Организация оказания медицинской помощи раненым и больным и их лечение в современной системе лечебно-эвакуационных мероприятий

Медицинская помощь, оказываемая медицинской службой в военное время, подразделяется на отдельные виды. При этом на каждом последующем этапе оказания медицинской помощи, начиная от медицинского пункта батальона, если он развернут, как правило, медицинская помощь оказывается более квалифицированно и в более широком объеме, т.е. возможности для ее расширения возрастают от фронта к тылу.

По существу содержание лечебно-профилактических мероприятий при оказании медицинской помощи раненым и больным определяют два элемента - вид и объем медицинской помощи.

Под видом медицинской помощи следует понимать перечень (комплекс) лечебно-профилактических мероприятий, проводимых личным составом медицинской службы и войск на поле боя и на этапах медицинской эвакуации. Конкретный вид медицинской помощи определяется местом оказания, уровнем подготовки лиц, ее оказывающих, и наличием необходимого оснащения и медико-тактической обстановкой.

Объем медицинской помощи - это совокупность лечебно-профилактических мероприятий в границах конкретного вида медицинской помощи, выполняемых на этапах медицинской эвакуации в отношении определенных раненых и больных по медицинским показаниям и в соответствии с боевой и медицинской обстановкой.

В соответствии с решениями XXXVI пленума ученого совета Главного военно-медицинского управления (ГВМУ) Минобороны России в настоящее время определены следующие виды медицинской помощи раненым и больным:

• первая помощь;

• доврачебная медицинская помощь;

• первая врачебная помощь;

• квалифицированная медицинская помощь;

• специализированная медицинская помощь;

• медицинская реабилитация.

Организация оказания помощи раненым (пораженным и больным) на поле боя (первой помощи) - это комплексная задача, решение которой достигается путем проведения как собственно медицинских, организационных, специальных и других, например технических, мероприятий, направленных на спасение жизни пострадавших. Она не может быть успешно решена только усилиями медицинской службы, какие бы организационные структуры ни создавались для этой цели. В то же время эффективная организация мероприятий по розыску раненых, извлечению их из труднодоступных мест, оказанию неотложной медицинской помощи, выносу и вывозу с поля боя решающим образом влияет на развитие благоприятных исходов лечения раненых и больных на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь- это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого (больного) и предупреждение развития тяжелых осложнений. Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также младшими медицинскими специалистами (санитарами, санитарными инструкторами) на поле боя (в очаге поражения) или в ближайшем укрытии с использованием преимущественно средств индивидуальной медицинской защиты и оснащения. Ответственность за организацию оказания первой помощи, а также проведение мероприятий розыска, выноса и вывоза раненых (больных) с поля боя возлагается на командира подразделения.

Основной задачей личного состава медицинской службы роты и батальона является обеспечение оказания раненым и пораженным высокоэффективной доврачебной помощи, которая по своему содержанию представляет начальное реанимационное пособие. Сам термин «доврачебная помощь» отражает уровень достаточности профессиональной подготовки медицинского специалиста, необходимый для оказания этого вида помощи. В зависимости от конкретных условий боевой и медицинской обстановки доврачебная помощь может оказываться врачом.

Доврачебная помощь- это комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма и предупреждение тяжелых осложнений. Она оказывается, как правило, фельдшерами и санитарными инструкторами в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот, в медицинских пунктах батальонов с использованием преимущественно штатного медицинского оснащения. Оптимальные сроки оказания доврачебной помощи 1-1,5 ч с момента ранения. Основное содержание доврачебной помощи: устранение всех видов асфиксий, борьба с кровопотерей. В этой связи мероприятия доврачебной помощи должны включать обязательное проведение инфузионной терапии тяжелораненым при кровопотере и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с ингаляцией кислорода при асфиксии, а также ряда других мероприятий, которые ранее относились к первой врачебной помощи.

К примеру, по опыту оказания медицинской помощи раненым в 40-й армии в Афганистане, среди пострадавших, которым на догоспитальном периоде инфузионная терапия не проводилась, летальность составляла 67%. При ее проведении в полном объеме этот показатель снижался до 25%. Также из-за отсутствия ингаляций кислорода при нарушениях функций внешнего дыхания летальность достигала 30%. Среди тех, кому она была проведена в течение первого часа после ранения, не умер ни один пострадавший, при выполнении ее в сроки до 4 ч погибли 4,9%, а при более позднем проведении - 11,5%.

Первая врачебная помощь- это комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление и по возможности устранение последствий ранений (заболеваний), угрожающих жизни раненого (больного), предупреждение развития осложнений или снижение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации. Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи 4-5 ч от момента ранения. Оказание первой врачебной помощи обеспечивается силами и средствами личного состава медицинской службы на медицинских пунктах, в медицинских ротах, отдельных медицинских батальонах, отрядах и военных госпиталях.

Мероприятия первой врачебной помощи по срочности выполнения делятся на две группы:

1) неотложные мероприятия, проводимые при состояниях, угрожающих жизни раненого (больного);

2) мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

При рассмотрении вопроса о первой врачебной помощи необходимо помнить, что на данном этапе медицинской эвакуации раненые умирают преимущественно от травматического шока и кровопотери. Следовательно, главной задачей врача медицинского пункта или медицинской роты является обязательное оказание неотложной медицинской помощи. В 30-е годы XX века Н.Н. Бурденко требовал готовить каждого врача по хирургическому минимуму, который предполагал, что врач обязан уметь наложить повязку на рану с соблюдением правил асептики, знать антисептические средства для ран, уметь наложить иммобилизующую повязку, произвести инфузию или гемотрансфузию. Сегодня значение и роль этих требований возрастают в связи с определенным расширением возможностей неотложной медицинской помощи.

Практическая работа медицинской службы при организации медицинского обеспечения объединенной группировки войск в ходе контртеррористической операции в Чеченской республике показала, что усиление хирургами и анестезиологами медицинских пунктов и медицинских рот частей, участвующих в боевых действиях, смогло обеспечить качественное выполнение не только установленного объема первой врачебной помощи, но и ряда мероприятий неотложной квалифицированной хирургической помощи: интубации трахеи, переливания кровезамещающих препаратов и др.

Опыт показал, что оказание первой врачебной помощи, приведение раненого в транспортабельное состояние и быстрая его эвакуация являются более важными мероприятиями, чем неоправданное лечение при недостатке средств и возможностей. При этом большое значение приобретает медицинская сортировка раненых. Врач должен определить прогноз на выживание; какие жизненно важные органы у раненого повреждены; приоритетность оказания медицинской помощи по жизненным показаниям; объем лечебных мероприятий, которые следует осуществить немедленно и при любых условиях.

Прогноз на выживание - далеко не самоцель, а основа для принятия обоснованного решения. Диагноз устанавливается, исходя из оценки как морфологического, так и функционального компонента травмы. Только подобный подход позволит судить об истинной тяжести поражения. Поэтому оценку травмы необходимо проводить с выделением ведущего синдромного состояния: кома, острая дыхательная недостаточность, шок, продолжающееся кровотечение и др.

Квалифицированная медицинская помощь- это комплекс хирургических, терапевтических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого (больного) последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития осложнений и подготовку к эвакуации по назначению. Оказание квалифицированной медицинской помощи обеспечивается силами и средствами отдельных медицинских батальонов дивизий, отдельных медицинских отрядов армейской медицинской бригады и передовых полевых лечебных учреждений. Оптимальные сроки оказания квалифицированной медицинской помощи 8-12 ч от момента ранения.

В данном определении подчеркивается приоритетное значение мероприятий, угрожающих жизни раненого, включая предупреждение развития осложнений, и мероприятий по подготовке раненых и больных к эвакуации по назначению.

Согласно решениям XXXVI пленума УМС ГВМУ Минобороны России, целесообразно сохранить три группы срочности мероприятий квалифицированной хирургической помощи: неотложные, срочные и отсроченные.

В группу неотложных мероприятийцелесообразно включить:

• операции при ранениях магистральных сосудов (лигирование, шунтирование, формирование сосудистого шва);

• груди (торакоцентез при гемопневмотораксе, открытом или напряженном пневмотораксе, торакотомия при продолжающемся кровотечении - свыше 300 мл/ч);

• головы (декомпрессионная трепанация черепа при сдавлении головного мозга);

• конечностей (ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей);

• брюшной полости (чревосечение при повреждении органов брюшной полости) и др.

Группа срочныхвключает мероприятия, которые при необходимости могут быть отложены на какое-то время. Сюда относятся хирургические вмешательства, отказ от выполнения которых на данном этапе медицинской эвакуации угрожает развитием тяжелых осложнений, причем их опасность в случае отсрочки хирургического вмешательства не может быть существенно уменьшена проведением каких-либо других мероприятий. Примером таких вмешательств могут служить операции по поводу ранений кровеносных сосудов при отсутствии кровотечения и достаточном кровоснабжении конечности, формирование надлобкового свища при ранении уретры и противоестественного заднего прохода при внебрюшном повреждении прямой кишки.

К группе отсроченныхотносят мероприятия, которые могут быть отложены на какое-то время, это хирургические вмешательства, отказ от выполнения которых на данном этапе медицинской эвакуации не влечет неизбежного развития тяжелых осложнений. При этом опасность возникновения осложнений может быть существенно уменьшена применением различных лекарственных средств (антибиотиков, кровезамещающих растворов и пр.) или другими лечебными мерами. Примером вмешательства третьей группы могут служить первичная хирургическая обработка ран мягких тканей, кроме ран, не подлежащих хирургической обработке при отсутствии явного загрязнения, первичная обработка ожогов, наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица, лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти.

Деление квалифицированной медицинской помощи на группы по срочности ее оказания позволяет осуществлять маневр объемом помощи в зависимости от складывающейся обстановки, т.е. управлять конкретной ситуацией.

Хорошо известно, что сокращение объема квалифицированной медицинской помощи считается вынужденным решением, обусловленным массовым поступлением раненых и больных. С современных позиций такой маневр объемом помощи следует рассматривать прежде всего во взаимодействии с возможностями и уровнем организации эвакуации, в частности применения авиационных средств.

Недопустимо задерживать раненых и больных, дожидаясь всего объема квалифицированной медицинской помощи, если имеется реальная возможность после проведения абсолютно необходимых подготовительных мероприятий эвакуировать их в специализированные учреждения. Поэтому вынужденным решением следует считать расширение оказания квалифицированной медицинской помощи дополнительного объема (работа отдельного медицинского батальона ОМедБ или отдельного медицинского отряда ОМО на изолированном направлении, задержка эвакуации и пр.). В этом случае этап медицинской эвакуации может быть усилен группой специалистов для качественного выполнения всего установленного перечня мероприятий. Такой подход соответствует принципу раннего рассредоточения эвакуационных потоков по назначению и способствует реализации новой современной концепции - ранней специализированной помощи.

До 60% хирургов работают на этапах медицинской эвакуации, где должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь. Если в Советской Армии ОМедБ дивизии рассматривался как основная операционная войскового района, то в Вооруженных Силах НАТО данный этап оказания медицинской помощи предназначается для начального реанимационного лечения. Следовательно, хирурги данного этапа медицинской эвакуации должны знать основы реаниматологии и противошоковой терапии.

Знание патофизиологических процессов, возникающих при огнестрельных ранениях в организме, необходимо каждому врачу, особенно начинающему хирургу, так как, не владея еще навыками полостных операций, он может эффективно помочь раненому, используя сберегательный подход, обеспечивающий сохранение жизни пострадавшему на раннем этапе. Такую тактику Н.И. Пирогов назвал азбукой хирургии. В этой связи военный хирург должен владеть приемами лечения острой кровопотери и шока, знать основные положения о сочетанных ранениях и травматической болезни, хорошо представлять опасности, сопутствующие огнестрельным ранениям в первые часы (раневая инфекция, сепсис, септический шок).

В связи с тем что удельный вес тяжелой шокогенной боевой травмы возрос с 10-12 до 20-25%, для лечения тяжелых форм боевой патологии в полевых госпиталях все шире используются достижения современной клинической хирургии и анестезиологии - реаниматологии.

Наибольшие перспективы совершенствования хирургической помощи связаны с усилением лечебных учреждений, в которых оказывается специализированная хирургическая помощь - этап окончательного лечения. Оптимальные сроки оказания специализированной медицинской помощи 24 ч с момента ранения.

Согласно принятой терминологии, понятие специализированной медицинской помощи и лечения включает три обязательных компонента:

• участие высококвалифицированного медицинского специалиста;

• использование специального оборудования и оснащения;

• лечение в специализированном лечебном учреждении (отделении) до определившегося исхода.

Важно учитывать еще одно обстоятельство - нуждаемость раненых и больных в специализированной медицинской помощи по срокам ее оказания и в соответствии с характером ранения. Если, например, раненый поступил в специализированный стационар и при этом не нуждается в проведении сложных лечебно-диагностических процедур и специального обследования, то объем необходимых мероприятий по своему содержанию может соответствовать любому другому виду медицинской помощи.

Также, если стоматолог оказывает раненому в челюстно-лицевую область медицинскую помощь в медицинском пункте полка - МПП (медицинской роте) или ОМедБ (отдельном медицинском отряде), и она носит исчерпывающей характер, то это и есть первая врачебная или квалифицированная медицинская помощь. Такой же вид помощи обеспечивается раненому, нуждающемуся в специализированной помощи.

Таким образом, при рассмотрении возможности приближения специализированной медицинской помощи к раненому (больному), во внимание принимаются прежде всего те пораженные, которым для спасения жизни или предупреждения тяжелых осложнений уже на этапе первого хирургического (терапевтического) вмешательства требуется участие узкого специалиста.

Во время боевых действий в Чечне раненые с множественными и сочетанными повреждениями составили свыше 30%, в том числе около 10% с повреждениями тяжелой и крайне тяжелой степени. В последние годы, как показывает опыт медицинского обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах, имеется устойчивая тенденция к росту тяжелых множественных и сочетанных ранений в структуре современной боевой хирургической травмы. По данным различных публикаций, показатель множественных и сочетанных ранений колеблется от 25 до 62% от общего количества раненых. Следовательно, приближение специализированной медицинской помощи к раненым с такими повреждениями является единственно возможным организационным решением для спасения их жизни.

Опыт работы медицинской службы в локальных войнах и вооруженных конфликтах конца ХХ - начала XXI века показал, что на базе стационарного гарнизонного военного госпиталя или развернутого полевого военно-медицинского учреждения, например медицинского отряда специального назначения, можно развернуть специализированный многопрофильный госпиталь, для которого устанавливается определенный объем специализированной медицинской помощи. Кроме того, лечение раненых в специализированном стационаре до определившегося исхода нельзя рассматривать в качестве обязательной характеристики понятия «специализированная медицинская помощь». Хотя в зависимости от условий оперативно-тыловой и медицинской обстановки определенная часть раненых и больных в ходе операции в ее классическом варианте будут поступать непосредственно в лечебные учреждения госпитальной базы фронта первого, второго и третьего эшелонов, что в настоящее время называют фланговыми потоками раненых и больных. В такой ситуации допускается применение маневра объемом специализированной медицинской помощи в целях ее сокращения до проведения неотложных мероприятий, как и маневра объемом любых других видов медицинской помощи.

В организации медицинского обеспечения воинских формирований разработаны принципиальные схемы маневра объемом и видом медицинской помощи, которые предусматривают ее сокращение в интересах повышения пропускной способности этапов медицинской эвакуации (МПП, медицинская рота, ОМедБ). Вместе с тем в условиях локальной войны или вооруженного конфликта появилась возможность приблизить специализированную медицинскую помощь к передовому району на основе маневра ее объемом. Теоретической основой такого маневра должно быть разделение определенного вида медицинской помощи на группы мероприятий по срочности их проведения. Следовательно, неотложную специализированную медицинскую помощь нужно рассматривать не как самостоятельный вид помощи, а как группу неотложных мероприятий специализированной медицинской помощи.

Специализированная медицинская помощь- это комплекс диагностических, лечебных и восстановительных мероприятий, проводимых в отношении раненых и больных с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения (поражения или заболевания). Оказание специализированной медицинской помощи обеспечивается врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях (отделениях). Специализированная медицинская помощь в установленном объеме может оказываться в передовых стационарных или полевых учреждениях, усиленных для этой цели группами специалистов и оснащенных необходимым имуществом и оборудованием.

Таким образом, принцип специализации медицинской помощи, обоснованный богатым опытом Великой Отечественной войны, развивается в направлении поиска и введения в лечебно-эвакуационный процесс новых организационных форм его применения в различных условиях современных локальных войн и вооруженных конфликтов.

Приближение специализированной медицинской помощи к раненому (больному) способствует достижению наиболее благоприятных результатов лечения, сокращению его сроков и, в конечном счете, реализации основной цели системы лечебно-эвакуационных мероприятий - скорейшему возвращению в строй и к труду большинства раненых и больных.

Наряду с обеспечением качества медицинской помощи и лечения для решения этой конечной задачи весьма большое значение имеет организация медицинской реабилитации.

Изначально организация и порядок медицинской реабилитации основывались на том, что в условиях крупномасштабной войны с применением всех средств массового поражения раненые и больные, поступающие в госпитальные базы, подразделяются на два потока: легкораненые, направляемые непосредственно в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР) - центры реабилитации госпитальных баз фронта (ЦР ГБФ), и остальные раненые и пораженные, поступающие вначале в специализированные военные полевые госпитали, а после проведенного там лечения - в ВПГЛР и ЦР ГБФ. Этим достигается раннее высвобождение дорогостоящих специализированных коек для вновь поступающих раненых и больных.

В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах необходимо обеспечить специализированное лечение и реабилитацию раненых и больных до полного восстановления временно утраченных или ослабленных функций именно в тех специализированных учреждениях, куда они поступили по назначению с прогнозом восстановления боеспособности (трудоспособности) в условиях данного лечебного учреждения, т.е. в военное время целесообразно обеспечить функционирование системы восстановительного лечения, которая состоит из двух этапов: госпитального, на котором большая часть раненых (больных) восстанавливает свою боеспособность и возвращается в строй, и санаторного, который необходим в отношении больных (раненых), нуждающихся в более продолжительном восстановительном лечении.

Учитывая современные взгляды на характер возникновения и развития локальных войн и вооруженных конфликтов, система медицинской реабилитации должна развиваться прежде всего на основе организационных принципов мирного времени. В условиях крупномасштабной войны (в ее начальный период) она станет организационной базой для развертывания системы восстановительного лечения раненых и больных, эвакуируемых за пределы фронта. В целом медицинская реабилитация, включающая комплекс организационных, лечебных, медико-психологических и военно-профессиональных мероприятий, представляет собой относительно самостоятельную систему оказания помощи военнослужащим на театре войны. С этих позиций медицинская реабилитация может рассматриваться как вид медицинской помощи раненым и больным.