Посттромбофлебитический синдром. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.
Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени.
Классификация (формы):
1. отечно-болевая
2. варикозная
3. язвенная
4. смешанная
Патогенез. Формирование посттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не подвергшегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исходом тромбозов глубоких вен является частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, реже облитерация глубоких вен. Процесс организации тромба начинается со 2—3-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3—5 лет. В результате воспалительных изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз. Грубые органические изменения клапанов и стенки вены ведут к рефлюксу крови сверху вниз, значительному повышению венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), тяжелым нарушениям венозного кровотока в конечности, проявляющимся в виде рефлюкса крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены. Высокое давление и стаз крови в венах голени приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некрозу кожи и формированию трофических язв венозной этиологии.
Клиника. Боль – м.б. тупая,сильная,постоянная,периодическая, ощущается по задней поверхности ног, в окружности трофических язв, после длительных физ.нагрузок. Отек - кожа утолщается, теряет эластичность, увеличивается объем пораженной ноги. Может быть вторичное варикозное расширение поверхностных вен – характерен рассыпной тип поражения с расширением вен над лобком и на передней брюшной стенке. Трофические расстройства – гиперпигментиция, индурация, сочетающаяся с покраснением, болью, повышением местной температуры. Может быть мокнущая экзема. Язвы как правило одиночные.
Диагностика:
1. В прошлом явный острый тромбоз глубоких вен;
2. Локализация расширенных и варикозноизмененных поверхностных вен на лобке и передней брюшной стенке;
3. Циркулярные трофические расстройства на голени;
4. Отсутствие варикозного расширения подкожных вен при наличии трофических расстройств кожи;
5. Значительный отек ноги, особенно бедра;
6. Цианоз кожи стопы, не уменьшающийся во время ходьбы;
7. Боль, быстрая утомляемость и чувство распирания в нижней конечности;
Флеботонометрия – быстрое и значительное повышение венозного давления в нижних конечностях (при окклюзии магистральных вен оно увеличивается медленно и незначительно). Рентгеноконтрастная флебография и флебоскопия – зона реканализации и окклюзии магистральных вен, несостоятельные перфорантные вены на всех уровнях голени и бедра, разрушение клапанов магистральных вен, ретроградный кровоток через устье большой подкожной вены, существование коллатерального кровотока, варикозное расширение поверхностных вен.
Лимфография – сужение, облитерация просвета, деформация лимфососудов, замедление тока лимфы по основным коллекторам, экстравазация контрастного вещества.
Реография – снижение венозного тонуса, уменьшение упругоэластичных свойств венозной стенки, повышенное скопление в венозных сосудах крови.
Биомикроскопия – уменьшение количества капиляров, их извитость, расширение, замедление кровотока при субкомпенсации; при декомпенсации - венозный стаз, мутный капиляроскопический фон.
Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует дифференцировать первичное варикозное расширение вен от вторичного, наблюдающегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для посттромбофлеби-тического синдрома характерны: указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, "рассыпной" тип варикозного расширения вен, большая выраженность трофических расстройств, дискомфорт и боли при попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхностные вены.
Лечение: консервативное (эластическое бинтование ног, ЛФК, массаж, плавание, физиотерапия; мочегонные – триампур, фуросемид; флебодинамические средства – эскузан, венорутон; десенсибилизирующие средства; улучшение микроциркуляции – трентил, реополиглюкин.
Хирургическое:
1.Операции устраняющие сброс крови из глубоких вен в поверхностные:
а).Линтона – удаление варикознорасширенных большой и малой подкожных вен, субфасциальная перевязка коммуникантных вен (разрез по медиальной поверхн.голени);
б).Коккета – удаление варикознорасширенных вен, надфасциальная перевязка коммуникантных вен;
в).Фельдера – удаление варикозноизменённых поверхностных вен, субфасциальная перевязка перфорантных вен (рассечение по задней поверхности голени);
г).Дистанционная окклюзия устьев перфорантных вен.
2.Операции, улучшающие гемодинамику за счет создания доп.путей оттока:
а).Пальма-Эсперона – анастомозирование большой подкожной вены здоровой ноги с бедренной веной дистальнее участка окклюзии;
б).Уоррена-Тайра – анастом.дистального конца подколен.вены с большой подкожной веной;
в).Боровкова – анаст.противоположных наружных срамных вен с большой подколенной веной здоровой конечности.
3.Операции направленные на создание искусственных клапанов:
а).Веденского – экстравазальная коррекция клапанов;
б).Реконструкция и аутотрансплантация клапанов вен;
в).Замещение сегмента реканализированной бедренной вены трансплантатом БПВ или плечевой вены с функционирующим клапаном;
г)Псотакеса – создание наружного мышечного клапана;
д).Бранзеу-Руссо – аутовенозная пластика с функционирующим клапаном;
е).Формирование лепесткового венозного клапана по Гервазаеву;
4.Операции снижающие гидростатическое давление на различных уровнях венозных магистралей.
5.Операции полностью устраняющие нарушение кровотока по магистральным венам.
6.Операции направленные на улутшение кровотока по глубоким венам.
7.Операции уменьшающиа артериальный приток крови к конечности.
8.Операции на периферическон НС.
9.Кожнопластические операции с лимфангиоэктомиями при трофических язвах.
Дата добавления: 2016-07-18; просмотров: 2154;