Введение кортикостероидов в эпидуральное пространство

Введение кортикостероидов в эпидуральное про­странство показано при грыже диска, вызывающей сдавление корешков спинномозговых нервов (т. е. при радикулопатии). Патоморфологическое ис­следование при грыже диска часто выявляет вос­паление. Клиническое улучшение коррелирует с исчезновением отека нервного корешка. При эпидуральном введении кортикостероиды значи­тельно эффективнее местных анестетиков. Инъек­ции кортикостероидов в эпидуральное простран­ство наиболее эффективны, если выполняются не позднее 2 нед от появления болей, но они не вызыва­ют заметного улучшения в отсутствие сдавления или раздражения нервного корешка.

Чаще всего используют метилпреднизолона ацетат (60-120 мг) или триамцинолона диацетат (50-75 мг). Кортикостероиды разводят в нейт­ральном растворе (например, физиологический раствор) или в растворе местного анестетика, объем растворителя должен составлять 6-10 мл (поясничный уровень) или 10-20 мл (каудальный доступ). Добавление опиоидов не усиливает анал-гетический эффект кортикостероидов. Во избе­жание образования свищей перед извлечением из эпидурального пространства иглу следует про­мыть, чтобы в ее просвете не оставалось следовых количеств кортикостероидного препарата. Добав­ление местного анестетика показано при выражен­ном мышечном спазме, но влечет за собой риск осложнений, обусловленных непреднамеренным введением в субарахноидальное и субдуральное пространство или в просвет сосуда (см. гл. 16). Местные анестетики устраняют боль немедленно, в то время как для развития противовоспалитель­ного действия кортикостероидов требуется 12-48 ч. Во время инъекции боль на короткое время может усиливаться. Следует вводить кортикосте­роиды как можно ближе к поврежденному кореш­ку. Если первая инъекция позволила полностью устранить боль, то повторных введений не требу­ется. Если боль сохраняется, то через 1-4 нед инъ­екцию можно повторить. Учитывая риск надпо-чечниковой недостаточности и других системных побочных эффектов, большинство клиницистов рекомендуют ограничиться тремя инъекциями.

Если в анамнезе имеются операции на позво­ночнике, то показан каудальный доступ, так как рубцы и смещение анатомических структур значи­тельно затрудняют эпидуральную пункцию в по­ясничном отделе. К сожалению, при каудальном доступе кортикостероиды не всегда мигрируют в желаемом направлении. Субарахноидально вво­дить кортикостероиды не рекомендуется, так как содержащийся в их лекарственных формах стаби­лизатор этиленгликоль вызывает слипчивый арах­ноидит. Другие осложнения включают асептичес­кие, криптококковые и туберкулезные менингиты.