Вопрос 2. Характеристика обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспе­чивает всем гражданам Российской Федерации равные возмож­ности в получении медицинской и лекарственной помощи, пре­доставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В качестве страховщиков согласно Закону выступают стра­ховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

При этом страхователями, которые оплачивают страховые ус­луги, являются:

- для неработающих граждан (пенсионеры, безработные, бомжи) -муниципальные органы самоуправления и администрации субъек­тов РФ,

- для работающих - предприятия, учреждения, организации, АО, фирмы и т. д., т. е. хозяйствующие субъекты.

ОМС имеет государственный характер и является всеобщим в обес­печении граждан медицинской помощью по программе ОМС.

Программа ОМС (страховой медицины) предусматривает ми­нимально необходимый перечень медицинских услуг, который га­рантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование такими медицинскими услугами, как:

- скорая помощь;

- поликлиника;

- помощь на дому;

- больница (стационар).

Но базовая программа страховой медицины не содержит требо­ваний по уходу за больными, таких, как:

- усиленное питание;

- новое медицинское оборудование;

- отдельная палата и др.;

- соблюдение улучшенного качества лечения и ответственности
персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей.

Программой не предусматривается также проведение профи­лактических и других мероприятий, которые финансируются из фондов здравоохранения.

Причины появления ОМС.

- необходимость улучшения здравоохранения, так как выделяе­мые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины;

- насущная потребность повышения качества медицинского обслуживания.

Для осуществления ОМС негосударственная страховая меди­цинская организация должна обладать уставным капиталом, равным не менее 1200-кратному размеру установленной зако­нодательством РФ минимальной оплаты труда. Негосударственная страховая медицинская компания обязана.

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому
страхованию на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;

- добросовестно выполнять условия заключенных договоров;

- создавать в установленном порядке страховые резервы;

- защищать интересы застрахованных.

Негосударственная медицинская страховая компания не имеет права отказать страхователю в заключении договора обяза­тельного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Страховые платежи по обязательному медицинскому страхо­ванию, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенными стра­ховой медицинской организацией договорами, направляются на:

- оплату медицинских услуг;

- расходы по ведению дела по обязательному медицинскому
страхованию;

- формирование резервов;

- оплату труда работников, занятых обязательным медицинским
страхованием.

Страховые резервы негосударственных медицинских страховых ор­ганизаций по обязательному медицинскому страхованию фор­мируются из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых территориальным фондом меди­цинского страхования. Эти резервы не подлежат изъятию в со­ответствующие бюджеты.

Временно свободные средства оплаты медицинских услуг, за­пасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги.

По окончании отчетного периода определяются финансовые результаты проведения ОМС путем сопоставления доходов и расходов.

К доходам по обязательному медицинскому страхованию относятся:

- страховые платежи по ОМС, поступившие от территориально­го фонда обязательного медицинского страхования;

- суммы возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запас­ного резерва;

- другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.

К расходам по обязательному медицинскому страхованию от­носятся:

- оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинскими учреждениями документов;

- отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв;

- отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС;

- отчисления в фонд оплаты труда работников медицинских
страховых организаций по нормативу, установленному терри­ториальным фондом обязательного медицинского страхования;

- расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

- прочие расходы, в том числе связанные с инвестированием средств резервов.

Сумма превышения доходов над расходами направляется на по­полнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых тер­риториальным фондом обязательного медицинского страхования, кроме сэкономленных средств на ведение дела по обязатель­ному медицинскому страхованию, которые являются доходом негосударственной страховой медицинской организации.

Источником покрытия расходов по оплате медицинских услуг, превышающих средства, предназначенные на эти цели, явля­ются доходы, полученные от инвестирования средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.