Нейропсихология в системе клинической психологии. Значение нейропсихологии для неврологии, нейрохирургии и общей психологии.

Успехи психологии, нейрофизиологии и медицины (неврологии, нейрохирургии) начала XX века подготовили почву для формирования новой дисциплины — нейропсихологии. Эта отрасль психологической науки начала складываться в 20-40-е годы XX века в разных странах и особенно интенсивно — в нашей стране. Первые нейропсихологические исследования проводились еще в 20-е годы Л. С. Выготским, однако основная заслуга создания нейропсихологии как самостоятельной отрасли психологического знания принадлежит А. Р. Лурия.

Задача нейропсихологии — изучение мозговых механизмов психической деятельности человека с привлечением новых, психологических, методов для топической диагностики (диагностика местоположения) локальных поражений мозга. Несколько позже задача нейропсихологии как одного из разделов медицинской психологии - в квалификации симптома — выделении фактора, лежащего в основе нарушения, и описании особенностей той структуры измененной психической деятельности, которая возникает в результате очагового поражения мозга.

Нейропсихология — отрасль психологии, изучающая мозговую основу психических процессов и их связь с отдельными системами головного мозга. В нейропсихологии выделяют несколько относительно самостоятельных направлений, объединенных общими теоретическими представлениями, но отличающихся специфичностью методов и тактическими задачами.

Отечественная нейропсихология сформировалась на стыке нескольких научных дисциплин, каждая из которых внесла свой вклад в ее понятийный аппарат. Комплексный характер знаний, на которые опирается нейропсихология и которые используются для построения ее теоретических моделей, определяется комплексным, многоплановым характером ее центральной проблемы — «мозг как субстрат психических процессов». Эта проблема является междисциплинарной, и продвижение вперед по пути ее решения возможно лишь с помощью общих усилий многих наук, в том числе и нейропсихологии. Для разработки собственно нейропсихологического аспекта данной проблемы (т. е. для изучения мозговой организации высших психических функций прежде всего на материале локальных поражений головного мозга) нейропсихология должна быть вооружена всей суммой современных знаний о мозге и психических процессах, почерпнутых как из психологии, так и из других, смежных наук.

Клиническая нейропсихология — является основным направлением, задача которого заключается в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга. Объектом исследования в ней является мозг больного или травмированного человека, а предметом исследования — причинно-следственные отношения между повреждением (опухолью, кровоизлиянием, травмой — их локализацией, объемом) и происшедшими изменениями со стороны психических процессов различных уровней. Для качественной оценки тех или иных психических потерь Лурия разработал комплекс методов клинического нейропсихологического обследования.

В настоящее время в рамках клинической нейропсихологии внимание исследователей обращено в основном на следующее:

♦ интенсивно изучаются новые синдромы, обусловленные поражением правого полушария, глубинных структур мозга, нарушением межполушарного взаимодействия;

♦ исследуется специфика синдромов, определяемая возрастом больного;

♦ изучается специфика синдромов, связанная с характером поражения (сосудистое заболевание, травма, опухоль и др.), с особенностями преморбида.

Дальнейшая разработка этих проблем связана с такими моментами, как:

♦ успехи нейрохирургии (сосудистой, стереотаксической, микрохирургии);

♦ развитие современных аппаратурных методов диагностики локальных поражений головного мозга (компьютерной томографии, методов ядерно-магнитного резонанса — ЯМР и др.);

♦ внедрение математических методов анализа нейропсихологических симптомов и синдромов.

Экспериментальная нейропсихология ставит своей задачей экспериментальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга, а также исследует распределение психических функций в их эволюционном контексте (на мозге животных). Кроме того, в экспериментальной нейропсихологии и нейрофизиологии используют метод непосредственного раздражения электротоком и бескровные методы — охлаждение, смазывание участков коры и мозга алюминиевой пастой и другими химическими препаратами, временно отключающими функционирование определенных зон.

В результате:

♦ была создана новая классификация афазий, основанная на представлении о речевой деятельности как о сложной, но единой функциональной системе, состоящей из многих афферентных и эфферентных звеньев;

♦ был произведен систематический анализ афазий, а также псевдо-афазических расстройств, возникающих при поражении глубинных отделов мозга;

♦ исследовалась специфика речевых нарушений при поражении конвекситальных отделов правого полушария;

♦ велось изучение нейрофизиологической природы различных афазических симптомов (забывания, семантических расстройств речи, речевых персевераций и др.);

♦ был разработан новый нейролингвистический подход к афазиям (1968б, 1975а, б). Значительные успехи достигнуты А. Р. Лурия и его сотрудниками в изучении нейропсихологии памяти:

♦ описаны модально-неспецифические нарушения памяти, связанные с поражением неспецифических срединных структур разных уровней;

♦ проведено исследование нарушений модально-специфической слухоречевой памяти, а также семантической памяти (т. е. памяти на понятия) (А. Р. Лурия, 1966, 1968б, 1974а, 1976 и др.).

♦ изучены нарушения памяти как мнестической деятельности, характерные для больных с поражением лобных долей мозга

Реабилитационная нейропсихология. Реабилитация вообще — комплекс мероприятий по восстановлению утраченных или ослабленных функций организма, возникших в результате заболевания, повреждения или функционального расстройства. Реабилитационное направление в нейропсихологии занимается восстановлением утраченных высших психических функций, обучением и перестройкой нарушенных функциональных систем для выработки новых психологических средств, предполагающих нормальное функционирование человека в бытовой, профессиональной и общесоциальной сферах. Это направление включает обширный комплекс методов и приемов, с помощью которых, опираясь на принципы динамической организации высших психических функций, проводят целенаправленные воздействия на ослабленные или утраченные в результате болезни или травмы функциональные системы, через которые реализуются жизненно важные перцептивные, когнитивно-интеллектуальные, эмоционально-мотивационые, двигательные и поведенческие механизмы.

Спектр приемов, которыми пользуется реабилитационная нейропсихология, включает разнообразные системы воспитания, обучения и активации ослабленных психических или двигательных функций, тренировки на формирование или укрепление сенсорно-перцептивных аппаратов, внимания, моторики, разработку режимов игровой, учебной или трудовой деятельности, подбор стимульного материала, разработку способов психологической диагностики и контроль за эффективностью восстановления функции или компенсации дефекта, возникшего в связи с мозговыми расстройствами.

Холмская: было выдвинуто центральное положение концепции нейропсихологической реабилитации: восстановление сложных психических функций может быть достигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, в результате которой скомпенсированная психическая функция начинает осуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию.

Психофизиологическая нейропсихология — отвечает за исследование психических процессов с помощью объективных методов, использующих для анализа физиологические показатели. Это механограмма, миограмма, плетизмограмма, электроэнцефалография (ЭЭГ), позволяющая в результате современной компьютерной обработки получать представления о ее «карте».

Помимо традиционных, в клинических условиях используются такие уточняющие локализацию поражения методы, как магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография и др. К числу специальных приемов относятся метод вызванных естественной стимуляцией потенциалов и стереотаксические эксперименты с прицельным погружением тончайших электродов в отдельные нейроны. В клинике это позволяет с помощью вводимых радиоактивных веществ уничтожать патологические очаги в глубине мозга или функционально «переучивать» группы нейронов.

В настоящее время развитие исследований в области психофизиологии локальных поражений головного мозга идет следующими путями:

♦ с одной стороны, расширяется проблематика изучения системных физиологических механизмов различных нейропсихологических симптомов и синдромов;

♦ с другой — совершенствуется методический аппарат (математическая обработка ЭЭГ-данных с помощью компьютера и др.).

Наконец, в последнее время все более начинает утверждаться нейропсихология индивидуальных различий (или дифференциальная нейропсихология) — изучение мозговой организации психических процессов и состояний у здоровых лиц на основе теоретических и методических достижений отечественной нейропсихологии. Актуальность нейропсихологического анализа психических функций у здоровых людей диктуется и теоретическими, и практическими соображениями. Важнейшей теоретической задачей, встающей в этой области нейропсихологии, является необходимость ответа на вопрос, возможно ли в принципе распространение общих нейропсихологических представлений о мозговой организации психики, сложившихся при изучении последствий локальных поражений головного мозга, на изучение мозговых механизмов психики здоровых лиц.

Иными словами, насколько нейропсихологические представления отражают общие закономерности «устройства» мозга как субстрата психических процессов и могут ли они объяснить их индивидуальные особенности. Разработка этого направления позволит по-новому подойти к анализу типологии нормы — одной из важнейших проблем психологической науки.

Практические задачи, встающие перед дифференциальной нейропсихологией, связаны прежде всего с психодиагностикой, с применением нейропсихологических знаний в целях профотбора, профориентации и т. п В настоящее время в нейропсихологии индивидуальных различий сложилось два направления исследований. Первое — это изучение особенностей формирования психических функций в онтогенезе с позиций нейропсихологии, т. е. рассмотрение разных этапов развития психических функций как результата не только социальных воздействий, но и созревания соответствующих мозговых структур и их связей.

Второе — это исследование индивидуальных особенностей психики взрослых людей в контексте проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия, анализ латеральной организации мозга как нейропсихологической основы типологии индивидуальных психологических различий. Наибольшее развитие в этом направлении получило изучение вариантов межполушарной асимметрии мозга у нормы и сопоставление их с познавательными, двигательными, эмоциональными процессами и личностными характеристиками. В настоящее время установлены корреляции между типом межполушарной асимметрии и успешностью в решении наглядно-образных и вербально-логических задач, особенностями произвольной регуляции движений и интеллектуальной деятельности, рядом эмоционально-личностных характеристик. Все эти данные свидетельствуют о большой значимости закономерностей парной работы больших полушарий мозга для реализации высших психических функций и, следовательно, о необходимости их изучения для решения психодиагностических задач.

Значение:

Помимо непосредственной ценности нейропсихологических знаний как таковых для решения ее собственных задач нейропсихология как новая научная дисциплина имеет большое значение для решения проблем общей психологии. Нейропсихология предоставляет уникальную возможность для изучения такой важной общепсихологической проблемы, как структура высших психических функций, ибо, как известно, в патологии обнажается то, что скрыто в норме (Лурия). Нейропсихология позволяет изучать системный характер строения высших психических функций, состав и роль различных звеньев этих систем, возможности их пластичности, переделки, замены.

К числу важнейших общепсихологических проблем, решаемых нейропсихологией, относятся также и такие, как:

♦ уровневая (произвольная и непроизвольная) организация высших психических функций;

♦ структура межсистемных связей (т. е. характер взаимосвязи различных психических функций, входящих в единый синдром, или плеяду функций);

♦ особенности пластичности высших психических функций, их перестройки под влиянием специального обучения и ряд других.

Таким образом, связь нейропсихологии с общей психологией двухсторонняя:

♦ с одной стороны, понятийный аппарат нейропсихологии сформировался на базе общепсихологической теории и является своего рода «приложением» общепсихологических представлений к анализу работы мозга;

♦ с другой — на патологическом материале может быть проверена почти любая из общепсихологических гипотез, что позволяет рассматривать нейропсихологию как один из плодотворных путей решения различных общепсихологических проблем.

Нейропсихология дает ценную информацию для изучения такой важной философской проблемы, как роль социального и биологического факторов в психике человека. Таким образом, нейропсихология как самостоятельная научная дисциплина занимает особое положение в ряду биологических и социальных наук.

Она в большей степени, чем другие психологические дисциплины, включена в разработку важнейшей проблемы естествознания «мозг и психика» и, бесспорно, является одной из успешно развивающихся наук о мозге. В этой своей «ипостаси» она тесно смыкается с медициной (неврологией, нейрохирургией), а также с другими естественнонаучными дисциплинами (анатомией, физиологией, биохимией, генетикой и др.). Однако, с другой стороны, нейропсихология как ветвь психологической науки решает важнейшие общепсихологические и философские проблемы, непосредственно участвуя в формировании общего материалистического и профессионального психологического мировоззрения. И этот аспект нейропсихологии непосредственно сближает ее с общественными дисциплинами (философией, социологией и др.).

Неврология, изучая главным образом сравнительно элементарные сенсорные и моторные функции, располагает методами топической (или локальной) диагностики поражений преимущественно «чувствительных» и «двигательных» зон мозга (включая и кору больших полушарий). Однако эти зоны составляют лишь незначительную часть коры головного мозга. Огромные области коры мозга (почти две трети ее — вторичные и третичные поля) с точки зрения классической неврологии являются «немыми», так как их поражение не приводит к каким бы то ни было нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, мышечного тонуса и самих движений (мышечной силы различных двигательных органов). Однако при поражении этих областей мозга возникают сложные дефекты в виде нарушений высших психических функций (речи, разных форм восприятия, памяти, мышления, произвольных движений и др.). Анализ этих нарушений экспериментально-психологическими методами и стал основой нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга. Именно для целей диагностики локальных поражений мозга А. Р. Лурия были разработаны нейропсихологические методы изучения высших психических функций, которые позволили с большой точностью определять зону поражения мозга.

Исследование функциональной роли обоих полушарий в осуществлении сложных форм психической деятельности – правильное решение вопроса о степени доминантности полушарий имеет огромное практическое значение и что установление степени доминантности полушария определяет ту уверенность, с которой нейрохирург может оперировать на том или ином полушарии, не рискуя нарушить нормальное протекание высших психических процессов.

Использование методов нейропсихологии позволяет давать точную квалификацию особенностей (т. е. качественной специфики) нарушений высших психических функций и выделять фактор (или факторы), нарушение которого лежит в основе нейропсихологического синдрома (т. е. определять зону поражения мозга).

Новые методы нейропсихологической диагностики: методы анализа нарушений различных пространственных функций, мышления, памяти, эмоционально-личностной сферы; методы нейропсихологического обследования детей с локальными поражениями мозга и др. Методы нейропсихологической диагностики в 40-50-е годы XX века были внедрены сначала в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко АМН СССР, где около 30 лет проработал А. Р. Лурия с коллективом своих сотрудников. В настоящее время они широко используются в различных неврологических и нейрохирургических клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону, Волгограда, Иркутска, Владивостока и других городов России, а также и за рубежом.

Многолетнее применение методов нейропсихологической диагностики в клинике локальных поражений головного мозга показало их высокую эффективность. Так, за период с 1968 по 1978 год, согласно результатам нейропсихологических исследований, проводившихся в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко АМН СССР, правильность нейропсихологического диагноза подтверждалась в 95-97 % случаев. Следует отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция распространения методов нейропсихологической диагностики на все более широкий контингент больных. Естественно, что методы нейропсихологической диагностики не потеряли и своего первоначального назначения как инструмента постановки топического диагноза — особенно в тех случаях, когда неврологическое или нейрохирургическое учреждение еще не располагает всеми техническими средствами для определения зоны поражения мозга с помощью современной аппаратуры (прежде всего, компьютерной томографии).

Методы нейропсихологии могут быть использованы как средство контроля за послеоперационным течением заболевания, эффективностью применения того или иного лечебного препарата или целой системы различных лечебных воздействий на больного.

К числу безусловных достижений отечественной нейропсихологии следует отнести и ее значительные успехи в разных областях практики, прежде всего в медицине. Работа нейропсихологов в области диагностики и последующей реабилитации больных в госпиталях (во время войны) и в разных неврологических и нейрохирургических клиниках (в мирное время) оказала реальную помощь огромному количеству людей. Именно за практическую пользу ценили и ценят нейропсихологов в разных медицинских учреждениях.