Вопрос 2. Особенности добровольного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация заключает договоры добровольного медицинского страхования со страхователями и медицинскими учреждениями. При этом застрахованным гра­жданам гарантируется высококачественная медицинская по­мощь в объемах и сроки, определенные договором.

В страховой медицинской организации образуются резервные фонды по видам страхования за счет вложения от 15 до 20% средств, полученных по договорам ДМС. В страховой медицин­ской организации, занимающейся добровольным медицинским страхованием населения, соотношение собственных и привлечен­ных финансовых ресурсов не может быть более 1: 20.

Финансовые средства страховой медицинской организации по добровольному страхованию учитываются по следующим на­правлениям:

- страховые взносы;

- оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных
договорами страхования, выплата возвратных сумм;

- пополнение и расходование резервных фондов;

- доходы от использования временно свободных финансовых средств;

- остатки страховых фондов и их расходование;

- формирование прибыли.

Доходы, полученные от использования временно свободных резерв­ных фондов, направляются:

- на пополнение фондов добровольного медицинского страхо­вания;

- улучшение материально-технической базы медицинских учре­ждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ ДМС;

- экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием ДМС.

Прибыль в медицинских страховых организациях можно разде­лить на 2 части:

- получаемую от эффективного руководства делом (банковская прибыль) - средства, сэкономленные на административных расходах, и доходы от инвестирования страховых резервов;

- независимую от управления страховой организацией - доходы от того, что число страховых случаев оказалось в расчетном году ниже запланированного. Медицинские страховые организации, пользуясь правом медицинского освидетельствования клиен­тов, могут принимать выгодные риски и отклонять убыточные на рынке ДМС.

Добровольное медицинское страхование может быть:

- коллективным;

- индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя высту­пают предприятия, которые заключают договор со страховой ком­панией по поводу страхования своих работников или иных физи­ческих лиц (членов семей работников, пенсионеров и др.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве стра­хователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возмож­ность выбора условий получения медицинской помощи регла­ментируются договором (страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы ДМС на основе договора:

- с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности);

- частнопрактикующими врачами;

- врачами групповой практики;

- на договорной основе могут привлекаться любые медицинские,
социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги.

Тарифы на медицинские услуги, размеры страховых взносов и другие услуги по ДМС должны устанавливаться по согласова­нию страховщика (страховой организации) и производителя услуг {медицинского учреждения). При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом:

- возраста;

- профессии;

- состояния здоровья.

За основу построения тарифа по ДМС могут быть взяты мето­ды, используемые в личном страховании.

Программы ДМС охватывают мероприятия, расширяющие воз­можности и улучшающие условия оказания практической и реа­билитационной помощи.

Договор может предусматривать:

- более широкое право пациента на выбор лечащих специалистов
и учреждений для получения необходимой помощи, включая
ведущие клиники (а возможно, и клиники других областей и го­
родов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной
практики;

- улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстанови­тельных и санаторных учреждениях;

- предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

- развитие системы семейного врача;

- увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому;

- диагностику, лечение и реабилитацию с использованием мето­дов нетрадиционной медицины;

- участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции этих учреждений и предприятий.

Тема 15. Обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств ("автогражданской ответственности")

План урока:

1. Характеристика обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

2. Особенности заключения договора.

3. Действия страховщика при возникновении страхового случая (ДТП). Основания для предъявления регрессных требований к владельцу автотранспортного средства.

4. Страховая сумма.

5. Основные принципы страхования автогражданской ответственности.