Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь:

• остановка кровотечения;

• введение промедола 2% 1,0 из шприца-тюбика;

• устранение западения языка, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

• иммобилизация конечности подручными средствами;

• щелочное питье (сода, растворенная во фляге с водой).

Доврачебная помощь дополнительно включает следующие мероприятия:

• повторное введение анальгетиков, возможно применение аутоаналгезеров АП-1 с ингаляционными анестетиками;

• исправление повязок;

• улучшение сердечной деятельности (кофеин 1 мл подкожно);

• улучшение дыхания (кордиамин 2 мл внутримышечно);

• ингаляция кислорода с помощью КИ-4;

• кратковременная ИВЛ аппаратами ДП-9. ДП-10;

• пункция плевральной полости (иглой Дюфо во втором межреберье) при напряженном клапанном пневмотораксе.

Первая врачебная помощь.Задачи данного этапа - неотложные мероприятия, направленные на выведение раненого из шока и подготовку его к эвакуации.

Объем медицинской помощи.

• Венепункция или венесекция с последующим проведением инфузионно-трансфузионной терапии: внутривенное введение 400-800 мл полиглюкина или реополиглюкина, реже трансфузия 500 мл крови О(1) группы Rh- (отрицательной), 0,9% хлорида натрия и 5% глюкозы 400-800 мл.

• Внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл кофеина, 2 мл кордиамина.

• Уменьшение или устранение асфиксии и других расстройств дыхания: очищение полости рта и носа марлевыми салфетками, аспирация слизи, мокроты, ликвора портативным отсосом, запрокидывание головы и выведение нижней челюсти вперед, создание определенного положения, чаще бокового стабилизированного, введение воздуховода, S-образной или дыхательной трубки (ТД-1), прошивание или фиксация булавкой языка, интубация трахеи, трахеостомия, ингаляция кислорода, кратковременная ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция и дренирование плевральной полости при клапанном, напряженном пневмотораксе.

• Временная остановка наружного кровотечения максимальным сгибанием конечности, давящей повязкой, тугой тампонадой раны, наложением зажима на сосуд в ране, наложением жгута.

• После внутривенной инфузии плазмозаменителей или трансфузии крови, а также после устранения дыхательных расстройств - регионарные блокады, аутоаналгезия трихлорэтиленом аппаратом АП-1, иммобилизация стандартными шинами.

Кроме этих мероприятий, в зависимости от вида повреждения могут быть произведены ампутация конечности, висящей на кожно-фасциальном лоскуте, катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания или повреждении уретры.

Квалифицированная медицинская помощь.Основная задача - окончательное выведение раненых из шока. Направления комплексной дифференцированной терапии травматического шока:

1. Устранение гемодинамических нарушений.

Основные принципы:

• начинать необходимо со струйной инфузии в 2-3 вены плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы, глюкоза);

• после определения группы крови гемотрансфузия одногруппной крови;

• объем вливаемых плазмозаменителей должен быть больше объема переливаемой крови;

• общий объем инфузии должен быть больше расчетного объема кровопотери;

• переливать кровь необходимо до уровня гемоглобина 90-100 г/л, величины гематокрита 28-30%, количества эритроцитов 2,5- 3,0х10¹² /л;

• норадреналин или мезатон в качестве стимуляторов сосудистого тонуса, а также сердечные аналептики (строфантин, коргликон) вводить желательно при условии восполнения ОЦК.

Клинические критерии восполненного ОЦК:

• увеличение почасового диуреза до 45-50 мл;

• стабилизация ЦВД на уровне 80-100 мм вод.ст.;

• нормализация АД, урежение пульса;

• уменьшение кожно-ректального градиента до 3-4 °С;

• нормализация окраски ногтевых лож, слизистых оболочек и кожного покрова.

2. Борьба с дыхательной недостаточностью. Кроме перечисленных ранее мероприятий, выполняемых на МПП, в ОМедБ выполняются интубация трахеи и ИВЛ дыхательными или наркозными аппаратами: Лада, Фаза, Пневмат-2, Наркон-П, Наркон-2. Оптимальный режим для ИВЛ - легкая гипервентиляция с умеренным дыхательным алкалозом, компенсирующим метаболический ацидоз. Оптимальный газовый состав - 40-50% воздушно-кислородная смесь.

3. Устранение болевого синдрома:

• наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами и транквилизаторами;

• регионарные блокады (после нормализации ОЦК);

• поверхностный наркоз закисью азота или трихлорэтиленом;

• нейролептаналгезия;

• иммобилизация.

4. Окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения, восстановление анатомической целостности органов, выполняющих жизненно важные функции.

5. Устранение метаболических нарушений:

• ликвидация метаболического ацидоза (внутривенное введение 4% раствора бикарбоната натрия, щелочное питье);

• устранение гиперкалиемии и гипонатриемии (внутривенное введение 40% глюкозы с инсулином, хлористого натрия и хлористого кальция, Рингер-лактата);

• устранение витаминной недостаточности (большие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов комплекса В);

• ликвидация гипопротеинемии (плазма, альбумин);

• улучшение микроциркуляции и предупреждение образования агрегатов эритроцитов (реополиглюкин, гепарин);

• мобилизация глюкозы из печени, стабилизация клеточных мембран (кортикостероиды);

• дезинтоксикационные мероприятия (форсированный диурез с обязательным контролем ЦВД и почасового диуреза).

Специализированная медицинская помощь включает весь объем квалифицированной медицинской помощи и дополнительно некоторые специальные методы интенсивной терапии и анестезии. Так, например, шире применяют эпидуральную и спинномозговую анестезию, выполняют гемодиализ, гемодиафильтрацию, гипербарическую оксигенацию, плазмаферез, квантовую терапию крови и другие методы.

Осложнения шока

Жировая эмболия проявляется в двух формах: церебральной и легочной. Жировой эмбол образуется при повышении вязкости крови из-за слияния жировых составляющих плазмы. Каждая жировая эмболия сопровождается тромбозом, поэтому клиническая картина и ее течение схожи с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдромом) и острым респираторным дисстресс-синдромом (ОРДС). Положительный и быстрый эффект от лечения достигается применением с первых минут 96° спирта (внутривенно в виде 20-30% раствора на 5% глюкозе), дезагрегантов, антикоагулянтов, эфира, ингаляционных галогенсодержащих анестетиков (фторотан, изофлюран и т.п.).

Полиорганная недостаточность: энцефалопатия, ОРДС, ДВСсиндром, острая печеночная и почечная недостаточность, синдром кишечной недостаточности. Она развивается при тяжелом шоке и является следствием обширности повреждений (токсемии) и нарушений микроциркуляции.

Сепсис как осложнение развивается при затяжном течении шока. При этом отмечают нарушения как клеточного (страдают все фазы фагоцитоза), так и гуморального (снижается содержание иммуноглобулинов А, М, G) иммунитета.