Васкулиты крупных сосудов. Гигантоклеточный артериит

Гигантоклеточный артериит — генерализованный артериит крупных артерий. Чаще первым становится очевидным поражение экстракраниальных ветвей сонной артерии. Процесс редко «спускается» ниже шеи. Таких больных учтено около 16 млн, возраст большинства — более 50 лет. Женщины болеют в 3–4 раза чаще, чем мужчины. Патогистологически выявляются сегментарные поражения стенки сосуда с инфильтратом преимущественно из CD4+ T–лимфоцитов и гигантскими клетками–синцитием; гладкомышечные клетки частично подвергаются некрозу, часть их пролиферирует, что может прогрессировать вплоть до окклюзии сосуда.

Клиническая картина. Головная боль, боль в плечах, болезненность участков головы (скальпа), анорексия, тошнота, лихорадка, потеря массы тела. Возможна болезненность в челюстях при жевании и разговоре. У 30% больных в патологический процесс вовлечена артерия сетчатки, что без лечения чревато необратимой потерей зрения.

Диагноз ставят по клиническим данным, подтверждают биопсией сонной артерии. СОЭ обычно повышена до 100 мм/ч. Как всегда увеличен уровень СРБ и есть нормохромная анемия — около 11 — 12 г/л.

Лечение. Атаку лечат сначала большими дозами ГКС в (40–60 мг/сут), через 4–6 нед их плавно снижают до 5– 10 мг/сут. ГКС обычно принимают около 2 лет, после чего возможна ремиссия в течение нескольких лет. Только в случае неэффективности ГКС назначают азатиоприн или циклофосфамид или подбирают иммунодепрессанты ех juvantibus.

Артериит Такаясу

Артериит Такаясу встречается у молодых людей в 15–20-летнем возрасте, у женщин на порядок чаще, чем у мужчин, преобладает в странах Азии (особенно в Японии).

Клиническая картина. Выделяют 3 клинические стадии. Первая преходящая, саморазрешается за несколько недель. Симптомы гриппоподобны: лихорадка, слабость, тошнота, головная боль, ночные поты, потеря массы, миалгии, артралгии. Вторая атака имеет признаки васкулита крупных артерий (подключичных, сонных, почечных, ниспадающей дуги аорты, мезентериальных, лёгочных и подвздошных артерий), но также саморазрешается, после чего наступает бессимптомный период на 5–10 лет. Третья атака у большинства больных заканчивается вазоокклюзией.

Диагноз ставят по клиническим данным, подтверждают на третьей стадии ангиографией.

Лечение. Сначала применяют ГКС, при их неэффективности — иммунодепрессанты.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки чаще встречается у детей с частотой 60–200 на 100 тыс. населения.

Клиническая картина. Развивается как острое фебрильное мультисистемное заболевание: в первые 10 дней высокая температура тела и лимфаденопатия на шее. Через 2– 4 нед присоединяются симптомы системного васкулита и миокардита (похоже на polyarteritis nodosa). С 4-й по 6-ю неделю симптомы васкулита стихают, но появляются симптомы фиброза. В течение времени вплоть до последующих 4 лет происходят процессы образования аневризм, рубцов и организации тромбов. Примерно у 25% пациентов развиваются аневризмы коронарных артерий. Летальный исход возможен на любой стадии заболевания.

Лечение нетрадиционно: эффективны препараты донорских иммуноглобулинов. Механизм их действия точно неизвестен. Весьма вероятна инфекционная природа заболевания.

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета — мультисистемный васкулит, для которого характерны рекуррентные ульцеративные процессы в полости рта и половых органах, также возможны кожный васкулит, воспаление синовиальных оболочек, увеит, менингоэнцефалит. Заболевание ассоциировано с HLA–B51.

Диагноз можно поставить только по клиническим признакам. Специфических лабораторных тестов нет.

Лечение нестандартное: колхицин (0,6 мг 2–3 раза в день), дапсон и НПВС. На ГКС и иммунодепрессанты ответ не всегда есть, при необходимости подбирают иммунодепрессанты.

В заключение приведём известные ассоциации аутоиммунных болезней с MHC и распределение по полу (табл. 13.5).

Таблица 13.5. Ассоциации аутоиммунных болезней с MHC и полом

Болезнь HLA–аллель Риск заболевания (%) Соотношение женщин и мужчин
Острый увеит B27 1:2
Анкилозирующий спондилит » 1:3
Синдром Гудпасчера DR2 1:1
Рассеянный склероз » 10:1
Болезнь Грейвса DR3 4:1
Тяжёлая миастения » 1:1
СКВ » 15:1
Инсулинзависимый сахарный диабет DR3, DR4 1:1
Ревматоидный артрит DR4 3:1
Пузырчатка вульгарная » 1:1
Тиреоидит Хасимото DR5 4:1

· Глава 14
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

14.1. Определение терминов

Термин «аллергия» в1906 г. ввел австрийский педиатр К. Пирке для обозначения состояний необычно повышенной реактивности у детей, которые он наблюдал иногда при инфекционных болезнях или при сывороточной болезни.

Allos — другой, иной, не такой как все. Синоним аллергии — реакции гиперчувствительности. Острое и сильно выраженное проявление гиперчувствительности называют ещё анафилаксией (anaphylaxis как противоположность prophylaxis). И если «профилактический» — защитный, то «анафилактический» — противоположный защитному, т.е. разрушающий. Суть аллергических реакций, позволяющая отличать их от других реакций, заключается в том, что они в принципе не защитные, так как развиваются равно как на биологически безопасные воздействия, так и на опасные, т.е. факт опасности воздействия не имеет никакого значения. Поэтому аллергия — всегда патология, защитного «смысла» в ней нет. Механизмы развития аллергических реакций — те же (но только с элементом патологии) эффекторные иммунные и доиммунные механизмы резистентности млекопитающих к воздействиям факторов внешней среды. При аллергии человек может смертельно задохнуться в ответ на попадание на его барьерные ткани минимальных количеств пыльцы берёзы или от запаха рыбы и др.

В 1930 г. Р. Кук классифицировал реакции гиперчувствительности на немедленные (развиваются в пределах 30 мин от момента воздействия) и замедленные (развиваются спустя 24–48 ч или позже после воздействия). Немедленные реакции — это гладкомышечные и сосудистые реакции: спазмы мускулатуры бронхов и ЖКТ, расширение сосудов, падение давления крови в сосудах, повышение проницаемости сосудистых стенок, выпот сыворотки или плазмы в ткани, увеличение секреции слизи на слизистые оболочки. Эти процессы вызваны «дружным» выбросом в участок тканей (местный процесс) или в кровь (системный процесс) биологически активных медиаторов из гранул тучных клеток и базофилов, что называют активацией и дегрануляцией тучных клеток и базофилов.

Как известно, медиаторы тучных клеток и базофилов делят на4 группы — вазоактивные амины и протеогликаны (гистамин, гепарин), липидные медиаторы (лейкотриены, простагландины, ФАТ), ферменты (триптаза, химаза, карбоксипептидаза, катепсин G), цитокины (TNF–a, ИЛ–4, –13, –3, –5, GM–CSF). На тучных клетках и базофилах есть несколько видов иммунорецепторов — Рц для Fc–фрагментов иммуноглобулинов. Среди них имеются Рц, через которые клетки активируются, и Рц, через которые активация клеток подавляется. Активирующий иммунорецептор — высокоаффинный Рц для IgE (связывающий свободные IgE) — FceRI: перекрестное связывание этого Рц через IgE–АТ Аг вызывает дегрануляцию тучных клеток и базофилов. Однако есть и другие факторы, способные вызвать дегрануляцию без участия IgE и Аг. С точки зрения «чистой» иммунологии, дегрануляция тучных клеток по любому механизму удовлетворяет понятию «аллергия», если порог раздражения у конкретного человека много ниже, чем у большинства людей. Но в классической аллергологии антигензависимую дегрануляцию тучных клеток и базофилов и патофизиологические последствия этого принято называть истинной аллергией, а антигеннезависимую дегрануляцию с теми же патофизиологическими последствиями псевдоаллергией. Будем придерживаться этого деления. Есть ещё один термин, который следует определить без разночтений:

Атопия — IgE–опосредованная аллергия.

Факторы, приводящие к дегрануляции тучных клеток и базофилов, приведены в табл. 14.1.

Таблица 14.1. Факторы активации и дегрануляции тучных клеток и базофилов

При истинной аллергии (IgE–oпoсредованной) При псевдоаллергиях (IgE–независимая)
Перекрестная сшивка FceRI Аг 1. Перекрестная сшивка FceRI аутоантителами к этому Рц
  2. Перекрестная сшивка FcgRIII агрегированными IgG
  3. Вещество P
  4. Продукты деградации коллагена
  5. Хемокины (ИЛ–8, MCP–1, MIP–1a, RANTES)
  6. Цитокины (ИЛ–3, GM–CSF)
  7. Продукты активированного комплемента — анафилотоксины — C5a, C3a
  8. ЛС (опиаты, ацетилсалициловая кислота, НПВС, цитостатики, радиоконтрастные вещества)
  9. Физические факторы (физические нагрузки, переохлаждение, инсоляция)

Хотя в некоторых контекстах термины «аллерген» и «Аг» — синонимы по сути, следует иметь в виду, что на практике любой аллерген — это Аг, но не наоборот: не всякий Аг — аллерген. Это означает, что аллергены отличаются некими особыми физическими и химическими свойствами, а также особенностями поступления в организм, т.е. аллергены — как бы подмножество во множестве Аг вообще. Если аллергены — белки, то чаще всего это ферменты протеазы. Аллергены имеют относительно невысокую молекулярную массу, способны сорбироваться или агрегироваться в мелкие частицы и в таком виде проникать (диффундировать) в слизистые секреты и покровные ткани, без видимого травмирования покровных тканей. При этом аллергены хорошо растворимы и легко элюируются в жидкие среды организма. Аллергены отличаются химической стабильностью in vivo (не метаболизируются, по крайней мере быстро). Если аллергены — не белки, то их отличает способность вступать в химические соединения с собственными белками организма.

Аллергены проявляют своё действие в крайне малых дозах. Например, патогенно значимая суммарная доза аллергенов амброзии может составлять всего 1 мкг за год.

14.2. Аллергены

Аллергены классифицируют по разным принципам. В практической клинической работе удобно группировать их либо по происхождению (аллергены пыльцы растений, яды насекомых, эпидермис или выделения животных, пищевых продуктов, ЛС и т.п.), либо по «входным воротам» поступления в организм (ингаляционные или аэроаллергены, контактные, пероральные), либо по встречаемости в тех или иных условиях (бытовые, профессиональные) и т.п.

Перечислим вещества из разных химических групп, на которые у людей чаще, чем на другие развиваются аллергические реакции:

· Белки

Пищевые компоненты (яйца, молоко, орехи, ракообразные, моллюски, бобовые)

Яды пчёл, ос

Компоненты вакцин (кори, гриппа, столбнячного токсоида)

Гормоны (инсулин, АКТГ, ТТГ)

Сыворотки и препараты крови

Ферментные препараты (стрептокиназа)

Латекс (хирургические перчатки, эндотрахеальные трубки, презервативы и др.)

Белковые компоненты клещей домашней пыли, пыльцы трав и деревьев, выделений животных

· Гаптены

Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины)

Миорелаксанты

Витамины (тиамин и др.)

Цитостатики (цисплатин, циклофосфамид, цитарабин)

Опиаты

· Полисахариды

Декстраны

Декстран–железо

14.3. Замедленные реакции гиперчувствительности

Замедленные реакции гиперчувствительности — это иммунное воспаление по любому другому эффекторному механизму, кроме «IgE/тучные клетки или базофилы» [ГЗТ (Th1/макрофаги); ЦТЛ (CD8+); АЗКЦТ и др.] (типы II, III и IV по Джеллу и Ваксману), при котором интенсивность воспалительного и деструктивного процесса неадекватна биологической опасности и дозе аллергена. Замедленность означает, что патологический процесс развивается в течение от суток до нескольких десятков суток после попадания аллергена в организм.

14.4. Эпидемиология аллергических болезней

Как любой иммунный ответ, аллергический иммунный ответ — это взаимодействие внешнего аллергена и внутренних факторов организма. Медицинская статистика во всем мире показывает необыкновенно большое возрастание частоты встречаемости аллергических болезней во второй половине XX в. по сравнению с первой половиной и предыдущими периодами. В западных странах количество больных аллергиями в настоящее время составляет в среднем 20% всего населения, местами — до 40–50%. Существенно меньше таких больных (единицы процентов) в сообществах, ведущих более «первобытный» образ жизни. Такая быстрая динамика прироста числа больных аллергиями определённо свидетельствует, что в этиологии аллергий имеет значение не генетическая предрасположенность как таковая, ибо геном человека за менее чем 100 лет не изменился, а быстро нарастающее несоответствие физиологической нормы реакции биологического вида Homo sapiens факторам внешней среды, очевидно антропогенным. Причём проблема не только в загрязнениях окружающей среды неоантигенами. Для современных больных аллергией вполне аллергены пыльца берёзы, тимофеевки, эпителий кошки — их не отнесешь к экологически новым. Проблемы образа жизни современных людей (особенно в городах) глубоки и многофакторны. Достоверная научная эпидемиология аллергических болезней чётко показывает, что людям как обществу, чтобы меньше болеть, необходимо не столько делать новые лекарства (а перед этим «наживать» новые болезни), сколько познать законы своего существования в согласии с природой и следовать им, а не нарушать с безумным и массовым упорством.

Недавние исследования по эпидемиологии аллергических болезней в сочетании с исследованиями в области молекулярной иммунологии дали довольно неожиданные результаты. Например, получены данные о количественных закономерностях индукции иммунного ответа в виде синтеза IgE на гельминтные инфекции. Концентрация IgE в крови на пике ответа в среднем едва достигает 30 мкг/мл, что на порядок с лишним меньше концентрации самого малочисленного из подклассов IgG — G4 (его концентрации в сыворотке составляют 600–700 мкг/мл). Но относительно исходных фоновых концентраций прирост IgE составляет не менее двух порядков (а то и три), что значительно больше, чем для любого из подклассов G. Самое интересное, что природное место основной массы IgE не в крови (в крови остаётся менее 1% синтезированного IgE): более 99% IgE организм секретирует через эпителий ЖКТ в просвет кишки. Просвет кишки — типичное место большинства известных гельминтных инвазий.

Зоологам известно, что у позвоночных животных гельминтные инфекции являются самым сильнодействующим внешним фактором, контролирующим численность и ареалы обитания популяций животных. Вероятно, гельминтные инфекции — мощный фактор естественного отбора защитных структур и функций в иммунной системе позвоночных. И человек по своей природе вряд ли имеет основания быть исключением. Эпидемиологические исследования показали, что у людей прослеживается сильная обратная корреляция между гельминтозами и аллергическими болезнями — чем меньше гельминтозов, тем больше аллергических болезней. Исследования проводили в экологически однородных регионах, но на группах населения, ведущих значительно различающийся образ жизни (разные социальные слои).

В Венесуэле, в одной стране, на одном экологическом фоне обследовали группу богатых и образованных людей, ведущих санированный образ жизни, и группу аборигенов, ведущих антисанитарный образ жизни. Среди «антисанитарных» аборигенов гельминтозы выявлены у 88% обследованных (у детей тотально), средний уровень общего IgE в сыворотке крови у них составил 13 тыс. ME/мл, но при этом аллергические болезни в этой группе выявлены менее чем у 2% человек. Другая картина у богатых и образованных сограждан: гельминтозы обнаружены менее чем у 10% человек, средний уровень общего IgE в сыворотке крови 370 ME/мл, аллергические болезни — у 43% человек. Исследование проводили специалисты из США в течение 5 лет, предполагать гипо- или гипердиагностику аллергий нет оснований. Сходную картину выявили при сравнительном обследовании цивилизованных жителей западной Австралии и живущих неподалеку аборигенов из Папуа Новая Гвинея. Среди западных австралийцев бронхиальная астма обнаружена у 28% взрослого населения и у 7% детей, среди аборигенов Папуа у взрослых — у 0,3% населения, у детей астмы не нашли. Из этого ни в коем случае не следует, что для профилактики аллергий детей надо заражать гельминтозами. Но эти данные свидетельствуют об очень большом значении внешних факторов среды и образа жизни для онтогенеза иммунной системы в постнатальном периоде. Естественно приобретаемые гельминтозы в детстве обеспечивают такое развитие пропорций в субпопуляциях лимфоцитов, которое на всю оставшуюся жизнь предохраняет организм, например от аллергий. Конечно, гельминтозы — не единственный фактор, программирующий постнатальное развитие иммунной системы, но это лишь пример, иллюстрирующий более общую «гигиеническую гипотезу» (изменение характера питания цивилизованных людей в сторону использования очищенных, стерилизованных и консервированных продуктов, широкое применение антибиотиков, соответственно — неизбежное изменение микробов кишечника и т.д.).

Приведём примеры реакций (и соответствующих нозологий) гиперчувствительности немедленного и замедленного типов (табл. 14.2; 14.3).

Таблица 14.2. Примеры IgE–опосредованных аллергических болезней

Синдром Типичные аллергены Пути поступления аллергенов в организм Типичные клинические симптомы
Системная анафилаксия (анафилактический шок) Продукты крови (сыворотка), ЛС, яды, пищевые продукты. Ужаления насекомых Парентерально или быстрая абсорбция со слизистых оболочек Расширение сосудов (коллапс), повышение проницаемости сосудов (отёки), окклюзия трахеи и бронхо-спазм, спазм гладкой мускулатуры ЖКТ. Высока вероятность летального исхода
Крапивница Внутрикожное введение разных аллергенов, пищевые продукты Внутрикожно, подкожно, перорально Волдыри и покраснение кожи в результате локального увеличения проницаемости сосудов и кровотока в участках кожи
Аллергический ринит (сенная лихорадка) или риноконъюктивит Пыльца растений, аллергены клещей домашней пыли Ингаляционно Отёк, раздражение слизистой оболочки носа (заложенность и зуд), экссудация жидкости (ринорея)
Бронхиальная астма Пыльца растений, аллергены пыли и другие аэроаллергены, иногда пищевые и иные Ингаляционно Воспаление дыхательных путей, бронхоспазм, усиление слизистой секреции в бронхах
Атопический дерматит Аллергены клещей домашней пыли, микроскопических грибов, пищевые Через кожу и слизистые оболочки Хронический воспалительный процесс в коже, сопровождаемый зудом
Пищевая аллергия Аллергены различных пищевых продуктов Перорально Тошнота, диарея, зуд кожи, крапивница (сыпь), анафилаксия

Таблица 14.3. Примеры реакций гиперчувствительности с разными механизмами повреждения тканей

  Механизм повреждения тканей
  тип I тип II тип III тип IV
  IgE IgG IgG Тh1 CD8+ ЦТЛ
Тип аллергенов Растворимые Ассоциированные с мембранами клеток или с матриксным веществом Растворимые Растворимые Клеточные
Исполнители эффекторных реакций Тучные клетки и базофилы Комплемент; FcgR+ клетки (фагоциты, NK) Комплемент; нейтрофилы; макрофаги Активированные макрофаги (ГЗТ) ЦТЛ
Примеры Системная анафилаксия; аллергический ринит; аллергическая астма Аллергические реакции на некоторые ЛС (пенициллины) Сывороточная болезнь; реакция Артюса Контактный дерматит Контактный дерматит; синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла

Кратко опишем аллергический ринит, бронхиальную астму, системную анафилаксию, крапивницу, атопический дерматит и синдромы эпидермального некролиза (как осложнения при приёме ЛС).

14.5. Аллергический ринит

Аллергический ринит — воспалительное заболевание слизистой оболочки носа. Патогенез атопический, т.е. в нем участвуют IgE и медиаторы тучных клеток. IgE специфичны к тем или иным ингаляционным аллергенам. Чаще всего причинными бывают аллергены пыльцы трав и деревьев (сезонный ринит — компонент сенной лихорадки), но бывают и аллергены домашней пыли, споры грибов и др. (при ринитах круглогодичного течения). Клинические симптомы: заложенность носа вследствие отёка слизистой, зуд, ринорея. Дифференциальный диагноз аллергического ринита в отличие от риновирусного или иного ринита инфекционной этиологии помогают поставить лабораторные анализы на содержание триптазы тучных клеток в носовом секрете и обнаружение аллерген–специфических АТ класса E в сыворотке крови.

Лечение. В случае точного выявления причинного(ых) аллергена(ов) эффективное и долгосрочное лечение состоит в курсах иммунизации причинным аллергеном — специфической иммунотерапии (СИТ) в периоды ремиссии. Для купирования острых симптомов патогенетически обоснованная медикаментозная терапия заключается в назначении антигистаминных препаратов, сосудосуживающих капель в нос, препаратов кромоглициевой кислоты, топических (назальных) ГКС.

14.6. Бронхиальная астма

Суть заболевания заключается в хроническом воспалении слизистой оболочки дыхательных путей с синдромом гиперреактивности бронхов. Определяющие клинические симптомы: кашель, «свистящее» дыхание, затрудненный выдох, поверхностное дыхание, возможны диспноэ, потеря голоса, цианоз, синкопальные состояния от физических нагрузок (как следствие гипоксии). Вспомним, что без кислорода мозг может жить малое количество минут, поэтому заболевание, приводящее к затрудненному дыханию, весьма серьёзно.

Дифференциальный диагноз требует исключения опухолей в крупных дыхательных путях, попадания туда инородного тела (в том числе пищи при гастроэзофагальной аспирации), недостаточности левого желудочка сердца, рекуррентных эмболий малых сосудов лёгких, васкулита (Чёрджа–Стросс).

Если ни пациенту, ни врачам не удаётся выявить внешние этиологические факторы астмы, то её классифицируют как идиопатическую или эндогенную. В большинстве случаев, однако, бронхиальная астма имеет выявляемые внешние этиологические факторы, в том числе и аллергическая бронхиальная астма. При аллергической бронхиальной астме наиболее частыми причинными аллергенами являются аэроаллергены, поступающие в организм через дыхательные пути (пыльцевые, пылевые, эпидермальные), но бывают и пищевые или иные. При этом этиологическими кофакторами часто служат вирусные инфекции, тропные к эпителию дыхательных путей (рино- и коронавирусные). Большую кофакторную роль могут играть профессиональные факторы воздействия на органы дыхания (мучная и древесная пыль, соли платины, карбид вольфрама, смолы, изоцианаты и др.).

При любой этиологии астмы патоморфологическая картина воспалительного процесса в дыхательных путях сходна: обструкция мелкокалиберных дыхательных путей слизью, содержащей фибрин и эозинофилы; эпителий бронхов истончен и слущивается в просвет воздухопроводящих путей; базальная мембрана тоже истончена; в субэпителиальном слое фиброз; слизистая оболочка в целом отечна, кровеносные сосуды расширены; в тканях выраженный клеточный инфильтрат из эозинофилов, T–лимфоцитов и нейтрофилов. Состояние эозинофилов своеобразно: они не только активированы, но и разрушаются цитолизом с высвобождением кластеров свободных гранул эозинофилов. Существенным патоморфологическим процессом в стенке дыхательных путей при бронхиальной астме является выраженная экссудация белков плазмы из сосудов микроциркуляторного русла. Для всех форм заболевания характерно повышение неспецифической реактивности бронхов, выражающееся в том, что приступ обструкции дыхательных путей может возникнуть в ответ на разные раздражители типа холодного воздуха, неорганической пыли, табачного дыма, запахов парфюмерии, красок и т.п.

Рассмотрим патогенез аллергической бронхиальной астмы. За последнее время он более или менее изучен, открытым остаётся всё тот же вопрос о первичных причинах начала болезни (почему пыльца берёзы или мятлика, например, для данного человека так вредоносна?).

Механизм развития хронического воспалительного процесса в дыхательных путях при атопической бронхиальной астме состоит в патологической продукции аллерген–специфических IgE (по неизвестным причинам), фиксации их в тканях слизистой оболочки дыхательных путей и индукции там иммунного воспаления с участием тучных клеток и эозинофилов, поддерживаемого так долго (или с такой периодичностью), как продолжается (или возобновляется) поступление в дыхательные пути специфического аллергена(ов). При попадании специфического аллергена в дыхательные пути у больного развивается либо только однофазная ранняя реакция бронхоспазма, которая заметна уже через 5–10 мин (с пиком через 15–20 мин) от момента попадания аллергена в дыхательные пути (ОРФ — ответ ранней фазы), либо, кроме ОРФ, через 3–9 ч (с пиком в среднем на 5-м часу) развивается ещё ответ поздней фазы (ОПФ). ОРФ разрешается через 1–2 ч. ОПФ продолжается от нескольких часов до нескольких суток. В отличие от ОРФ ОПФ объясняется не спазмом крупных дыхательных путей, а закупоркой множества мелких дыхательных путей. Наличие ОПФ свидетельствует о более тяжёлой клинической форме бронхиальной астмы, чем в случаях, когда есть только ОРФ. Механизмы развития ОРФ и ОПФ зависят от аллерген–специфических IgE и тучных клеток. Только ОРФ — результат действия медиаторов гранул тучных клеток, выбрасываемых немедленно после связывания аллергена с IgE на FceRI, в первую очередь гистамина. ОПФ — результат действия медиаторов тех же активированных тучных клеток, но других медиаторов, для синтеза и секреции которых требуется несколько часов, — метаболитов арахидоновой кислоты (лейкотриены, простагландины, ФАТ) и цитокинов (ИЛ–4, –13, –8, –1, –5, –6 и –3; TNF; GM–CSF). Липидные медиаторы ответственны за длительную обструкцию дыхательных путей за счёт как бронхоспазма, так и повышенного отделения слизи. Цитокины ответственны за хемотаксис, экстравазацию, активацию лимфоцитов (в первую очередь Th2), эозинофилов и нейтрофилов (табл. 14.4).

Таблица 14.4. Относительный вклад отдельных медиаторов тучных клеток в формирование патологических симптомов приступа бронхиальной астмы

Симптом Медиаторы
  Гис Лейкотриены ФАТ Пг
Бронхоконстрикция +++ LTD4 >LTC4 >LTE4   ПгD2; ПгF2
Отёк слизистой +++ LTC4, LTD4 ++ ПгE2
Секреция слизи LTC4, LTD4 ++
Хемотаксис и активация лимфоцитов и лейкоцитов в тканях дыхательных путей   LTE4 ++++  
Повышение неспецифической реактивности бронхов   LTB4, кратковременно +++ ПгD2, не более 30 мин

Примечания. LT — лейкотриен, ФАТ — фактор активации тромбоцитов, Пг — простагландин, Гис — гистамин

Лейкотриены LTD4, LTC4 и LTE4 в совокупности патофизиологи называют медленно реагирующей субстанцией анафилаксии.

Чтобы в дальнейшем были понятны точки приложения ЛС, приведём основные биохимические пути синтеза липидных медиаторов тучных клеток.

Из фосфолипидов мембран клетки под катализом фосфолипазы А2 образуется арахидоновая кислота. Из нее как из субстрата под катализом разных ферментов образуются разные продукты: под катализом 5–липооксигеназы — LTA4. Из LTA4 под катализом LTA4–гидролазы образуется LTB4, а под катализом LТС4–синтетазы — LTC4, LTD4 и LTE4. Под катализом циклооксигеназы из той же арахидоновой кислоты образуются простагландины.

LTB4 является весьма сильным хемоаттрактантом для нейтрофилов и эозинофилов.

В патогенезе бронхиальной астмы эозинофилам принадлежит особая роль как клеткам–эффекторам деструкции тканей. ИЛ–5, GM–CSF и ИЛ–3, продуцируемые в повышенных количествах у больных Т4–лимфоцитами и активированными тучными клетками, являются активаторами как эозинофилопоэза в костном мозге, так и зрелых эозинофилов на месте — в тканях дыхательных путей. Активированные эозинофилы, продуцируют и секретируют по сигналу с IgE на FceRII несколько высокотоксичных белков (КБЭ, ГБЭО, пероксидазу эозинофилов), а также LTC4. Кроме того, пероксидаза эозинофилов катализирует образование супероксидного аниона и пероксида водорода, а также гипохлорной кислоты. Эозинофилы секретируют эти метаболиты в своё микроокружение, что в совокупности вызывает повреждение тканей, в том числе гибель эпителия. Кроме того, стимулированные ИЛ–4 Т4–лимфоциты начинают вырабатывать повышенные количества ИФНb, что стимулирует миофибробласты к пролиферации и продукции коллагенов типов III и V в интерстициальных пространствах под базальной мембраной. В результате нарушается водно–солевой обмен и эластичность воздухопроводящих путей.

Диагноз аллергической бронхиальной астмы ставят по совокупности данных анамнеза, физикально выявляемым симптомам, по данным лабораторного анализа на аллерген–специфические IgE или/и кожных проб с предполагаемыми аллергенами, инструментального обследования параметров функции внешнего дыхания (патогномонично для бронхиальной астмы уменьшение значения объёма форсированного выдоха за первую секунду — ОФВ1). Подозрение именно на аллергическую этиологию бронхиальной астмы возникает, если у пациента уже есть диагноз других проявлений атопии, в первую очередь аллергического ринита.

Лечение. Программа лечения складывается из 4 основных направлений:

· элиминационные мероприятия — устранение насколько это возможно или снижение воздействия аллергена, если его удалось выявить;

· медикаментозное лечение, направленное на улучшение функции внешнего дыхания (купирование острых приступов бронхоспазма и их профилактика), снижение неспецифической реактивности бронхов за счёт направленной интенсивной противовоспалительной терапии в отношении дыхательных путей;

· аллерген–специфическая иммунотерапия (АСИТ) в периоды ремиссии;

· активная просветительская работа врачей с пациентом с целью выработки у него понимания необходимости строгого самоконтроля за своим поведением (избегание контактов с аллергеном, а также с неспецифическими факторами раздражения бронхов (холодный воздух, табачный дым, острые запахи, запыленность и т.д.). Поскольку заболевание бронхиальной астмой чревато смертельным приступом удушья, у каждого больного в сознании и на бумаге должен быть разработанный врачом план экстренных мер по спасению жизни (кризиc–план), которые можно попытаться реализовать вне стационара (там, где случится приступ).

Конкретная программа медикаментозного лечения зависит от реального состояния больного: приступ или межприступный период, частота наступления приступов, тяжесть их протекания, клиническая картина в межприступный период, возраст больного, длительность развития заболевания, сопутствующие заболевания.

Если больной поступил в состоянии приступа астмы, то купирование бронхоспазма осуществляют средствами неотложной помощи — симпатомиметики, b2–aгoнисты быстрого действия, метилксантины быстрого действия, холинолитики, ГКС. При тяжёлых и среднетяжёлых приступах применяют препараты для парентерального введения. При приступах лёгкого течения используют ингаляторные или пероральные формы препаратов.

Бронходилататоры — средства симптоматической терапии. К ним относят b2–агонисты [сальбутамол, салметерол, формотерол, фенотерол и др.] — препараты, действующие непосредственно на b2–Рц гладких мышц, вызывая их расслабление и, следовательно, бронходилатацию. Эффект наступает уже через 10 мин, достигает максимума через 2 ч, продолжается 6–12 ч (в зависимости от формы препарата и индивидуального ответа организма). Побочные эффекты, типичные для b2–агонистов и серьёзные, — это гипокалиемия, тремор, тахикардия, возможна сердечная аритмия. При назначении b2–агонистов рекомендуют соблюдать следующие правила:

1) монотерапия не показана, за исключением случаев единичных приступов с нормальными показателями функции внешнего дыхания вне приступа;

2) показано сочетание с топическими ГКС.

b2–агонисты для применения per os (bambuterol) являются компонентом «кризиc–плана» и их рекомендуют для попытки прерывания внезапно возникшего приступа.

Метилксантины — теофиллин, аминофиллин — проявляют бронхорасширяющее действие, усиливают мукоцилиарный клиренс бронхов, улучшают до некоторой степени сократительную способность ослабленных воспалением мышц бронхов, но имеют выраженные побочные эффекты (раздражение ЦНС, гипотензия, тахикардия, аритмия сердца). Тем не менее в остром приступе астмы иногда применяют внутривенно аминофиллин.

Теофиллин пролонгированного действия (капсулы ретард) иногда назначают в схеме поддерживающей терапии у пациентов, у которых проявились побочные эффекты b2–агонистов.

Эпинефрин (адреналин) не является средством поддерживающей терапии при бронхиальной астме, но как при всех аллергических заболеваниях, он служит средством спасения жизни в случае острого состояния с угрозой для жизни или явлениями системной анафилаксии. Если процесс развития анафилаксии пошел, то адреналин начинают вводить внутримышечно по 0,5 мл раствора 1:1000 каждые 30 мин под контролем основных симптомов общего состояния (АД, явлений бронхоспазма, отёков, спазма гладкой мускулатуры ЖКТ и др.).

Таким образом, аптечка кризиc–плана больного астмой должна содержать как минимум: адреналин, преднизолон, b2–агонисты адренорецепторов и плюс индивидуально для каждого пациента совместимые препараты для коррекции сопутствующих заболеваний, если таковые имеются. Кроме того, больному следует иметь при себе информацию (например, в виде браслета) о своём заболевании и кризиc–план.

В межприступный период назначают базисную противовоспалительную терапию, состав ЛС и длительность курсов зависят от степени тяжести заболевания (тяжёлое, среднетяжёлое, лёгкое), ответа организма пациента на различные препараты, от анамнеза.

Противовоспалительная терапия. В качестве противовоспалительных препаратов при бронхиальной астме применяют глюкокортикоиды, кромоглициевую кислоту, антилейкотриеновые препараты. Учитывая серьёзность побочных эффектов глюкокортикоидов, решение об их назначении принимают, лишь убедившись в






Дата добавления: 2016-07-18; просмотров: 1673; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

Воспользовавшись поиском можно найти нужную информацию на сайте.

Поделитесь с друзьями:

Считаете данную информацию полезной, тогда расскажите друзьям в соц. сетях.
Poznayka.org - Познайка.Орг - 2016-2022 год. Материал предоставляется для ознакомительных и учебных целей.
Генерация страницы за: 0.091 сек.