Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система.Индукционные дозы барбитуратов вызывают снижение артери­ального давления и увеличение ЧСС. Угнетение сосудодвигательного центра продолговатого мозга вызывает расширение емкостных периферических сосудов, что приводит к депонированию крови и снижает венозный возврат к правому предсердию. Тахикардия обусловлена центральной стимуляци­ей блуждающего нерва. Барорецепторные механизмы компенсаторно увеличивают ЧСС и сокра­тимость миокарда, что нередко позволяет поддер­жать сердечный выброс. Активация симпатичес­кой нервной системы вызывает сужение сосудов, что увеличивает ОПСС. В отсутствие полноцен­ных барорефлексов (например, при гиповолемии, сердечной недостаточности, при использовании β-адреноблокаторов) сердечный выброс и артери­альное давление могут катастрофически снизить­ся вследствие некомпенсированного депонирования крови и выраженной депрессии миокарда. Нелечен­ная или плохо леченная артериальная гипертония значительно повышает риск скачков артериально­го давления во время индукции анестезии. Таким образом, влияние барбитуратов на кровообраще­ние значительно варьируется в зависимости от объема циркулирующей крови, исходного тонуса вегетативной нервной системы и заболеваний сер­дечно-сосудистой системы. Медленное введение препарата и полноценная нагрузка жидкостью пе­ред операцией в большинстве случаев ослабляют неблагоприятные реакции кровообращения.

Б. Система дыхания.Барбитураты угнетают ды­хательный центр продолговатого мозга, что подав­ляет компенсаторные реакции вентиляции на ги­поксию и гиперкапнию. Индукционная доза барбитурата вызывает апноэ. Во время пробужде­ния дыхательный объем и частота дыхания остают­ся сниженными. Барбитураты не полностью угнета­ют ноцицептивные рефлексы с дыхательных путей, манипуляции на которых могут вызвать бронхо-спазм при бронхиальной астме или ларингоспазм при поверхностной анестезии. После применения метогекситала частота развития ларингоспазма и икоты выше, чем после использования тиопентала.

В. Центральная нервная система.Барбитураты вызывают сужение сосудов головного мозга, что снижает мозговой кровоток и внутричерепное дав­ление. Внутричерепное давление снижается силь­нее, чем артериальное, поэтому церебральное перфузионное давление (ЦПД)обычно повышается (Церебральное перфузионное давление = Цереб­ральное артериальное давление — Внутричерепное давление [или церебральное венозное давление]). Снижение мозгового кровотока не носит угрожаю­щего характера, потому что барбитураты вызыва­ют еще более значительное уменьшение потребления кислорода головным мозгом(до 50 % от физиологических значений). Изменения функцио­нальной активности мозга и потребления кислоро­да отражаются на ЭЭГ, на которой прослеживается эволюция от низковольтажной быстрой активнос­ти после введения низких доз до высоковольтаж-ной медленной активности и "биоэлектрического молчания" после введения очень высоких доз (в/в струйное введение 15-40 мг/кг тиопентала, сменяе­мое постоянной инфузией в дозе 0,5 мг/(кг х мин)). Уменьшение потребления кислорода головным моз­гом под воздействием барбитуратов обеспечивает некоторую степень защиты мозга от преходящей очаговой ишемии (например, при эмболии мозговой артерии), но не от глобальной ишемии (например, при остановке кровообращения). Доза барбитура­тов, позволяющая добиться депрессии ЭЭГ, замед­ляет пробуждение, вызывает необходимость в про­дленной ИВЛ и в инотропной поддержке.

Степень угнетения ЦНС под воздействием бар­битуратов в зависимости от дозы варьируется от легкой седации до утраты сознания (табл. 8-2). В отличие от наркотиков барбитураты не способ­ны селективно воздействовать на восприятие боли. Более того, барбитураты иногда дают антианалге-тический эффект,снижая болевой порог. В неко­торых случаях при использовании низких доз воз­никают возбуждение и дезориентация, что может вызвать вполне понятную растерянность анестезио­лога, ожидавшего седативного эффекта. Барбиту­раты не вызывают миорелаксации, а некоторые из них индуцируют непроизвольные сокращения ске­летных мышц (например, метогекситал). Относи-

ТАБЛИЦА 8-2. Показания к применению и дозы барбитуратов

¹ Максимальная доза 150 мг.

тельно низкие дозы тиопентала (50-100 мг в/в), как правило, быстро устраняют большие эпилеп­тические припадки. К сожалению, быстро развива­ются острая толерантность и физическая зависи­мость от седативного эффекта барбитуратов.

Г. Почки.Барбитураты снижают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации пропорционально уменьшению артериального давления.

Д. Печень.Печеночный кровоток снижается. Хроническое употребление барбитуратов оказыва­ет двоякое действие на биотрансформацию в пече­ни. Индукция печеночных ферментов, обусловлен­ная барбитуратами, стимулирует метаболизм одних лекарственных средств (например, дигоксина), в то время как влияние на цитохром Р450 препятствует биотрансформации других (например, трицикли-ческих антидепрессантов). Индукция синтетазы аминолевуленовой кислоты стимулирует образо­вание порфирина(промежуточного метаболита в синтезе гема), что у лиц группы риска может спро­воцировать приступ острой интермиттирующей порфирииили смешанной порфирии.

E. Иммунная система.Анафилактические и ана-филактоидные реакции возникают редко. In vitro тиобарбитураты высвобождают гистамин из туч­ных клеток, тогда как оксибарбитураты этого не де­лают. Поэтому при бронхиальной астме и аллергии некоторые анестезиологи предпочитают использо­вать метогекситал, а не тиопентал или тиамилал.