Дифференциальный диагноз
Первичный ревмокардит необходимо дифференцировать с: приобретенными неревматическими кардитами (вирусные миокардиты), которые могут возникать в возрасте от 1мес. до 17 лет. В этих случаях в анамнезе отмечается частая связь с вирусной носоглоточной инфекцией (чаще энтеровирусной или аденовирусной), короткий «светлый» промежуток между заболеваниями; наличие в анамнезе предшествующих аллергических заболеваний, особенно у детей младшего возраста; жалобы на сердцебиение (внимание! ЧСС не соответствует степени лихорадки), одышка при физической нагрузке или в покое, кардиалгии, выраженная астенизация. В дебюте заболевания можно выявить повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр.
Объективно: тоны сердца приглушены на верхушке (преимущественно I тон), часто выявляется экстрасистолия, систолический шум митральной регургитации; при сопутствующем перикардите – шум трения перикарда. При наличии СН: тахикардия, ритм «галопа», слабый пульс, отеки, пастозность, набухание шейных вен, гепатомегалия, влажный кашель (чаще ночной), хрипы в легких.
Гематологические сдвиги могут быть минимальными (лейкоцитоз, повышение СОЭ) или показатели гемограммы могут оставаться без изменений. Отмечается повышение КФК, КФК-МВ, тропонина I, ЛДГ, АсАТ.
На ЭКГ: синусовая тахикардия, экстрасистолия, удлинение интервала PR и QT. Рентгенологически: кардиомегалия, застойные явления в легких. На ДЭхоКГ: глобальная гипокинезия (наиболее типичный признак), систолическая дисфункция левого желудочка (снижение фракции выброса), увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка, перикардиальный выпот, отсутствие вальвулита.
При сравнении с ОРЛ – более медленная положительная динамика клинических и ЭКГ признаков под влиянием терапии (торпидность).
Идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК) чаще встречается у девочек, с астеническим телосложением, высоким ростом, имеющими признаки дисплазии соединительной ткани: воронкообразная деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, нарушение осанки, сколиоз, готическое нёбо, прогнатизм, миопия, раннее развитие плоскостопия и др. В анамнезе у большинства таких детей отмечается раннее начало ангин, формирование хронического тонзиллита. Жалобы многочисленные, вегетативного характера (головокружение, слабость, сердцебиение, одышка, головная боль, кардиалгии, связанные с эмоциональным перенапряжением, которые проходят самостоятельно или после приема настойки валерианы). Объективно, при аускультации сердца выслушивается систолический щелчок (лучше в вертикальном положении), позднесистолический шум (лучше выслушивается в положении лёжа). Наиболее отчетливо выявляется сочетание систолического щелчка с позднесистолическим шумом после физической нагрузки. Нет клинических признаков сердечной недостаточности, кардиомегалии, тоны сердца звучные.
Гематологические сдвиги отсутствуют, в биохимическом анализе крови нет увеличения острофазовых показателей. На рентгенограмме – малые размеры сердца, выбухание дуги легочной артерии. При ДЭхоКГ – утолщенность «лохматость» створок митрального клапана, выгибание одной или обеих створок в полость левого предсердия, митральная регургитация 1-2 степени (при отсутствии недостаточности митрального клапана).
Малую хорею (в сочетании с поражением сердца, суставов и, особенно изолированную) необходимо дифференцировать с: неврозом навязчивых движений (тиками). В анамнезе у таких детей – перинатальная (постгипоксическая или посттравматическая) энцефалопатия, психоэмоциональная лабильность, хронические очаги инфекции в носоглотке. Клинически: после острого стресса отмечается возникновение стереотипных и повторяющихся движений мышц лица (подергивание или нахмуривание бровей, мигание, зажмуривание глаз, шмыганье носом, стереотипные жевательные движения) или верхних, реже нижних конечностей, при сохранении нормального мышечного тонуса. Гематологические сдвиги отсутствуют, в биохимическом анализе крови нет увеличения острофазовых показателей. Положительная динамика при лечении седативными препаратами.
Для синдрома PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections), характерна психоневрологическая симптоматика.В анамнезе: предшествующая стрептококковая инфекция носоглотки. Клинически: характерно острое начало у детей в возрасте до 12 лет и приступообразное течение; сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений (хореиформных гиперкинезов: быстрых, хаотических движений дистальных частей конечностей и лица).
Параклинически: выделение БГСА в мазке из зева и серологическое подтверждение инфекции (повышение титров антистрептолизина – О и анти–ДНК–азы В). Назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии (пенициллины или оральные цефалоспорины) приводит к быстрому и полному выздоровлению.
Ревматический полиартрит необходимо дифференцировать с реактивными артритами, которые развиваются после носоглоточной, кишечной инфекции, инфекции мочевыводящих путей. Клинически: короткий «светлый» промежуток между этими заболеваниями (от нескольких дней до 1-1,5 недель), нередко повышение температуры, моноартриты, чаще крупных или средних суставов нижних конечностей, не характерен «летучий» характер артритов.
Гематологические сдвиги умеренные (лейкоцитоз, повышенная СОЭ). Выделение возбудителей: стрептококков, стафилококков в мазках из зева и носа, хламидий (в мазках из конъюнктивы, в моче), сальмонелл, шигелл, иерсений (в кале) а также серологическое подтверждение перенесенной инфекции. Рентгенологически: признаки артрита, без деструктивных изменений. При проведении этиотропной и противоспалительной терапии - быстрое обратное развитие заболевания, с восстановлением функции, без деформации суставов.
Лечение. Задачи лечения: эрадикация БГСА, подавление активности ревматического процесса, предупреждение формирования приобретенных пороков сердца, купирование застойной недостаточности кровообращения, ликвидация экстракардиальных проявлений заболевания.
Схема лечения. Обязательные мероприятия: соблюдение этапности лечения, режим, антибиотики, НПВС/гормоны, препараты хинолинового ряда.
Вспомогательное лечение: диета, антигистаминные средства, витаминотерапия.
Показания для госпитализации: все пациенты с ОРЛ.
Режим: постельный на 2-3 недели, до появления стойкой положительной клинической и лабораторно-инструментальной динамики; далее режим расширяется до полупостельного, затем – до тренирующего.
Диета – содержание белка не менее 1г/кг массы тела, ограничение поваренной соли. Показано включение в рацион продуктов, содержащих соли калия и магния.
Лечение ОРЛ включает три этапа: стационарное лечение, лечение в местном кардиоревматологическом санатории, лечение в условиях поликлиники (см. «профилактика ОРЛ).
Этиотропная терапия направлена на эрадикацию (уничтожение) БГСА. Всем больным с ОРЛ назначают препараты пенициллина.
Табл. 1.82. Схема применения антибиотиков при непереносимости некоторых из них
Бензилпенициллин в/м, 10 сут; при непереносимости пенициллинов: | макролиды (азитромицин, вильпрофен, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин); при непереносимости макролидов: | Линкозамиды (клиндамицин, линкомицин) |
Табл. 1.83. Дозы основных антибиотиков, применяемых при этиотропной терапии ОРЛ
Препарат | Доза, возраст пациента | Путь введения, кратность, длительность |
Бензилпенициллин | 1,5–4 млн ЕД/сут, детям старше 12 лет | в/м, в 4 приема, 10 сут. |
400–600 тыс. ЕД /сут, детям младше 12 лет | в/м, в 4 приема, 10 сут. | |
Азитромицин | 0,5 г/сут (со 2-го дня – 0,25 г/сут), детям старше 12 лет | Внутрь, 1 раз (за 1 час до еды); в 1-й день; 2-5-й день – по 0,25 г/сут, 1 раз в день |
12 мг/кг/сут, детям младше 12 лет | Внутрь, 1 раз (за 1 час до еды); 5 сут. | |
Кларитромицин | 0,5 г/сут детям старше 12 лет | Внутрь (до еды), в 2 приема, 10 сут. |
15 мг/кг/сут детям младше 12 лет | Внутрь, в 2 приема, 10 сут. | |
Мидекамицин (макропен) | 1,2 г/сут. детям старше 12 лет | Внутрь (до еды), в 3 приема, 10 сут. |
50 мг/кг/сут. детям младше 12 лет | Внутрь (до еды), в 3 приема, 10 сут. | |
Рокситромицин | 0,3 г/сут. детям старше 12 лет | Внутрь (за 15 мин. до еды), в 2 приема, 10 сут. |
5 мг/кг/сут. детям младше 12 лет | Внутрь (за 15 мин. до еды), в 2 приема, 10 сут. | |
Спирамицин | 6 млн ЕД/сут. детям старше 12 лет | Внутрь, в 2 приема, 10 сут. |
3 млн ЕД/сут. детям младше 12 лет | Внутрь, в 2 приема, 10 сут. | |
Эритромицин | 1,5 г/сут. детям старше 12 лет | Внутрь (за 1 час до еды), в 3 приема, 10 сут. |
40 мг/кг/сут. детям младше 12 лет | Внутрь (за 1 час до еды), в 3 приема, 10 сут. | |
Клиндамицин | 0,6 г/сут. детям старше 12 лет | Внутрь (запивать большим количеством воды) в 4 приема, 10 сут. |
20мг/кг/сут. детям младше 12 лет | Внутрь (запивать большим количеством воды) в 3 приема, 10 сут. | |
Линкомицин | 1,5 г/сут. детям старше 12 лет | Внутрь (за 1-2 часа до еды), в 3 приема, 10 сут. |
30 мг/кг/сут. детям младше 12 лет | Внутрь (за 1-2 часа до еды), в 3 приема, 10 сут. |
Дата добавления: 2016-07-18; просмотров: 1676;