

2) Бихевиоральная

3) Структурная

4) Стратегическая

5) Коммуникационная (миланский подход)

Описание 3-5 направлений смотрите в соответствующих вопросах. Первые два направления Гражина на лекциях не давала, но в интернете они присутствуют. О психодинамическом направлении можно сказать, что это исторически первая семейная психотерапия (вспомните случай Фрейда «Маленький Ганс»).

Основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, пережитых на ранних этапах онтогенеза и воспроизводимых в актуальном опыте. Задачей психотерапии являлось достижение инсайта - осознание того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий как со стороны психотерапевта, так и со стороны членов семьи, огромных затрат времени, считается экономически менее целесообразным, но высокоэффективным. Как показал состав участников 2-й международной конференции (Краков, 1990), 3-го (Юваскюля, 1991) и 6-го (Иерусалим, 1992) международных конгрессов по С. п., представителей психодинамического направления было 25%, а сторонников системной семейной психотерапии - около 60% от общего числа участников.

Относительно бихевиоральной семейной психотерапии: во многих источниках эти психотерапии разделяются. То есть существует бихевиоральная психотерапия, а существует семейная. В любом случае, в качестве примера семейная психотерапия в русле бихевиорального подхода можно привести работу «Супер няни» с нашего ТВ, которая, наблюдая за происходящим в семье, вычисляет проблему, ориентируясь на симптом и предлагает тем или иным образом изменить поведение.

В общем, направления можно разделить на 2 (это уже мой анализ):

1. Направления, различающиеся в теоретических основах (семейная терапия психодинамическая, бихевиоральная, гештальт и т.д.)

2. Системная семейная ПТ (а здесь уже разделяются структурная ПТ, стратегическая ПТ, Миланский подход)

Ну и стоит сказать о новых направлениях: Нарративной ПТ и терапии, ориентированной на краткосрочное решение (о них подробней также смотрите в соответствующих вопросах)